BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Menurut WHO, stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang cepat
akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih dapat menyebabkan kematian tanpa
adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. Stroke merupakan penyakit
serebosvaskular yang semakin sering dijumpai. Di Amerik Serikat, stroke
merupakan penyebab kematian terbesar ketiga, dan menyebabkan kematian
90.000 wanita dan 60.000 setiap tahunnya. Selain menyebabkan kematian
stroke juga merupakan penyebab utama kecacatan dan penyebab seseorang
dirawat dirumah sakit dalam waktu lama. Di samping itu stroke merupakan
penyebab tersering kedua kepikunan setelah penyakit Alzheimer. Pada tahun
2000, penderita stroke di Amerika Serikat menghabiskan biaya sebesar 30
milyar dollar Amerika untuk perawatan. Mengingat besarnya dampak yang
ditimbulkan oleh stroke, upaya preventif dan terapi yang efektif akan sangat
besar pengaruhnya terhadap kesehatan masyarakat. (Aldy S. Rambe, 2006)
Berdasarkan latar belakang diatas dapat disimpulkan bahwa stroke
merupakan suatu kondisi yang sangat membahayakan maka dari itu
perlunya bagi kita untuk mengetahui lebih banyak lagi mengenai stroke.
Dalam laporan ini, kami akan menjelaskan keseluruhan dari penyakit
stroke itu sendiri beserta asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien
dengan stroke.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan stroke?
2. Bagaimana konsep asuhan keperawatan pada klien dengan stroke?
1.3 Tujuan
Tujuan Umum :
a. Mengetahui konsep medis dari stroke.
b. Mengetahui konsep keperawatan dari stroke.
Tujuan Khusus :

1
a. Untuk mengetahui definisi dari stroke.
b. Untuk mengetahui etiologi dari stroke
c. Untuk mengetahui manifestasi klinis dari stroke.
d. Untuk mengetahui patofisiologi dari stroke.
e. Untuk mengetahui komplikasi dari stroke.
f. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang dari stroke.
g. Untuk mengetahui penatalaksanaan dari stroke.
h. Untuk mengetahui pengkajian dari stroke.
i. Untuk mengetahui diagnosa keperawatan dari stroke.
j. Untuk mengetahui intervensi keperawatan dari stroke.

2
 KONSEP MEDIS
2.1 Definisi
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan
defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi
sirkulasi saraf otak (Sudoyo Aru). Istilah stroke biasanya digunakan secara
spesifik untuk menjelaskan infark serebrum (Amin, Hardhi. 2015).
2.2 Etiologi
Stroke dibagi menjadi dua jenis : stroke iskemik dan stroke hemoragi
(Amin, Hardhi. 2015) :
a. Stroke iskemik ( non hemoragi) yaitu tersumbatnya pembuluh darah
yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau seluruh terhenti.
80 % stroke adalah stroke iskemik.
Stroke iskemik dibagi menjadi tiga jenis yaitu :
1) Stroke Trombotik : proses terbentuknya thombus yang membuat
penggumpalan
2) Stroke Embolik : tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah
3) Hipoperfusion Sistemik : berkurangnya aliran darah ke seluruh
bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.
b. Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah otak. Hanpir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada
penderita hipertensi.
Stroke hemoragik ada 2 jenis yaitu :
1) Hemoragik Intraserebral : pendarahan yang terjadi didalam
jaringan otak.
2) Hemoragik Subaraknoid : pendarahan yang terjadi pada ruang
subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan
jaringan yang menutupi otak).
Faktor – factor yang menyebabkan stroke :
1. Faktor yang tidak dapat dirubah (Non Reversible)
- Jenis kelamin : pria lebih sering ditemukan menderita stroke
dibanding wanita.

3
 - Usia : makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke.
- Keturunan : adanya riwayat keluarga yang terkena stroke
2. Faktor yang dapat di rubah (Reversible)
- Hipertensi
- Penyakit jantung
- Kolestrol tinggi
- Obesitas
- Diabetes mellitus
- Polisetemia
- Stress emosional
3. Kebiasaan hidup :
- Merokok
- Peminum alcohol
- Obat-obatan terlarang
- Aktifitas yang tidak sehat : kurang olahraga, makan berkolestrol
2.3 Manifestasi Klinis
Adapun manifestasi klinis dari stroke (Diyanti Septiania Putri, 2013) :
a) Hilangnya kemampuan gerak
Jika stroke mengenai upper motor neuron maka klien akan kehilangan
kemampuan mengendalikan gerakan. Dimana efeknya berlawanan
dengan tempat terjadinya infark serebri. Keadaan yang sering adalah
hemiplegi. Pada tahap awal mungkin terjadi flaccid paralisis dan
hilang/berkurangnya reflek tendon dalam.
b) Hilangnya kemampuan komunikasi.
Terjadi dysartria (kesulitan berbicara) disebabkan oleh paralisis otot
pendukung bicara. Dyspasia/aphasia karena terjadi gangguan fungsi
bahasa yangdihasilkan dari otak tengah. Apraxia (tidak mampu
mengatakan sesuai yang dikerjakan).
c) Hilangnya kemampuan melihat.
Homonimous hemianopia (hilangnya sebagian lapang pandang).
Keadaan ini bisa sementara atau menetap. Horners syndrom paralisis

4
 dari saraf simpatik mata yang menyebabkan berkurangnya air mata,
pupil konstriksi. Agnosia merupakan gangguan menginterpretasikan
penglihatan,rasa atau informasi sensori lain.
d) Kehilangan kemampuan sensori.
Terjadi kinestesia (gangguan kemampuan sensori) antara lain :
1. Hemianestesia (tidak merasakan posisi badan).
2. Parestesia (merasakan berat, baal/mati rasa).
3. Hilangnya rasa otot dan sendi.
e) Gangguan eliminasi.
Kurang dapat mengontrol bladder dan bowel karena kontrol sphingters
urinari dan ani berkurang atau hilang.
f) Gangguan aktivitas mental dan psikologi.
Jika yang terkena adalah bagian lobus frontal maka akan terjadi
gangguan pada kemampuan belajar, mengingat dan fungsi intelektual
lain.terkadang juga timbul depresi, non kooperatif, emosi labil sebagai
masalah psikologi.
Perbedaan Stroke Hemoragik dan Non Hemoragik
Gejala Klinis Stroke Hemoragik Stroke Non
PIS PSA Hemoragik
Gejala Defisit Lokal Berat Ringan Berat/ringan
SIS sebelumnya Amat jarang - +/biasa
Permulaan (omset) Menit/jam 1 – 2 menit Pelan(jam/hari)
Nyeri kapala Hebat Sangat hebat Ringan/tidak ada
Muntah pada awalnya Sering Sering Tidak koma kecuali
lesi dibatang otak
Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Sering kali
Kesadaran Bisa hilang Biasa hilang Dapat hilang
sebentar
Kaku kuduk Jarang Bisa ada pada Tidak ada
permulaan
Hemiparesis Sering sejak Tidak ada Sering dari awal
awal

5
 Deviasi mata Bisa ada Tidak ada Mungkin ada
Gangguan bicara Sering Jarang Sering
Likuor Sering berdarah Selalu berdarah Jernih
Perdarahan subhialoid Tidak ada Bisa ada Tidak ada
Perises/gangguan N.3 - Mungkin (+) -

2.4 Patofisiologi
Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja di dalam arteri-
arteri yang membentuk sirkulus Willisi : arteri karotis interna dan sistem
vertebrobasilar atau semua cabang-cabangnya. Secara umum, apabila aliran
darah ke jaringan otak terputus selama 15 sampai 20 menit, akan terjadi infark
atau kematian jaringan. Perlu diingat bahwa oklusi di suatu arteri tidak selalu
menyebabkan infark di daerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut.
Alasannya adalah bahwa mungkin terdapat sirkulasi kolateral yang memadai
ke daerah tersebut. Proses patologik yang mendasari mungkin salah satu dari
berbagai proses yang terjadi didalam pembuluh darah yangb memperdarahi
otak. Patologinya dapat berupa :
1) Keadaaan penyakit pada pembuluh itu sendiri, sperti arteriosklerosis dan
thrombosis, robeknya dinding pembuluh, atau peradangan
2) Berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah, misalnya syok
atau hipersviskositas darah
3) Gangguan aliran darah akibat bekuan atau embolus infeksi yang berasal
dari jantung atau pembuluh ekstrakranium.
4) Rupture vascular didalam jaringan otak atau ruang subaraknoid.
Setiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi pada otak akan
menyebabkan keadaan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung lama dapat
menyebabkan iskemik otak iskemik yang terjadi dalam waktu yang singkat
kurang dari 10-15 menit dapat menyebabkan defisit sementara dan bukan
defisit permanen. Sedangkan iskemik yang terjadi dalam waktu lama dapat
menyebabkan sel mati permanen dan mengakibatkan infark pada otak. Setiap
defisit vocal permanen akan bergantung pada daerah otak mana yang tertekan.

