HASIL PENILAIAN & LOG BOOK

PRAKTEK PROFESI NERS ANGKATAN XI

KEPERAWATAN ANAK

NAMA MAHASISWA : FITRIYANTI RAHIM

NIM : 841719065

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAH RAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

LOGBOOK & HASIL PENILAIAN

TARGET CAPAIAN PRAKTEK KLINIK STASE KEPERAWATAN ANAK
ANGKATAN XI
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

Nama : Fitriyanti Rahim

Nim : 841719065

Telah mengikuti seluruh rangkaian praktik klinik dan telah menyelesaikan semua
penugasan yang telah diberikan selama praktek di RSUD PROF. DR. H. ALOEI
SABOE KOTA GORONTALO

Hari :
Tanggal :

PEMBIMBING :

1. PRECEPTOR KLINIK PERAWATAN ANAK

……………………………… (……………………………)

2. PRECEPTOR KLINIK POLI

……………………………… (……………………………)

3. PRECEPTOR KLINIK NICU

……………………………… (……………………………)

4. SUPERVISOR
……………………………… (…………………………...)

MENGETAHUI
SUB BIDANG KEPERAWATAN

(…………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

SAYA MENYATAKAN BAHWA INFORMASI YANG ADA PADA BUKU INI

ADALAH BENAR DAN AKURAT SESUAI DENGAN PENGALAMAN PRAKTIK
YANG TELAH SAYA DAPAT.

Nama Lengkap : Fitriyanti Rahim

NIM : 841719065

Tempat/Tgl Lahir :Tibawa, 28 Agustus 1997

Asal Institusi : Universitas Negeri Gorontalo

Alamat/Tlp : Jalan Trans Sulawesi Desa Buhu / 082293507419

Tanggal : ………………………..

Tanda Tangan

………………………………………
NB ; Dilengkapi Materai 6000
 JADWAL DINAS MINGGUAN
MAHASISWA PROFESI NERS PSIK FOK UNG
STASE KEPERAWATAN ANAK

Minggu ke : I/ II/ III/ IV

Ruangan : Poliklinik/NICU/Perawatan
Kelompok : 3
Rumah Sakit : RSUD PROF. DR. H. ALOEI SABOE
KOTA GORONTALO

No. Nama Mahasiswa

1. Mohammad Nuzlan Sune

2. Asnawati Ali

3.. Indrawati Kilo

4. Fitriyanti Rahim

Perseptor Akademik Perseptor Klinik Gorontalo, ....................

Leader Kelompok,

.................................................. ................................................. .....................................

 CATATAN KEHADIRAN

JAM
NO TANGGAL RUANG/RS PARAF
DATANG PULANG PRESEPTOR
1

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)
 KONTRAK BELAJAR KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM PROFESI NERS FOK UNG

Nama Mahasiswa : Fitryanti Rahim

NIM : 841719065
Kelompok :3
Rotasi Ke : I/ II/ III
Ruangan : Poliklinik /Nicu/ Perawatan
Rumah Sakit : RSUD PROF. DR. H. ALOEI SABOE KOTA GORONTALO

METODE
SASARAN BELAJAR RENCANA TARGET/ PARAF
(OBSERVASI/
/ KOMPETENSI KEGIATAN WAKTU PRESEPTOR
MANDIRI)
 FORMAT KEGIATAN HARIAN
MAHASISWA PROFESI NERS FOK UNG

Nama Mahasiswa : Fitriyanti Rahim

NIM : 841719065
Kelompok :3
RENCANA PARAF
N HASIL YANG
TGL AKTIFITAS KENDALA KEGIATAN
O DIPEROLEH CI CT
SELANJUTNYA
 RENCANA PARAF
N HASIL YANG
TGL AKTIFITAS KENDALA KEGIATAN
O DIPEROLEH CI CT
SELANJUTNYA
 LEMBAR SUPERVISI

Nama Mahasiswa : Fitriyanti Rahim

NIM : 841719065
Kelompok :3
Unit Praktik : RSUD PROF. DR. H. ALOEI SABOE KOTA GORONTALO

HARI/ TUJUAN/KOMPETENSI TANDA TANGAN

BIMBINGAN Perceptor Perceptor
TGL YANG DISUPERVISI Klinik Akademik
 BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Fitriyanti Rahim

NIM : 841719065
Kelompok :3

NAMA & PARAF

ASKEP TANGGAL PEMBIMBING KET
Perceptor
Perceptor Klinik
Akademik

CATATAN :
a. Laporan dikumpulkan dan telah diselesaikan responsi sebelum pindah ruangan
kepada preceptor klinik maupun supervisor (bukti pengumpulan laporan di isi
sesuai tanggal dikumpulkannya laporan/responsi).
b. Bukti pengumpulan laporan ini sebagai persyaratan untuk masuk ke ruangan
selanjutnya
 FORMAT PENILAIAN
CATATAN PENGALAMAN KLINIK (TARGET)

