SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama :
Alamat :
Hubungan dengan pasien : (Suami / Istri / Orang Tua / Anak / Keluarga / Kerabat )
Dengan ini menyatakan
Telah melihat, memahami dan menyetujui tarif yang berlaku di RS Islam Faisal yaitu tarif rawat inap kelas
VIP, I, II, dan III beserta paket tindakan yang dimungkinkan. Sanggup menjamin kelancaran pembayaran
semua biaya pelayanan bagi pasien :
No. Rekam Medik : ___________________________________
Nama : ___________________________________
Umur : ___________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Hari / Tanggal Masuk : ___________________________________
Ruang Perawatan : ___________________________________
Dokter yang merawat : ___________________________________

PASIEN UMUM
 Bersedia dan siap membayar seluruh biaya perawatan dan tindakan yang di berikan terhadap
pasien tersebut diatas.

PASIEN ASKES PNS / PERUSAHAAN / ASURANSI / LANGGANAN

 Penjamin :
 Nama Penanggung :

Bila kelas yang dipilih melebihi dari jatah kelas yang ditentukan, bersedia membayar
seluruh selisih biaya sesuai dengan tarif RS yang berlaku.

PASIEN JAMKESMAS
 Saya / Keluarga saya adalah pasien Jamkesmas, dengan dibuktikan sbb :
 Kartu Jamkesmas Asli
 Kartu Keluarga / KTP asli
 Surat Rujukan ( kecuali kasus Gawat Darurat)
 SKP ( untuk pasien dari luar Makassar)
 Apabila dalam batas waktu 2 x 24 Jam,saya tidak dapat menunjukkan Kartu Jamkesmas saya,
maka seluruh biaya perawatan dan tindakan serta obat-obatan akan “DIBAYAR TUNAI” dan
tidak akan menuntut penggantian ke pihak RS
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Makassar, ____________________ 20

Petugas TP2RI Yang Membuat Pernyataan

Tanda tangan & Nama Terang Tanda tangan & Nama Terang