6
Daerah otak yang tertekan akan menggambarkan pembuluh darah otak yang
terkena. Pembuluh darah paling sering mengalami iskemik adalah arteri
serebral tengah dan arteri karotis internal. Defisit vocal permanen dapat tidak
diketahui jika klien pertama kali mengalami iskemik otak total yang dapat
teratasi. Jika aliran darah ketiap bagian otak tersumbat karena trombus atau
emboli, maka terjadi kekurangan suplai oksigen ke jaringan otak. Kekurangan
oksigen dalam 1 menit dapat menunjukan gejala yang dapat pulih seperti
kehilangan kesadaran. Sedangkan kekurangan oksigen dalam waktu yang lama
menyebabkan nekrosis mikroskopik neuron-neuron. Area yang mengalami
nekrosis disebut infark. Gangguan pada aliran darah otak akan menimbulkan
gangguan pada metabolism sel-sel neuron, dimana sel-sel neuron tidak mampu
menyimpan glikogen sehingga kebutuhan metabolisme terganggu dari glukosa
dan oksigen yang terdapat pada arteri-arteri menjuju otak. Pendarahan
intrakranial termasuk pendarahan didalam ruang subarakhnoid atau kedalam
jaringan otak sendiri. Hipertensi mengakibatkan timbulnya penebalan dan
degeratif pembuluh darah yang dapat menyebabkan rupturnya arteri serebral
sehingga pendarahan menyebar dengan cepat dan menimbulkan perubahan
setempat serta iritasi pada pembuluh darah otak. Pendarahan biasanya terhenti
karena pembentukan trombus oleh fibrin trombosit dan oleh tekanan jaringan.
Setelah 3 minggu, darah mulai direabsorbsi. Ruptur ulang merupakan resiko
serius yang terjadi sekitar 7–10 hari setelah pendarahan pertama. Ruptur ulang
mengakibatkan berhentinya aliran darah ke bagian tertentu, menimbulkan
iskemia vocal, dan infark jaringan otak. Hal tersebut dapat menimbulkan
geger otak dan kehilangan kesadaran, peningkatan tekanan cairan serbrospinal
(CSS), dan menyebabkan gesekan otak (otak terbelah sepanjang serabut).
Pendarahan mengisi ventrikel atau hematoma yang merusak jaringan otak.
Perubahan siklus CSS, obstruksi vena, adanya edema dapat meningkatkan
tekanan intracranial yang membahayakan jiwa dengan cepat. Peningkatan
tekanan intracranial yang tidak diobatai mengakibatkan hermiasi unkus atau
cerebellum. Disamping itu, terjadi bradikardia, hipertensi sistemik, dan
gangguan pernafasan. (Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson, 2005).

7
8
2.5 Pathway

9
2.6 Komplikasi Stroke
Dini (0-48 jam pertama)
Edema serebri. Defisit neurologis cenderung memberat, dapat mengakibatkan
peningkatan TIK, herniasi, dan akhirnya menimbulkan kematian.
Infark miokard. Penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal.
Jangka pendek (1-14 hari)
Pneumonia akibat immobilisasi lama.
Infark miokard
Emboli paru. Cenderung terjadi 7-14 hari pasca stroke, sering kali terjadi pada
saat penderita mulai mobilisasi.
Stroke rekuren : dapat terjadi pada setiap saat
Jangka Panjang (>14 hari)
Stroke rekuren
Infark miokard
Gangguan vaskuler lain : penyakit vaskuler perifer.
(Sumber : Ilmu bedah saraf satyanegara hal : 257, 2013).
2.7 Pemeriksaan Penunjang (Arif Muttaqin)
1) Angiografi serebri
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
pendarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari pendarahan
seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.
2) Lumbal pungsi, CT scan, EEG, Magnetic imaging resonance (MRI)
3) USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adannya penyakit arteriovena (masalah sistem
karotis)
2.8 Penatalaksanaan
1. Stadim Hiperakut
Tindakan pada stadium ini dilakukan di Instalasi Rawat Darurat
dan merupakan tindakan resusitasi serebro-kardio-pulmonal bertujuan agar
kerusakan jaringan otak tidak meluas. Pada stadium ini, pasien diberi
oksigen 2 L/menit dan cairan kristaloid/koloid: hindari pemberian cairan
dektrosa atau salin dalam H2O. Dilakukan pemeriksaan CT scan otak,

10
 elektrokardiografi, foto toraks, darah perifer lengkap dan jumlah
trombosit, protombin time/INR, APTT, glukosa darah, kimia darah
(termasuk elektolit); jika hipoksia, dilakukan analisis gas darah. Tindakan
lain di Instalasi Rawat Darurat adalah memberikan dukungan mental
kepada pasien serta memberikan penjelasan pada keluarganya agar tetap
tenang.
2. Stadium Akut
Pada stadium ini, dilakukan penenganan faktor-faktor etiologik
maupun penyulit. Juga dilakukan tindakan terapi fisik, okupasi, wicara dan
psikologis serta telaah social untuk membantu pemulihan pasien.
Penjelasan dan edukasi kepada keluarga pasien perlu, menyangkut dampak
stroke tehadap pasien dan keluarga pasien serta tata cara perawatan pasien
yang dapat dilakukan keluarga.
1) Stroke Iskemik
Terapi umum :letakkan kepala pasien pada posisi 30º, kepala dan dada
pada satu bidang : ubah posisi tidur setiap 2 jam, mobilisasi dimulai
bertahap bila hemodinamik sudah stabil. Selanjutnya, bebaskan jalan
napas, beri oksigen 1-2 liter/menit sampai didapatkan hasil analisis gas
darah. Jika perlu, dilakukan intubasi. Deman diatasi dengan kompres
dan antipiretik, kemudian dicari penyebabnya; jika kandung kemih
penuh, dikosongkan (sebaliknya dengan kateter intermiten). Pemberian
nutrisi dengan cairan isotonic, kristaloid atau koloid 1500-2000 mL
dan elektrolit sesuai kebutuhan, hindari cairan mengandung glukosa
atau salin isotonik. Pemberian nutrisi per oral hanya jika fungsi
menelannya baik; jika didapatkan gangguan menelan atau kesadaarn
menurun, dianjurkan melalui selang nasogastrik. Kadar gula darah
>150 mg% harus dikoreksi sampai batas gula darah sewaktu 150%
dengan insulin drip intravena kontinu selama 2-3 hari pertama.
Hipoglikemia (kadar dektrosa 40% iv sampai kembali normal dan
harus dicari penyebabnya. Nyeri kepala atau mual dan muntah diatasi
dengan pemberian obat-obatan sesuai gejala. Tekanan darah tidak

11
 perlu segera diturunkan, kecuali bila tekanan sistolik ≥220 mmHg,
diastolic ≥120 mmHg, Mean Arterial Blood Pressure (MAP) ≥130
mmHg (pada 2 kali pengukuran dengan selang waktu 30 menit), atau
didapatkan infark miokard akut, gagal jantung kongestif serta gagal
ginjal. Penurunan tekanan darah maksimal adalah 20%, dan obat yang
direkomendasikan : natrium nitroprusid, penyekat reseptor alfa-beta,
penyekat ACE, atau antagonis kalsium. Jika terjadi hipotensi, yaitu
tekanan sistolik ≤ 90 mmHg, diastolic ≤70 mmHg, diberi NaCl 0,9%
250 mL selama 1 jam, dilanjutkan 500 mL selama 4 jam dan 500 mL
selama 8 jam atau sampai hipotensi dapat diatasi. Jika belum
terkoreksi, yaitu tekanan darah sistolik masih <90 mmHg, dapat diberi
dopamine 2-20 µg/kg/menit sampai tekanan darah sistolik ≥110
mmHg. Jika kejang, diberi diazepam 5-20 mg iv pelan-pelan selama 3
menit, maksimal 100 mg per hari; dilanjutkan pemberian
antikonvulsan per oral (fenitoin, karbamazepin). Jika kejang muncul
setelah 2 minggu, diberikan anrikonvulsan peroral jangka panjang. Jika
didapatkan tekanan intrakranial meningkat, diberi manotil bolus
intravena 0,25 sampai 1g/kgBB per 30 menit, dan jika dicurigai
fenomena rebound atau keadaan umum memburuk, dilanjykan
0,25g/kgBB per 30 menit setiap 6 jam selama 3-5 hari. Harus
dilakukan pemantauan osmolalitas (<320 mmol); sebagai alternative,
dapat diberikan larutan hipertonik (NaCl 3%) atau furosemid.
Terapi khusus : Ditunjukan untuk reperfusi dengan pemberian
antiplatelet seperti aspirin dan anti koagulan, atau t=yang dianjurkan
dengan trombolitik rt-PA (Recombinant tissue Plasminogen Activator).
Dapat juga diberi agen neuroproteksi, yaitu sitikolin atau pirasetam
(jika didapatkan afasia).