NAMA MAHASISWA : Fitriyanti Rahim

NIM : 841719065
KELOMPOK :3

TGL/RG//PARAF (O/M)
KETERAMPILAN TARGET
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Pemasangan Infus 3

2. Pemberian obat IM 2

Pemberian obat IV
3. 10
Bolus

4. Penghisapan lendir 3

5. Terapi Inhalasi 5

Pemasangan NGT /
6. 3
OGT
 Pemberian makan
7. 5
melalui selang NGT

Menerapkan konsep
8. 1
bermain pada anak

Memberikan HE
pada pasien &
9. keluarga 10
(berdasarkan
tindakan)
Menyiapkan dan
merawat klien
10. 2
dengan pemasangan
tranfusi
Menilai
pertumbuhan bayi
12. 5
dan anak dengan
instrumen KPSP

Pengukuran
13. 5
Antropometri

*O = Observasi, M = Mandiri
 FORM PENILAIAN
KETERAMPILAN PROSEDURAL

Nama mahasiswa : ................................ Hari/Tanggal : ......................

NIM : ................................ Ruangan : ......................

Nilai
No Aspek Penilaian Bobot
Preceptor Supervisor
1. Komunikasi yang efektif 15 %
2. Prilaku professional 20 %
3. Kemampuan berdiskusi 10 %
4. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan 50 %
sesuai SPO
5. Mampu melakukan pendokumentasian askep 5%
dengan tepat
T O T A L 100

Ket: Nilai / Bobot x 100

Nilai Kumulatif : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89
B+ : 80 - 84
B : 75 – 79

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)
 FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa/NIM :
Ruangan/Minggu Ke :
Rumah Sakit :
Asuhan Keperawatan : Sederhana Bersama/Mandiri/Kompleks
Bersama/Mandiri

Nilai Perceptor
No. Aspek Penilaian Perceptor Klinik
Akademik
Maksimal
1. Pengkajian
 Mengumpulkan data
subyektif dan obyektif yang
meliputi data fisik dan
psikososial
20
 Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
 Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
 Menetapkan prioritas
2. Perencanaan
 Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
 Menetapkan kriteria
evaluasi 30
 Menetapkan prioritas
tindakan keperawatan
 Menetapkan dan
menguraikan tindakan
sesuai diagnose.
3. Implementasi
 Menggunakan instrument
yang tepat
 Memberikan pendidikan
kesehatan
 Memberikan asuhan
konsisten dengan masalah
25
klien
 Melakukan kolaborasi
dengan profesi lain
 Menuliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
secara sistematis.
4. Evaluasi
 Memperhatikan dengan
baik terhadap perubahan
yang ada
 Mampu
mengidentifikasi/memodifi
kasi tindakan yang
diperlukan 25
 Menetapkan keberhasilan
askep melalui evaluasi
secara subyektif dan
obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi
 Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien

TOTAL NILAI 100

Ket: Nilai / Bobot x 100

Nilai Kumulatif : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89
B+ : 80 - 84
B : 75 – 79

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)
 FORMAT PENILAIAN PROGRAM BERMAIN

KELOMPOK :
Rumah Sakit/Ruangan :

PENILAIAN
No KRITERIA PENILAIAN Perceptor Perceptor
Klinik Akademik
1. Mahasiswa mempersiapkan proposal bermain dengan baik (5%)

2. Tujuan program bermain dikemukakan dengan jelas (5%)

3. Mahasiswa menerangkan tujuan bermain kepada klien dan

keluarga dengan jelas (5%)
4. Lingkungan dan alat permainan dipersiapkan dengan baik dan
kondusif (15%)
5. Mahasiswa menjelaskan langkah permainan dengan baik dan
jelas (10%)
6. Pembagian waktu diatur dengan tepat (10%)

7. Mahasiswa melibatkan keluarga dalam proses bermain (10%)

8. Proses terapi bermain sesuai SOP (20%)

9 Melaksanakan evaluasi terhadap klien dan keluarga (5%)

10. Mendokumentasikan hasil program bermain (5%)

11. Menyimpulkan dan merencanakan program bermain secara

berkesinambung (10%)
JUMLAH (100)

Ket: Nilai / Bobot x 100

Nilai Kumulatif : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 – 100 A- : 85 – 89

B+ : 80 – 84 B : 75 – 79

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)
 FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN

KELOMPOK :
JUDUL PENYULUHAN :
PASIEN / RUANGAN :

