SURAT PERNYATAAN CUTI PERAWATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

No. KTP :

No. HP :

Hub dng Pasien :

Nama Pasien :

Tgl Lahir :

No. RM :

Menyatakan bahwa saya/pasien akan meninggalkan perawatan yang sedang saya/pasien

jalani di ruang perawatan Rumah sakit untuk sementara waktu untuk keperluan:
__________________________________________________________________________
dari tanggal ___________________________s/d tanggal ___________________________
Dengan demikian segala resiko yang berkaitan dengan keselamatan dan gangguan
terhadap kesehatan/penyakit saya/pasien adalah menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya dan tidak ada kaitannya dengan pihak rumah sakit.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

NO Keluar Masuk Kembali

Tanda Tangan Tanda Tangan

Tgl Jam Pasien/Wali Tgl Jam Pasien/wali

1.

2.

RSBH/SPO/KEP/01.075 (092)/ 015 Formulir Cuti Perawatan