SURAT PERNYATAAN SKTM

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
NIK :
Nomor Kartu Peserta SKTM :
Hubungan dengan Pasien :
Dengan ini menyatakan persetujuan atas hal-hal di bawah ini :
1. Pasien SKTM, saya bersedia mematuhi segala peraturan SKTM terkait pelayanan
rumah sakit sesuai dengan hak pasien termasuk didalam pelayanan medis, perawatan,
tindakan medis dan pemberian obat-obatan yang telaH di tentukan sesuai Undang-
Undang yang berlaku dan standart rumah sakit.
2. Kelengkapan Persyaratan, saya bersedia dan setuju melengkapi persyaratan sebagai
pasien SKTM dalam waktu 2x24 jam, sejak masuk rumah sakit, apabila dalam waktu
2x24 jam saya belum melengkapi persyratan tersebut, maka saya bersedia membayar
segala tindakan yang diberikan oleh pihak rumah sakit sebagai pasien UMUM sesuai
dengan tarif yang di berikan oleh RSIA NUN Surabaya
3. Keaktifan SKTM, saya bersedia melakukan pengurusan keaktifan kartu SKTM
dalam jangka waktu 2x24 jam. Apabila dalam waktu 2x24 jam kartu SKTM belum
aktif, maka saya bersedia menanggung biaya yang dikenkan sebagai pasien umum.
Demikian surat persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar, dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Surabaya,........................................
Pasien / Keluarga Petugas RS

(.................................) (..................................)
Saksi 1 Saksi 2

(..................................) (...................................)