SURAT PERNYATAAN

PEMBAYARAN SELISIH BIAYA

(Diisi oleh Pasien / Keluarga Pasien)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pasien : __________________________________________________

No. Rekam Medik : __________________________________________________

Nama Penanggung Jawab : __________________________________________________

Hubungan dengan penderita : ( ayah / ibu / suami /saudara / anak / penderita )

Menyatakan bahwa :
1. Untuk rawat inap pasien BPJS / Jamkesmas, kami bersedia membayar selisih biaya bila
menempati kamar yang lebih tinggi (memilih sendiri kamar tidak sesuai hak/ naik kelas )
sebelum meninggalkan Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA). Melinda Kota Kediri.
2. Selisih biaya meliputi : Kamar, Jasa Dokter, Obat – obatan diluar standart, perawatan
bayi.
3. Bersedia membayar biaya yang tidak di Jamin / tidak ditanggung oleh :BPJS /
Jamkesmas/ Asuransi, Misalnya : Darah, Obat – obatan yang diluar standar ( bukan
generik ) apabila diperlukan ,Transportasi dan Perawatan Bayi.
4. Yang dimaksud booking kamar adalah membayar biaya kamar sesuai dengan jumlah
tempat tidur selama ditempati (misal 1 kamar dengan 2 tempat tidur, berarti membayar 2
tempat tidur per hari selama ditempati, dengan catatan apabila ada pasien yang
ditempatkan di kamar tersebut maka booking tidak berlaku ).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, apabila tidak sesuai
dengan pernyataan yang saya buat, maka saya sanggup menyelesaikan biaya administrasi.
NB: Mohon dilingkari Point / Nomor yang diperlukan.

Kediri,………………………
Yang membuat pernyataan

…...............................................
Nama Jelas

006/RM/rev 00/RSIA-M/2019