2) Stroke hemoragik

12
Terapi umum : pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika
volume hematoma >30 mL, perdarahan intraventrikuler dengan
hidrosefalus, dan keadaan klinis cenderung memburuk. Tekanan darah
harus diturunkan sampai tekanan darah premorbid atau 15-20% bila
tekanan sistolik >180 mmHg, diastolic >120 mmHg, MAP > 130
mmHg, dan volume hematoma bertambah. Bila terdapat gagal jantung,
tekanan darah harus segera diturunkan dengan labetalol iv 10 mg
(pemberian dalam 2 menit) sampai 20 mg (pemberian dalam 10 menit)
maksimum 300 mg; enalapril iv 0,625-1.25 mg per 6 jam ; kaptopril 3
kali 6,25-25 mg per oral. Jika didapatkan tanda tekanan intrakranial
meningkat, posisi kepala dinaikkan 30o, posisi kepala dan dada satu
bidang, pemberian manitol dan hiperventilasi (pCO2 20-35 mmHg).
Penatalaksan umum sama dengan stroke iskemik, tukak lambung
diatasi dengan antagonis H2 parental, sukralfat, atau inhibitor pompa
proton; komplikasi saluran napas dicegah dengan fisioterapi dan
diobati dengan antibiotic spectrum luas,
Terapi khusus : Neuroprotektor dapat diberi kecuali yang
bersifat vasodilator. Tindakan bedah mempertimbangkan usia dan
letak perdarahan yaitu pada pasien yang kondisinya kian memburuk
dengan perdarahan serebelum berdiameter >3 cm3, hidrosefalus akut
akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum, dilakukan VP-shuting,
dan perdarahan lobar >60 mL dengan tanda peningkatan tekanan
intracranial akut dan ancaman herniasi. Pada perdarahan subaraknoid,
dapat digunakan antagonis kalsium (nimodipin) atau tindakan bedah
(ligasi, embolisasi, ekstirpasi, maupun gamma knife) jika penyebabnya
adalah aneurisma atau malformasi arteri-vena (arteriovenous
malformation, AVM).
Stadium subakut
Tindakan medis dapat berupa terapi kognitif, tingkah laku,
menelan, terapi wicara, dan bladder training (termasuk terapi fisik).
Mengingat perjalanan penyakit yang panjang, dibutuhkan

13
penatalaksanaan khusus intensif pasca stroke dirumah sakit dengan
tujuan kemandirian pasien, mengerti, memahami dan melaksanakan
program preventif primer dan sekunder. Terapi fase subakut antara
lain :
1. Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya
2. Penatalaksanaan komplikasi
3. Restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan pasien) yaitu fisioterapi,
terapi wicara, terapi kognitif dan terapi terapi okupasi
4. Prevensi sekunder
5. Edukasi keluarga dan discharge planning.

KONSEP KEPERAWATAN

14
3.1 Pengkajian
Pengkajian umum pada klien stroke menurut Smeltzer & Bare (2008) yang
dikutip dalam karya ilmiah akhir ners oleh Diyanti Septiana Putri, 2013).
a. Perubahan pada tingkat kesadaran atau responsivitas

Riwayat penyakit keluarga biasanya ada keluarga yang menderita

diabetes melitus ataupun hipertensi.
1. Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keluarga
sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan
pikiran pasien dan keluarga.
2. Pola-pola fungsi kesehatan
1. Aktivitas/istirahat :
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan,
hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
2. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, MCI, katup jantung, disritmia,
CHF, polisitemia. Dan hipertensi arterial.
3. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
4. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine,
anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus
menghilang.
5. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan,
dysfagia.
6. Neuro Sensori

15
 Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan
intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan
penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian
ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
7. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada
otak/muka
8. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Aspirasi
irreguler, suara nafas, whezing,ronchi.
9. Keamanan
- Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury.
- Perubahan persepsi dan orientasi
- Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur
kebutuhan nutrisi
- Tidak mampu mengambil keputusan.
10. Interaksi sosial
- Gangguan dalam bicara
- Ketidakmampuan berkomunikasi
11. Belajar mengajar
- Pergunakan alat kontrasepsi
- Pengaturan makanan
- Latihan untuk pekerjaan rumah.
3. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
1. Kesadaran : umumnya mengalami penurunan kesadaran.
2. Suara bicara :kadang mengalami gangguan yaitu sukar
dimengerti, kadang tidak bicara.
3. Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat dan denyut nadi
bervariasi.

16
b) Pemeriksaan integumen
1. Kulit : jika pasien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan
jika kekurangan cairan maka turgor kulit jelek. Di samping itu
perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah
yang menonjol karena pasien stroke hemoragik harus dilakukan
bedrest 2-3 minggu.
2. Kuku : perlu dilihat adanya clubing finger, dan cyanosis.
3. Rambut : umumnya tidak ada kelainan.
c) Pemeriksaan kepala
1. Kepala : bentuk normocephalik.
2. Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu
sisi
3. Leher : kaku kuduk sering terjadi.
d) Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar
ronchi , wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak
teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.
e) Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama,
dan kadang terdapat kembung.
f) Pemeriksaan inguinal, genetalia dan anus
Kadang terdapat inkontinensia urin atau retensi urine.
g) Pemeriksaan ektremitas
Sering didapat kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
h) Pemeriksaan neurologi
1. Pemeriksaan nervus kranial
Umumnya terdapat gangguan pada nervus kranial VII dan XII
central.
2. Pemeriksaan motorik dan sensorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu
sisi tubuh. Dan dapat terjadi hemihipetensi.

17
 3. Pemeriksaan reflex
Pada fase akut reflex fisiologis sisi yang lumpuh akan
menghilang. Setelah beberapa hari reflex fisiologis akan
muncul kembali didahului dengan refleks patologis.

3.2 Tabel Diagnosa

Berdasarkan buku Diagnosis dan NIC-NOC Wilkinson (2011), NIC-NOC
terjemahan Gloria M. Bulecheck (2013) dan Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Dignosa Medis NANDA NIC-NOC Amin, Hardhi (2015) ada
beberapa diagnosa yang dapat diangkat pada pasien dengan masalah stroke,
antara lain:
No Diagnosa
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
Domain 4 : Aktivitas/istrahat
Kelas 4 : Respon kardiovaskuler/pulmunal
Kode Dia gnosa : 00201
2. Nyeri Akut
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan fisik
Kode Diagnosa : 00132
3. Hambatan mobilitas fisik
Domain 4 : Aktivitas/Istrahat
Kelas 2 : Aktivitas/Olahraga
Kode Diagnosa : 00085
4. Resiko Jatuh
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 2 : Cedera Fisik
Kode Diagnosa : 00155
5. Gangguan menelan
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 1 : Makan
Kode Diagnosa : 00103
6 Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 1 : Makan
Kode Diagnosa : 00002
7 Kerusakan integritas kulit
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 2 : Cedera Fisik

18
 Kode Diagnosa : 00046
8. Kerusakan komunikasi verbal
Domain 5 : Persepsi/Kognisi
Kelas 3 : Sensasi/Persepsi
Kode Diagnosa : 00085

19
3.3 Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa keperawatan
1. Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
Domain 4 :
Aktivitas/istrahat
Kelas 4 : Respon
kardiovaskuler/pulmunal
Kode Diagnosa : 00201
Definisi :
rentan mengalami penurunan secara bertahap :
sirkulasi jaringan otak yang
dapat mengganggu kesehatan
Faktor resiko :
1. Agens farmaseutikal
2. Ateroskelorosis aortik
3. Baru terjadi infark
miokardium
4. Diseksi arteri
5. Embolisme
6. Endorkarditis infektif
7. Fibrilasi atrium
8. Hiperkolesterolemia
9. Hipertensi
10. Kardiomiopati dilatasi
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi keperawatan Rasional
NOC Observasi : Observasi :
1. Monitor tanda-tanda 1. Adanya hipertensi
1. Status sirkulasi vital. atau hipotensi,
2. Perfusi jaringan serebral bandingkan tekanan
3. Status neurologi antara kedua lengan.
Gejala yang
Setelah dilakukan tindakan bervariasi dapat
keperawatan selama 3 x 24 jam terjadi karena
pasien diharapkan kembali normal penekanan cerebral.
Hipertensi atau
hipotensi dapat
Kriteria Hasil :
merupakan faktor
1. Mempertahankan/meningkatka
pencetus. Hipotensi
n tingkat kesadaran, kognitif,
dapat terjadi karena
dan fungsi motorik sensorik
syok atau kolapsnya
2. Menunjukan kestabilan tanda-
sirkulasi.
tanda vital dan tidak adanya
Peningkatan TIK
peningkatan TIK.
terjadi karena edema
3. Menunjukan berkurangnya
jaringan, atau formasi
kerusakan/defisit.
bekuan. Bendungan
4. Tidak mengalami sakit kepala
pada arteri subklavial
5. Terbebas dari aktivitas kejang
dapat tejadi karena
6. Mempunyai pupil yang sama
perbedaan tekanan
besar dan reaktif.
pada kedua lengan.