No KRITERIA PENILAIAN BOBOT PENILAIAN

Perceptor
Perceptor Klinik
Akademik
1 Persiapan 30
a. Judul sesuai kebutuhan klien
b. Penggunaan metode tepat
c. Penggunaan media tepat
d. Lingkungan dipersiapkan kondusip
2 Pelaksanaan : 50
a. Tujuan dikemukakan dengan jelas
b. Penggunaan bahasa tepat
c. Informasi jelas dan sistematis
d. Pemanfaatan alat peraga
e. Asertif dalam penyuluhan
f. Pembagian waktu tepat
g. Memotivasi audience
h. Ketepatan dalam memberikan jawaban
3 Evaluasi : 20
a. Audience koperatif selama penyuluhan
b. Peserta mengajukan pertanyaan sesuai
materi
c. Kesimpulan dan hasil penyuluhan
dikemukakan dengan singkat dan jelas
JUMLAH 100

Ket: Nilai / Bobot x 100

Nilai Kumulatif : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 – 100 A- : 85 – 89

B+ : 80 – 84 B : 75 – 79

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)
 FORMAT PENILAIAN UJIAN KLINIK STASE
Nama mahasiswa : ................................ Hari/Tanggal : ...............................
NIM : ................................ Ruangan : ...............................
No. Aspek Sub Komponen Nilai
Penilaian Perceptor Perceptor
Klinik Akademik
1. Askep (30 - Pengkajian lengkap dan tepat (10)
%) - Analisa data dan diagnosa keperawatan yang tepat
(10)
- Prioritas tindakan keperawatan yang tepat (5)
- Tindakan keperawatan tepat dan lengkap (10)
- Catatan perkembangan yang lengkap dan tepat (5)
2. Observasi - Komunikasi yang efektif (20)
(40 %) - Melaksanakan tindakan keperawatan yang tepat
(20)
- Persiapan prosedur yang lengkap dan rapi (10)
- Melaksanakan prosedur dengan sistematis dan
benar (20)
- Mempertahankan prinsip aseptic (20)
- Kerapihan alat dan pasien setelah prosedur (10)
3. Responsi - Analisa hasil pengkajian sesuai konsep (5)
(30 %) - Menjelaskan diagnosa keperawatan dan prioritas
sesuai konsep (5)
- Analisis dan penjelasan rasional intervensi
keperawatan(5)
- Menjelaskan evaluasi keperawatan (5)
- Identifikasi dan menghindari hal-hal yang
berhubungan dengan patient safety (5)
- Menjelaskan kekurangan (penilaian diri) (5)

T O T A L (100%)

Ket: Nilai / Bobot x 100

Nilai Kumulatif : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 – 100 A- : 85 – 89

B+ : 80 – 84 B : 75 – 79

MENGETAHUI
PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)
 FORMAT PRESENTASI ANALISIS JURNAL

Hari/Tanggal : ...................................................................................
Ruangan : ..................................................................................
Judul Kasus Seminar : ..................................................................................
Kelompok : ..................................................................................

No. Komponen Penilaian Bobot Nilai Komentar

1. Persiapan Materi : 20
- Hard copy
- Soft copy
2. Penyajian Materi : 30
- Jelas dan sistematis
- Menggunakan bahasa Indonesia
yang baik dan benar
- Efektif dan efisien
- Media yang tepat
3. Diskusi : 35
- Tanggapan dan kerangka fikir yang
jelas dan sistematis
- Menghargai pendapat orang lain
4. Penutup : 15
- Memberikan kesimpulan
- Merangkum presentasi
T O T A L 100

Ket: Nilai / Bobot x 100

Nilai Kumulatif : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 – 100

A- : 85 – 89
B+ : 80 - 84
B : 75 – 79

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)
 BUKTI GANTI DINAS
STASE ANAK

NAMA MAHASISWA :
NIM :
KELOMPOK :

NAMA & PARAF

RS/RUANGAN TANGGAL
PEMBIMBING
KET
PRESEPTOR PRESEPTOR
KLINIK AKADEMIK

CATATAN :

Mengetahui
Penanggung Jawab Profesi

Ns. Yuniar M. Soeli, M.Kep, Sp. Kep. J

 SURAT REKOMENDASI PINDAH RUANGAN

NAMA MAHASISWA : Fitriyanti Rahim

NIM : 841719065
KELOMPOK :3

NAMA & PARAF

PEMBIMBING
RS/RUANGAN TANGGAL KET
PRESEPTOR PRESEPTOR
KLINIK AKADEMIK

CATATAN :

Mengetahui
Penanggung Jawab Profesi

Ns. Yuniar M. Soeli, M.Kep, Sp. Kep. J

 REKOMENDASI ROTASI RUANG PRAKTIK

Berdasarkan hasil pelaksanaan praktik di ruang.…………… selama……hari/minggu,

maka perseptor klinik :

Nama :

NIP :

Ruangan/Bagian :

Memberikan rekomendasi rotasi ruang praktik kepada peserta didik :

Nama Mahasiswa :

NIM :

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk digunakan seperlunya.

Gorontalo,…………2019
Perseptor Klinik,

(……………………..)

Catatan :