I(ABUPATEIT SUI(ABUMI

DIIYASKTSEHATAIT
UP'TD PUSXTSMAS I(ALAPAITUil(X}AL
(PPK-BLUD PEnUHI
Jalan Raya Kalapanunggal Km. 17,5 Telepon (0266) 620030
email: pu skesmaskalapanunggal@yahoo. co.id
Kecamatan Kalapanunggal, Kabupaten Sukabumi
Kode Pos 43354 Jawa Barat

LEMBAR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN / PENOIAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

(INFORMED CONSENT)

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

dt' Taqfltr lgrnrrr
Pemberi informasi
tmut
Penerima informasi / pemberi
persetujuan* Mndon4
JENIS INFORMASI ISIINFORMASI rANDA ({)

L Diagnosis (WD & DD) Gr(ortrr VAaq 4" ?th

2 Dasar Diagnosis
W fi.] ?;';h,Wi?'
wnon tsqu wrf^
fonaun@n thfur cb,n %..
3 Tindakan Kedokteran

4 lndikasi Tindakan proset \+uttUnrl @ @9ttn

Tata Cara
?nl&$g,ax tng, 4** 0p
5

5 Tujuan
9{ala4rsqar'
7 Risiko
So-lang l.Nrz^F v
I Komplikasi
?nf.di EKternpi
9 Prognosis
Ah; ad' Prrc'it'ot'ot" v
10 Alternatif & Risiko
(qrh;yon tupKau^. t/
Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Tanda Tangan
benar dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi
.W,'*,"
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasisebagaimana di raJda Tangan
atas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
fuu-h,
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi ad6lah
wali atau keluarga terdekat
 PEMERIITTAII I{ABIIPATEIT SUKABUMI
DIITASKESDHATAIT
UPTD PUSXTSUAS I{ALIIPAITI'I(X}/TL
(PPK-BLUD PDITT,II)
Jalan Raya Kalapanunggal Km. 17,5 Telepon (0266) 620030
email: nuskesmaska-lapalunggal(avahoo.co.id
Kecamatan Kalapanunggal, Kabupaten Sukabumi
Kode Pos 43354 Jawa Barat

PERSETUJUAN TINDAKAN I(EDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama er umur 26 tahun, lakl-laki/
pe+ryan*, alamat (+. Q.owr* o(lr h. Crrr.Labtrr*/ . Dengan ini
tv
menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan
say a* bernama f r'e4
W umur !l
terhadap--say+
tahun, lG*islaild/perempuan*,
/
alamat

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasiyang mungkin timbul.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Ltqb7r1cfl4( ,ta ngga tL7

a7
YanTenyatakan, +. Saksi:

ll*
c
OJ
M
I .ly#,"!
e)
v nn,Jo'c
(_naYna jela(_) a. as ,