20
11. Katup prostetik mekanis 2. Monitor status neurologi 2. Monitor status
12. Koagulasi intravaskuler dengan ketat dan neurologi dengan
diseminata bandingkan dengan nilai metode GCS
13. Koagulopati (mis., anemia normal. (Menggunakan diantaranya :
sel sabit) metode GCS). - Refleks membuka
14. Masa protrombin mata menentukan
abnormal pemulihan tingkat
15. Masa tromboplastin parsial kesadaran.
abnormal - Refleks motorik
16. Miksoma atrium menentukan
17. Neoplasma otak kemampuan
18. Penyalahgunaan zat berespon terhadap
19. Segmen ventrikel kiri stimulus eskternal
akinetik dan indikasi
20. Sindrom sick sinus keadaan
21. Stenosis mitral kesadaran yang
22. Terapi trombolitik baik.
23. Tumor otak - Reaksi pupil
(mis.,gangguan digerakkan oleh
serebrovaskuler,penyakit saraf kranial
neurologis, trauma, tumor) oculus motorius
dan untuk
menentukan
refleks batang
otak.
- Pergerakan mata
membantu
menentukan area

21
 cedera dan tanda
awal peningkatan
tekanan
intrakranial
adalah
terganggunya
abduksi mata.

3. Monitor karakteristik 3. Konsistensi cairan

cairan serebrospinal: serebrospinal yang
warna, kejernihan, lewat dari normalnya
konsistensi dapat menjadi salah
satu tanda terjadinya
gangguan pada cairan
ini atau pun terdapat
kelainan didaerah
otak yang
menyebabkan cairan
ini meningkat
sehingga peningkatan
cairan ini dapat
membuat tekanan
intrakranial
meningkat sehingga
klien dapat
merasakan nyeri
didaerah kepala.
Dengan monitor ini

22
 kita dapat memilih
tindakan yang dapat
mencegah
peningkatan cairan
serebrospinal ini.

Tindakan Mandiri Tindakan Mandiri

4. Jaga suasana tenang 4. Suasana tenang akan
memberikan rasa
nyaman pada klien
dan mencegah
ketegangan.
5. Atur/ubah posisi klien 5. Klien dengan
secara bertahap. paraplegia beresiko
mengalami luka
tekan (dekubitus).
Perubahan posisi
setiap 2 jam dan
melindungi respon
klien dapat mencegah
terjadinya luka tekan
akibat tekanan yang
lama karena jaringan
tersebut akan
kekurangan nutrisi

23
 dan oksigen yang
dibawa oleh darah.
6. Kurangi cahaya ruangan 6. Cahaya didalam
ruangan pasien
diusahakan sesuai
dengan
kebutuhan/kondisi
pasien, karena
cahaya merupakan
salah satu rangsangan
yang beresiko
terhadap peningkatan
tekanan intrakranial,
maka dari itu
diperlukan
optimalisasi
pencahayaan
ruangan.
7. Sesuaikan posisi kepala 7. Posisi kepala yang
dengan sedikit elevasi sesuai/ posisi kepala
dan pada posisi netral yang tinggi
atau berikan posisi kepala membantu dalam
lebih tinggi 15- 30 derajat berkurangnya
dengan letak jantung tekanan arteri dengan
(beri bantal tipis). mempromosikan
pengairan vena dan
dapat meningkatkan
sirkulasi

24
 cerebral/perfusi.
8. Dorong keluarga/orang 8. Dengan adanya
yang penting untuk bicara komunikasi antara
pada pasien pasien dengan
keluarganya untuk
membantu proses
penyembuhan dan
mengetahui hal-hal
yang pasien rasakan
yang kadang tidak di
utarakan kepada
9. Atur posisi klien bedrest perawat.
dan hindari fleksi 9. Dengan memberikan
pinggang yang posisi klien untuk
berlebihan. bedrest bertujuan
mengurangi kerja
fisik, memberikan
istrahat yang cukup
dan optimal serta dan
mengurangi beban
10. Hindari rangsangan oral kerja dari jantung.
10. Adanya rangsangan
oral beresiko untuk
terjadinya
peningkatan tekanan
11. Dokumentasi perubahan intrakranial.
dalam penglihatan yang 11. Perubahan reflek
kabur, perubahan lapang spesifik visual pada

25
 pandang atau kedalam otak menyulitkan,
persepsi. mengidentifikasi
perhatian keamanan
dan pengaruh dalam
memilih intervensi.
HE
12. Berikan informasi kepada HE
pasien dan 12. Dengan memberikan
keluarga/orang penting penjelasan kepada
lainnya pasien serta keluarga
ataupun orang
terdekat pasien,
membantu
mengurangi tingkat
kecemasan pasien
dan keluarga dan
membantu selama
proses penyembuhan
pasien.
Kolaborasi
13. Kolaborasikan dengan Kolaborasi
dokter terkait pemberian 13. Membantu
obat-obatan yang sesuai menurunkan tekanan
dan benar dengan intrakranial secara
kondisi/keadaan klien biologi/kimia seperti
osmotik diuritik
untuk menarik air

26
 dari sel-sel otak
sehingga dapat
menurunkan udem
otak, steroid
(dexametason) untuk
menurunkan
inflamasi,
menurunkan edema
jaringan. Obat anti
kejang untuk
menurunkan kejang.
Analgetik untuk
menurunkan rasa
nyeri dan efek negatif
dari peningkatan
tekanan intrakranial.
Antipiretik untuk
menurunkan demam
dapat meningkatkan
pemakaian oksigen di
otak.
2. Hambatan mobilitas fisik NOC: NIC :
(00085) Observasi Observasi :
Domain 4 : Aktivitas /  Joint Movement : Active 1. Peningkatan Latihan : 1. Latihan kekuatan
Istirahat  Mobility Level Latihan Kekuatan dapat membantu
Kelas 2 : Aktivitas /  Self care : ADLs mempercepat
Olahraga  Transfer performance penyembuhan dengan
Definisi : Keterbatasan pada tujuan agar otot-otot

27
pergerakan fisik tubuh atau tubuh tidak menjadi
satu atau lebih ekstremitas kaku dan membantu
secara mandiri dan terarah Tujuan : dalam proses
penyembuhan
Setelah dilakukan tindakan
sehingga klien bisa
keperawatan selama 3 x 24 jam
Batasan Karakteristik menggerakan
pasien diharapkan mobilitas fisik
 Penurunan waktu reaksi kembali normal secara bertahap.
tubuhnya.
 Kesulitan membolak- 2. Peningkatan Latihan : 2. Peregangan dapat
balik posisi Kriteria Hasil: Peregangan membantu otot-otot
 Melakukan aktivitas lain tubuh menjadi lebih
sebagai pengganti  Ambulasi : flesibel ataupun tidak
pergerakan (mis.,  Kemampuan untuk terlalu kaku bila
meningkatan perhatian berjalan dari satu tempat digerakan sehingga
pada aktivitas orang lain, ke tempat lain secara dlam latihan
mengendalikan perilaku, mandiri dengan atau tanpa kekuatan nanti tidak
focus pada alat bantu akan mengalami
ketunadayaan/aktivitas  Ambulasi : Kursi Roda : cidera yang berakibat
sebelum sakit)  Kemampuan untuk memperparah
 Dyspnea setelah berpindah dari satu tempat keadaan klien.
beraktivitas ke tempat lain 3. Pengecekan Kulit 3. Untuk melihat
 Perubahan cara berjalan menggunakan kursi roda apakah terdapat
 Gerakan bergetar  Keseimbangan : memar yang bisa saja
 Kemampuan untuk menjadi penyebab
 Keterbatasan
memeprtahankan klien tidak bisa
kemampuan melakukan
keseimbanagn tubuh melakukan
keterampilan motoric
 Performa Mekanika Tubuh : aktivitasnya.
halus
 Keterbatasan  Tindakan personal untuk
kemampuan melakukan mempertahankan

28
 keterampilan motoric kesejajaran tubuh yang Mandiri Mandiri
kasar tepat dan untuk mencegah 4. Pengaturan Posisi : Kursi 4. Untuk membantu
 Keterbatasan rentang ketegangan otot skletal Roda klien melakukan
pergerakan sendi  Pergerakan Terkoordinasi : aktivitasnya sehingga
 Tremor akibat  Kemampuan otot untuk klien tidak terganggu
pergerakan bekerja bersama secara ataupun terhambat
 Ketidakstabilan postur volunter dalam saat akan melakukan
 Pergerakan lambat meghasilkan gerakan aktivitas. Penggunaan
 Pergerakan tidak yang bertujuan kursi roda bertujuan
terkoordinasi  Pergerakan Sendi Engsel : untuk
 ketidaknyamanan  Rentang pergerakan memfasilitasi/memba
sendi engsel aktif ntu klien dalam hal
 DS:
dengan gerakan atas ini apabila klien

inisiatif sendiri mengalami hambatan
 untuk berjalan
 Mobilitas :
 DO: misalnya pergi
 Kemampuan untuk
 Penurunan waktu reaksi kekamar mandi maka
bergerak secara
 Kesulitan membolak- bertujuan dalam untuk membantu
balik posisi tubuh lingkungan sendiri klien dalam hal ini
 Asyik dengan aktivitas secara mandiri dengan diberikan korsi roda
lain sebagai pengganti atau tanpa alat bantu sehingga klien tidak
pergerakan (misalnya,  Fungsi Skletal : kesulitan untuk
peningkatan perhatian  Kemampuan tulang berjalan.
terhadap aktivitas orang untuk menyokong 5. Bantuan Perawatan Diri 5. Klien akan sulit
lain, perilaku tubuh dan dalam melakukan
mengendalikan, erfokus memfasilitasi perawatan dirinya
pada kondisi, sebelum pergerakan atau dalam hal ini
sakit atau ketunadayaan kebersihan dirinya
 Performa Berpindah :

29
 aktivitas )
 Dispenia saat beraktivitas
 Perubahan cara berjalan
(misalnya, penurunan
aktivitas dan kecepatan
berjalan, kesulitan untuk
memulai berjalan,
langkah kecil, berjalan
dengan menyeret kaki,
pada saat berjalan badan
mengayun kesamping)
 Pergerakan menyentak
 Keterbatasan
kemampuan untuk
melakukan keterampilan
motoric halus
 Keterbatasan
kemampuan melakukan
keterampilan motoric
kasar
 Keterbatsan rentang
pergerakan sendi
 Tremor yang diinduksi
oleh pergerakan
 Ketidakstabilan postur
tubuh (saat meelakukan
rutinitas aktivitas
kehidupan sehari-hari)
 Kemampuan untuk karena terhambatnya
mengubah letak tubuh pergerakan klien,
secara mandiri dengan maka perlu adanya
atau tanpa alat bantu bantuan perawatan
 Memperlihatkan Mobilitas, diri agar tubuh klien
yang dibuktikan oleh indicator dapat selalu segar dan
berikut (sebutkan 1-5 : klien tidak merasa
gangguan ekstrem, berat, kurang nyaman
sedang, ringan, atau tidak dengan keadaan
mengalami gangguan) : dirinya.
 Keseimbangan 6. Latihan Autogenik 6. Latihan ini dilakukan
 Koordinasi agar klien dapat
 Performa posisi tubuh berjalan lagi karena
 Pergerakan sendi dan otot nantinya latihan ini
 Berjalan dapat membantu
 Bergerak dengan mudah dalam melatih otot-
otot pergerakan klien
sehingga otot-otot itu
nantinya dapat
membantu klien
dalam melakukan
pergerakan nanti dan
klien tidak sulit lagi
dalam bergerak.
7. Relaksasi Otot Progresif 7. Relaksasi ini
dilakukan agar otot-
otot yang kaku dapat
rileks sehingga saat
30
 Melambatnya pergerakan latihan tidak akan
 Gerakan tidak teratur mengalami cidera
atau tidak terkoordinasi akibat otot-otot
belum
direlaksasikan.
Kolaborasi Kolaborasi
8. Konsultasikan dengan 8. Tindakan fisioterapi
ahli fisioterapi secara untuk pasien stroke
aktif, latihan resistif dan harus disesuaikan
ambulansi pasien. dengan kondisi pasien
yaitu diantaranya
terapi latihan :
- Breathing
exercise (salah
satu bentuk
latihan pernafasan
yang ditunjukkan
untuk mencegah
penurunan
fungsional sistem
respirasi). Tirah
baring yang
cukup lama dan
toleransi aktivitas
yang menurun
mengakibatkan
penurunan
metabolisme

31
 secara umum.
- Mekanisme reflek
postur, gangguan
tonus otot secara
postural pada
pasien stroke,
dapat
mengakibatkan
gangguan gerak.
Melalui latihan
dengan
mekanisme reflek
postur dengan
cara mengontrol
spatisitas secara
postural
mendekati status
normal, seseorang
akan lebih mudah
untuk melakukan
gerakan volunter
dan mengontrol
spasitisitas otot
secara postural.
- Latihan
keseimbangan
dan koordinasi,
pada pasien

32
 stroke stadium
recovery
sebaiknya
dilakukan dengan
gerakan dari
pasien dan
dilakukan pada
posisi terlentang,
duduk dan
berdiri. Latihan
ini dapat melatih
keseimbangan
dan koordinasi
untuk membantu
pengembalian
fungsi normal.
HE
Health Education 9. Terapi ambulasi ini
9. Memberikan informasi bertujuan agar klien
mengenai Terapi ataupun keluarga
Latihan : Ambulasi yang klien dapat
benar kepada klien melakukan aktivitas
ataupun keluarga klien ataupun membantu
klien dalam
melakukan aktivitas
dengan benar.
Sehingga bisa
mengurangi resiko

33
 cidera yang nanti
akan dialami oleh
klien apabila klien
melakukan ambulasi
ataupun keluarga
yang melakukannya
namun dengan
prosedur yang kurang
tepat.

3. Nyeri Akut (00132) NOC : NIC :

Domain 12 :Kenyamanan  Kontrol nyeri Observasi Observasi
Kelas 1 :Kenyamanan Fisik  Tingkat nyeri 1. Kaji dan catat nyeri 1. Klien dengan keluhan
Definisi : pengalaman sensori  Status kenyamanan secara komprehensif nyeri yang dating,
dan emosional tidak  Pergerakan termasuk lokasi, harus dikaji dengan
menyenangkan yang muncul  Control gejala karakteristik, durasi, benar mengenai
akibat kerusakan jaringan  Tanda-tanda vital frekuensi, kualitas dan keluhan nyeri yang
actual atau potensial atau faktor yang menyebabkan dirasakan oleh klien,
yang di gambarkan sebagai rasa nyeri. termasuk didalamnya
kerusakan (International Tujuan : penyebab, kualitas
Association for the Study Setelah dilakukan tindakan nyeri, lokasi nyerinya,
Pain) awitan yang tiba-tiba keperawatan dalam waktu 3 x sebrapa sakit yang
atau lambat dari intensitas 24 jam nyeri yang dirasakan dirasakan,dan sejak
ringan hingga berat dengan klien berkuran dengan kapan nyeri dialami
akhir yang dapat diantisipasi oleh klien, hal ini
atau diprediksi. Kriteria hasil : untuk dijadikan
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu sebagai pedoman oleh
Batasan karakteristik penyebab nyeri, mampu perawat untuk

34
 Bukti nyeri dengan menggunakan teknik menentukan pilihan
menggunakan standar daftar nonfarmakologi untuk yang tepat untuk klien
periksa nyeri untuk pasien mengurangi nyeri) mengenai teknik
yang tidak dapat 2. Mampu mengenali serta manajemen nyeri atau
mengungkapkannya (mis., melaporkan mengenai nyeri penangan nyeri yang
neonatal infant pain scale, yang dirasakan dengan pas. Pengkajian nyeri
pain assessment checklist for menggunakan manajemen nyeri dengan komprehensif
senior with limited ability to PQRST dapat memungkinkan
comunicate) - P (provokatif/paliatif) : klien mendapatkan
 Diaforesis penyebab timbulnya rasa pelayanan yang tepat
 Dilatasi pupil nyeri dan cepat.
 Ekspresi wajah nyeri - Q (quality) : berat keluhan 2. Observasi reaksi 2. Klien dengan keluhan
(mis.,mata kurang nyeri ketidaknyamanan secara nyeri, dapat merasa
bercahaya,tampak kacau, - R (region) : lokasi keluhan nonverbal tidak nyaman, bahkan
gerakan mata berpencar atau nyeri mulai mengganggu
tetap pada satu fokus, - S (skala) : ukuran nyeri aktivitas, namun
meringis) - T (timing) : kapan dan berapa kadang klien tidak
 Fokus menyempit lama nyeri dirasakan mengungkapkannya
(mis.,persepsi waktu, proses 3. Klien tidak gelisah, tidak secara verbal, maka
berpikir, interaksi dengan tampak mengeluh dan menangis perawat harus
orang dan lingkungan)  Menyatakan rasa nyaman berusaha
 Fokus pada diri sendiri setelah nyeri berkurang mengobservasi reaksi
klien secara non
 Keluhan tentang intensitas
verbal.
menggunakan standar skala
Ketidaknyamanan
nyeri (mis.,skala wong-baker
klien dapat
FACES, skala analog visual,
berpengaruh pada
skala penilaian numerik)
proses penyembuhan
 Keluhan tentang

35
 karakteristik nyeri dengan klien.
menggunakan standar 3. Monitor penerimaan 3. Manajemen nyeri
instrumen nyeri nyeri pasien tentang merupakan suatu
(mis.,McGill pain manajemen nyeri. respon yang dilakukan
Questionnaire, brief pain oleh klien untuk
inventory) mengurangi rasa nyeri
 Laporan tentang peerilaku yang dirasakan oleh
nyeri/perubahan aktivitas klien. manajemen
(mis.,anggota keluarga, nyeri dapat
pemberi asuhan) dipengaruhi oleh
 Mengekspresikan perilaku banyak factor.
(mis.,gelisah, merengek, Menurut penelitian
menangis, waspada) oleh Sharon B.
 Perilaku distraksi Hampton dkk, yang
 Perubahan pada parameter melakukan penelitian
fisiologis (mis.,tekanan tentang ada tidaknya
darah, frekuensi jantung, pengaruh ras, jenis
frekuensi pernapasan, kelamin dan etnik
saturasi oksigen, dan end- dalam pemilihan
tidal karbon dioksida [CO2]) manajemen nyeri, dan
 Perubahan posisi untuk ditemukan bahwa,
menghindari nyeri ternyata ras, jenis
 Perubahan selera makan kelamin dan etnik
tidak memiliki banyak
 Putus asa
pengaruh terhadap
 Sikap melindungi area nyeri
pemilihan manajemen
 Sikap tubuh melindungi kesehatan. Yang
paling banyak
Faktor yang berhubungan

36
 berpengaruh adalah
 Agens cedera biologis hubungan antara
(mis.,infeksi, iskemia, perawat dan klien
neoplasma) secara terapeutik,
 Agens cedera fisik pengetahuan klien
(mis.,abses, amputasi, luka tentang manajemen
bakar, terpotong, kesehatan dan
mengangkat berat, prosedur pelaksanaannya dapat
bedah, trauma, olahraga mempengaruhi klien
berlebihan) dalam memilih
 Agens cedera kimiawi manajemen nyeri yang
(mis.,luka pas dan efektif.
bakar,kapsaisin,metilen Mandiri Mandiri
klorida, agens mustard) 4. Gunakan strategi 4. Pendekatan secara
komunikasi terapeutik terapeutik dapat
untuk mengungkapkan memungkinkan
pengalaman nyeri dan adanya hubungan baik
penerimaan klien atau hubungan saling
terhadap respon nyeri percaya. Berdasarkan
apa yang dilakukan
penelitian oleh Sharon
B. Hampton dkk,
dikatakan bahwa
hubungan antara
perawat dan klien
yang dapat terbina
dengan baik dapat
memungkinkan klien

37
 untuk dapat dengan
mudah menentukan
manajemen nyeri yang
pas baginya dan
bagaimana kerjasama
yang baik antara
perawat dan klien
dalam memberikan
asuhan keperawatan,
sehingga proses
penyembuhan klien
dapat dengan cepat
dan lebih efektif.
5. Berikan kebutuhan 5. Memberikan
kenyamanan dan aktivitas kebutuhan
lain yang dapat kenyamanan kepada
membantu relaksasi klien penting, agar
untuk memfasilitasi dapat mempercepat
penurunan nyeri. proses penyembuhan
atau menghilangkan
nyeri yang dialami
oleh klien.
6. Berikan analgestik sesuai 6. untuk mengurangi
waktu peruhnya, terutama nyeri yang dialami
pada nyeri yang berat oleh klien, maka
perawat berkolaborasi
dengan tim medis atau
tim kesehatan lainnya

38
 tentang pemberian
obat penghilang nyeri.
Pemberian obat pun
harus tetap
memperhatikan dosis
yang pas terutama
pada nyeri yang berat.
7. Susun harapan yang 7. Menyusun harapan
positif mengenai penting untuk
keefktifan analgestik mensugestikan efek
untuk mengoptimmalkan positif pada klien, jika
respon pasien klien diberikan
keyakinan dan
dibangun rasa saling
percaya, maka proses
penyembuhan akan
lebih efektif dan
efisien. Menyusun
harapan mengenai
keefektifan pemberian
analgesic juga dapat
membentu kita
mengukur sejauh
mana analgesic yang
kita berikan efektif
untuk nyeri yang
dialami oleh klien.
8. Gunakan jenis terapi non 8. Penggunaan terapi

39
 farmakologi untuk non farmakologi dapat
mengatasi nyeri pada menjadi satu pilihan
klien, dengan terapi yang lebih
menggunakan TENS efektif jika
(Transcutenes Electrical dibandangkan dengan
Nerve Stimulating) terapi farmakologi.
Karena
mempertimbangkan
efeknya bagi tubuh
klien. Terapi
menggunakan TENS
dilakukan dengan cara
meletakkan elektrode
yang terhubung
dengan sumber energi
pada kulit baik di area
nyeri atau area yang
lain di sepanjang jalur
perjalanan syaraf.
Elektrode akan
mengeluarkan aliran
listrik dengan daya
sebesar mili ampere.
Mekanisme kerja
TENS dalam
mengurangi rasa nyeri
masih menjadi
perdebatan para ahli.

40
 Dua mekanisme yang
paling mungkin
adalah sensasi yang
ditimbulkan dari
stimulasi listrik pada
serabut syaraf yang
terletak di kulit akan
menutupi sensasi
nyeri yang hendak
dikirimkan ke otak
melalui serabut syaraf
tersebut. Mekanisme
yang kedua adalah
rangsangan listrik
pada kulit dan serabut
syaraf akan
menyebabkan tubuh
mengeluarkan zat
endorphin. Endorphin
merupakan zat yang
menyerupai morphine
tetapi diproduksi
secara alami oleh
tubuh. Mekanisme ini
juga terjadi pada
terapi seperti
akupuntur, pemijatan,
kerok dan lain-lain.

41
 9. Gunakan Aromaterapi 9. Penggunaan
lavender untuk aromaterapi lavender
menurunkan rasa nyeri berdasarkan hasil
yang dirasakan oleh penelitian dari IGA
klien. Prima Dewi AP
Bagian Farmasi
Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana
dalam penelitiannya
dikatakan bahwa
Kandungan utama dari
bunga lavender adalah
linalyl asetat dan
linalool (C10H18O).
Linalool adalah
kandungan aktif
utama yang berperan
pada efek anti cemas
(relaksasi) pada
lavender. Minyak
lavender dengan
kandungan linalool-
nya adalah salah satu
minyak aromaterapi
yang banyak
digunakan saat ini,
baik secara inhalasi
(dihirup) ataupun

42
 dengan teknik
pemijatan pada kulit.
Minyak lavender
adalah salah satu
aromaterapi yang
terkenal memiliki efek
menenangkan,
sehingga dapat
digunakan sebagai
manajemen stres.
Menurut beberapa
penelitian, minyak
lavender lavender
sendiri berpengaruh
secara signifikan
terhadap penurunan
tingkat kecemasan,
peningkatan relaksasi,
dan peningkatan rasa
kantuk, serta adanya
perbaikan mood,
dengan mmenurunkan
cemas serta
meningkatkan mood
klien dapat
memungkinkan klien
untuk mengalami
penurunan nyeri.

43
 HE HE
10. Informasikan dan ajarkan 10.Selain menggunakan
teknik distraksi nyeri teknik non
pada klien, dan farmakologi, harus
informasikan juga pada diajarkan pada klien
keluarga klien untuk teknik distraksi.
dapat mengalihkan Teknik ini juga sangat
perhatian klien dari rasa efektif, distraksi
nyeri dalam artian
mengalihkan
perhatian klien pada
sesuatu yang
diminatinya, sehingga
klien teralihkan dan
merasa tidak nyeri
lagi.
Kolaborasi Kolaborasi
11. Kolaborasikan dengan 11.terapi yang
dokter jika ada keluhan ditawarkan
dan tindakan nyeri tidak diharapkan dapat
berhasil. mengurangi rasa
nyeri, namun tidak
dapat dipungkiri pula,
klien tetap akan
mengalami rasa nyeri,
karena rasa nyeri yang
timbul akibat adanya
inflamasi didaerah

44
 konka medialis dan
konka inferior, dan
kemungkinan
keberhasilan dari
terapi non
farmakologi masih
tidak bias diukur,
karena jika benar
ternyata klien
mengalami sumbatan
didaerah sinus, maka
terapi non
farmakologi saja tidak
bias mengatasi
masalah nyeri yang
dihadapi klien. dan
jika tindakan terapi
belum berhasil, maka
perlu dilakukan
kolaborasi dengan tim
kesehatan lainnya,
untuk tindakan lain
yang memungkinkan.
12. Berikan analgetik untuk 12.Analgetik diberikan
mengurangi nyeri. sebagai pilihan
penanganan nyeri
yang harus
dikolaborasikan

45
 dengan tim kesehatan
terutama harus
dikolaborasikan
dengan dokter.
Pemberian analgetik
memberikan efek reda
pada nyeri yang
dialami, analgetik
sendiri merupakan
obat yang termasuk
pada golongan anti
nyeri.
13. Kolaborasikan dengan 13.Pemeriksaan lengkap
tim kesehatan lainnya perlu dilakukan pada
untuk dilakukan klien ini, dikarenakan
pemeriksaan lengkap harus diketahui
untuk kondisi klien dengan pasti
mengenai kondisi
klien, jika
pemeriksaan lengkap
sudah ada, maka
dengan mudah dapat
dilakukan atau
diambil tindakan
lanjutan untuk
mengatasi masalah
klien.
4. Gangguan Menelan (00103) NOC : NIC :

46
Domain 2 : Nutrisi  Status menelan : Fase oral Observasi : Observasi :
Kelas 1 : Makan  Status menelan : Fase faringeal 1. Mengkaji tingkat 1. Mengetahui
Definisi : Abormal fungsi  Status menelan : fase esofagus kesadaran, refleks batuk, bagaimana tingkat
mekanisme menelan yang refleks muntah, dan kesadaran klien untuk
diakitkan dengan deficit kemampuan menelan selanjutnya diberikan
struktur atau fungsi oral, Tujuan : tindakan mandiri
faring, atau esophagus. untuk memulihkan
Setelah dilakukan tindakan
kesadaran klien
keperawatan selama…. x 24 jam
Batasan Karakteristik : apabila tingkat
pasien menunjukkan perbaikan
Tahap Pertama : Oral kesadaran berada
dalam proses menelan dengan
1. Abnormalitas pada fase dibawah normal.
oral pada pemeriksaan 2. Memantau gerakan lidah 2. Untuk melihat
menelan klien saat makan apakah klien
2. Batuk sebelum mnelan Kriteria Hasil : mengalami kesulitan
3. Bibir tidak menutup rapat menelan makanan
4. Bolus masuk terlalu cepat  Menunjukkan kemampuan ataupun minuman
5. Kerhja lidah tidak efektif menelan sehingga perlu
pada pembentukan bolus  Menunjukkan kenyamanan diadakannnya
6. Ketidakmampuan dengan menelan observasi dalam hal
membersihkan rongga  Peningkatan upaya menelan ini.
mulut  Tidak tersedak saat makan 3. Memantau adanya 3. Hal ini dilakukan
7. Makananan jatuh dari  Kerja lidah menjadi efektif penutupan bibir saat untuk melihat apakan
mulut pada pembentukan bolus makan, minum, dan saraf-saraf yang
8. Makanan terdirong keluar  Mampu membersihkan rongga menelan mengatur dalam
dari mulut mulut fungsi dari penutupan
9. Makanan terkumpul di  Makanan terdorong masuk ke bibir ini berfungsi
sulkus lateral mulut sesuai dengan
10. Mengunyah todak efisien  Tidak muntah saat menelan fungsinya atau tidak,

47
11. Muntah sebelum menelan  Tidak terlambat saat menelan bila tidak sesuai pasti
12. Ngiler  Tidak muntah ada masalah dengan
13. Pemebntukan bolus terlalu saraf yang
lambat mempersarafi dalam
14. Refluks nasal hal ini.
15. Tersedak sebelum menelan
16. Waktu makan lama
dengan konsumsi yang
tidak adekuat
Tahap Kedua Faring Mandiri : Mandiri :
1. Abnormalitas pada fase 4. Menyediakan/mengunaka 4. Dalam hal ini, klien
faring pada pemeriksaan n alat bantu, sesuai kesulitan dalam
menelan kebutuhan menelan makanan
2. Batuk ataupun minuman
3. Demam dengan etiologi yang seharusnya
tidak jelas klien konsumsi, maka
4. Gangguan posisi kepala kita sebagai perawat
5. Infeksi paru berulang sebaiknya
6. Keterlambatan menelan menyadiakan alat
7. Ketidak adekuat elefasi bantu untuk
laring pemenuhan nutrisi
8. Menelan berulang dari klien yang
9. Menolak makanan mengalami gangguan
10. Muntah menelan agar nutri
11. Refluks nasal yang diperlukan oleh
12. Suara seperti kumur tubuh dapat masuk
13. Tersedak kedalam tubuh.
Tahap Ketiga Esofagus : 5. Memposisikan pasien 5. Memposisikan klien

48
1. Abnormalitas pada fase dengan kejajaran tubuh dengan tepat dapat
esophagus pada fase yang tepat membantu dalam
menelan masuknya nutrisi
2. Bangun malam hari kedalam tubuh klien.
3. Batuk malam hari Hal ini bertujuan agar
4. Bruksisme pada waktu klien
5. Hematemesis diberi makan maka
6. Hiperektensi kepala klien tidak akan
7. Kegelisahan yang tidak tersedak akibat posisi
jelas seputar waktu makan yang kurang tepat.
8. Keluhan”ada yang 6. Berikan perawatan mulut 6. Perawatan mulut
menyangkut” diberikan dengan
9. Kesulitan menelan tujuan untuk
10. Menelan berulang memberikan
11. Menolak makanan kebersihan pada
12. Muntah mulut klien karena
13. Muntahan dibantal klien sulit untuk
14. Nyeri epigastrik membuka mulutnya
15. Nyeri ulu hati sehingga mulutnya
16. Odinofagia kurang mendapatkan
17. Pembatasan volume perawatan kebersihan
pernafasan bau asam maka perlu adanya
18. Regurgitasi perawatan mulut.
Health Education : Healt Education :
7. Menginstruksikan Pasien 7. Membuka dan
Faktor ynag Berhubungan : untuk membuka dan menutup mulut
Defisit Kongenital menutup mulut terkait bertujuan agar otot-
1. Anormalitas jalan nafas dengan persiapan otot yang berada

49
 atas manipulasi makanan disekitar mulut tidak
2. Gagal bertumbuh terjadi kekakuan
3. Gangguan dengan akibat menurunnya
hipotenia signitifikan fungsi dari saraf yang
4. Gangguan neuran berfungsi dalam
moskular mempersarafi bagian
5. Gangguan perilaku ini.
mencederai diri 8. Menginstruksikan 8. Sehingga keluarga
6. Gangguan pernafasan keluarga/memberi dapat mencegah hal-
7. Malnutrisi energy-protein perawatan bagaimana cara hal yang dapat
8. Masalah perilaku makanan memposisikan, dan memperparah
9. Obstruksi mekanis memberi makan dan keadaan klien,
10. Penyakit jantung memonitor pasien misalnya dengan
congenital posisi yang benar
11. Riwayat makan dengan makanan dapat
selang masuk kedalam tubuh
klien tanpa
MAsalah Neurologis : menimbulkan efek
12. Abnormalitas laring tersedak terhadap
13. Abnormalitas orofaring klien. Keluarga juga
14. Akalasia dapat memberikan
15. Anomaly jalan nafas atas makanan kepada
16. Cedera otak (mis, klien agar nutrisi
gangguan serebrovaskular, yang dibutuhkan oleh
penyakit neurologis, klien dapat terpenuhi.
trauma, tumor) 9. Mengajari pasien untuk 9. Hal ini dilakukan
17. Defek anatomic didapat mengucapkan kata “ash” untuk
18. Defek laring untuk meningkatkan melatih/memberikan

50
19. Defek nasal elevasi langit-langit halus, rangsangan melalui
20. Defek rongga nasofaring jika memungkinkan latihan ringan agar
21. Defek trakea rahang atas dan
22. Gangguan neurologis bawah dapat keatas
23. Gangguan saraf cranial dan kebawah seperti
24. Keterlambatan normal kembali
perkembangan sehingga klien dapat
25. Paralisis serbral mengurangi tingkat
26. Penyakit refluks kesulitan makannya
gastroesofagus dan juga untuk
27. Prematruritas latihan membuka
28. Trauma mulut hal ini bisa
diterapkan.
Kolaborasi : Kolaborasi :
10. Mengkolaborasikan 10. Untuk lebih
dengan anggota Tim mempercepat proses
kesehatan yang lain penyembuhan klien
(misalnya, terapis terkait dengan
okupasional, ahli patologi gangguan menelan,
wicara, ahli diet) untuk maka perlu adanya
menyediakan rencana kolaborasi dengan
terapi yang berlanjut bagi anggota kesehatan
pasien lainnya seperti
bagaimana diet untuk
klien dengan
diagnosa gangguan
menelan, sehingga
proses penyembuhan

51
 dapat dipercepat.
11. Mengkolaborasikan 11. Untuk lebih
dengan ahli terapi wicara memudahkan proses
untuk menginstruksikan penyembuhan, maka
pada keluarga pasien perlu melibatkan
mengenai program latihan keluarga yang pada
menelan umumnya selalu
berada dengan klien,
sehingga keluarga
juga dapat
mengetahui seperti
apa tindakan yang
akan dilakukan untuk
mengatasi keluhan
yang dirasakan oleh
klien.
4. Risiko jatuh (00155) NOC: NIC
Domain : 11 - Kejadian jatuh Observasi
Keamanan/perlindungan - Keparahan cedera fisik Observasi 1. Agar mengetahui
Kelas: 2 Cedera Fisik Tujuan : 1. Mengidentifikasi defisit seperti apa saja
Setelah dilakukan tindakan kognitif atau fisik pasien kegiatan ataupun
Definisi : keperawatan ini maka resiko yang dapat aktivitas klien yang
Rentan terhadap peningkatan jatuhnya pasien akan dapat meningkatkan potensi dapat berpengaruh
resiko jatuh, yang dapat dicegah, dibuktikan dengan jatuh dalam lingkungan pada resiko jatuh
menyebabkan bahaya fisik dan Kriteria Hasil: tertentu klien
gangguan kesehatan. - Keseimbangan: kemampuan 2. Melihat faktor apa
untuk mempertahankan saja yang dapat
Faktor resiko ekuilibrium 2. Mengidentifikasi menyebabkan klien

52
 Dewasa - Gerakan terkoordinasi: perilaku dan faktor yang mengalami resiko
- Penggunaan alat kemampuan otot untuk bekerja mempengeruhi resiko jatuh sehingga dapat
bantu sama secara volunter untuk jatuh diberikan tindakan
- Prostesis melakukan gerakan yang untuk
ekstremitas bawah bertujuan mencegahnya.
- Riwayat jatuh - Perilaku pencegahan jatuh: 3. Agar klien tidak
- Tinggal sendiri tindakan indivifu atau pemberi mengalami cidera
- Usia ≥65 asuhan untuk meminimalkan yang dapat
 Anak faktor resiko yang dapat ditimbulkan apabila
- Jenis kelamin laki- memicu jatuh dilingkungan 3. Mengidentifikasi klien mengalami
laki beerusia <1 individu karakteristik lingkungan jatuh ditempat yang
tahun - Kejadian jatuh: tidak ada yang dapat licin.
- Kurang kejadian jatuh meningkatkan potensi
pengawasan - Pengetahuan: pemahaman untuk jatuh pada lantai Mandiri
- Tidak ada pagar pencegahan jatuh pengetahuan: yang licin dan tangga 4. Agar pada saat klien
pada tangga keselamatan anak fisik, terbuka melakukan aktivitas
- Tidak adda terali - Pengetahuan: keamanan tidak akan membuat
pada jendela pribadi Mandiri klien jatuh sehingga
- Usia ≤2 tahun - Pelanggaran perlindungan 4. Mendorong pasien untuk resiko cidera yang
 Kognitif tingkat kebingungan akut menggunakan tongkat dapat timbul dapat
- Gangguan fungsi - Tingkat agitasi atau alat pembantu diminimalisir.
kognitif - Komunitas pengendalian berjalan 5. Agar pada saat
 Lingkungan resiko: tranfer pasien nanti
- Lingkungan yang - Kekerasan klien tidak akan
tidak terorganisasi - Komunitas tingkat kekerasan jatuh dari kursi roda
- Kurang - Gerakan terkoordinasi saat akan
pencahayaan - Kecenderungan resiko pelarian 5. Kunci roda dari kursi didudukkan pada
- Kurang material untuk kawin roda, tempat tidur, atau kursi sehingga

53
 antislip dikamar - Kejadian terjun brankar selama transfer resiko jatuh yang
mandi - Mengasuh keselamatan fisik pasien akan dialami oleh
- Penggunaan remaja klien dapat
restrein - Mengasuh:bayi/ balita dihindari.
- Penggunaan karpet keselamatan fisik 6. Agar klien dapat
yang tidak - Perilaku keselamatan pribadi melihat dengan jelas
rata/terlipat - Keparahan cedera fisik jalan yang akan
- Pemajanan pada - Pengendalian resiko dilewati terlebih
kondisi cuaca tidak - Pengendalian resiko: pada klien yang
aman pencahayaan sinar matahari mengalami
 Agens farmaseutikal - Deteksi resiko penurunan fungsi
- Penggunaan - Lingkungan rumah aman pengelihatan
alkohol - Aman berkeliaran sehingga resiko
- Agens - Zat penarikan keparahan 6. Menyediakan lampu jatuh yang dialami
farmaseutikal - Integritas jaringan: kulit & malam disamping oleh klien yang
 Fisiologis membran mukosa tempat tidur menderita
- Anemia - Perilaku kepatuhan visi penurunan
- Artritis pengelihatn dapat
- Gangguan dicegah.
keseimbangan
- Gangguan HE
mendengar 7. Gaya berjalan yang
- Gangguan dimaksud yakni
mobilitas cara berjalan
- Gangguan pada dengan sedikit
kaki lambat sehingga
- Gangguan visual penderita yang
- Hipotensi mengalami

54
 ortostatik kesulitan dalam
- Mengantuk pengelihatn dapat
- Neuropati mengurangi resiko
- Penurunan jatuh yang dapat
kekuatan terjadi apabila klien
ekstremitas bawah berjalan dengan
- Penyakut vaskular HE terburu-buru maka
- Perubahan kadar 7. Sarankan perubahan kemungkinan klien
gula darah dalam gaya berjalan jatuh akan lebih
- Pusing saat kepada pasien besar.
mengekstensikan 8. Keluarga dapat
leher membantu dalam
- Pusing saat mengurangi resiko
menolehkan leher jatuh yang akan
dialami klien karena
keluarga adalah
pihak yang
memiliki waktu
yang paling lama
dengan klien
sehingga mereka
dapat membantu
dalam aktivitas
klien sehingga
resiko jatuh dapat di
minimalkan
terjadinya.
9. Dengan klien

55
 mengetahui resiko
apa saja yang dapat
menimbulkan klien
jatuh maka klien
8. Mendidik anggota dapat menghindari
keluarga tentang faktor kejadian tersebut
resiko yang sehingga resiko
berkontribusi terhadap jatuh dapat
jatuh dan bagaimana diminimalkan dan
mereka dapat cedera yang
menurunkan resiko nantinya akan
tersebut dialami bisa
dicegah.
Kolaborasi
10. Beberapa obat yang
memiliki efek
samping dalam cara
kerjanya dapat
membuat klien
mengalami resiko
jatuh.

9. Ajarkan pasien
bagaimana jatuh untuk
meminimalkan cedera

56
 Kolaborasi
10. Berkolaborasi dengan
anggota tim kesehatan
lain untuk
meminimalkan efek
samping dari obat yang
berkontribusi terhadap
jatuh

5. 29.  12.

6. Ketidakseimbangan NOC NIC

57
Nutrisi Kurang dari 1. Nutritional status Observasi Observasi
Kebutuhan Tubuh 2. Nutrional status : food and 1. Pantau status nutrisi 1. Mengetahui status
(00002) fluid klien nutrisi klien sehingga
Domain2 : Nutrisi 3. Intake dapat menentukan
Kelas 1 : Makan 4. Nutritional status : nutrient intervensi yang
Definisi : Asupan nutrisi intake diberikan
tidak cukup untuk 5. Wight control
memenuhi kebutuhan
metabolik. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam waktu ...x24
Batasan karakteristik: jam diharapkan kebutuhan 2. Untuk mengetahui
1. Berat badan 20% atau nutrisi dalam tubuh klien karakteristik mual dan
lebih dibawah berat badan terpenuhidengan kriteria hasil : faktor yang
ideal 1. Intake makanan tercukupi 2. Kaji frekuensi mual, menyebabkan mual.
2. Bising usus hiperaktif 2. Asupan makanan dan durasi, tingkat Apabila karakteristik
3. Cepat kenyang setelah cairan tercukupi keparahan, faktor mual dan faktor
makan 3. Penurunan intensitas frekuensi, presipitasi penyebab mual
4. Kurang minat pada terjadinya mual muntah yang menyebabkan diketahui maka dapat
makanan 4. Penurunan frkuensi mual menentukan intervensi
5. Membran mukosa terjadinya mual muntah yang diberikan
pucat 5. Adanya peningkatan berat Mandiri
6. Nyeri abdomen badan sesuai dengan tujuan 3. Mulut yang bersih
7. Penurunanan berat dapat meningkatkan
badan dengan asupan nafsu makan
makan adekuat

Faktor yang berhubungan: Mandiri

1. Faktor bilogis 3. Jaga kebersihan 4. Memantau

58
2. Gangguan psikososial mulut, anjurkan untuk peningkatan dan
3. Ketidakmampuan selalu melakukan oral penurunan satus gizi
mencerna makanan hygiene
4. Ketidakmampuan 5. Informasi yang
mengabsorpsi nutrient 4. Lakukan dan catat diberikan dapat
5. Kurang asupan hasil penimbangan memotivasi klien
makanan berat badan klien untuk meningkatkan
secara teratur intake nutrisi
5. Berikan inforrmasi
yang tepat terhadap 6. Makan sedikit demi
klien tentang sedikit dapat
kebutuhan nutrisi meningkatakn intake
yang tepat dan sesuai nutrisi
HE
6. Anjurkan klien makan 7. Membantu dalam
sedikit demisedikit pemenuhan nutrisi
tapi sering yang adekuat
HE
7. Jelaskkan dan
diskusikan dengan
keluarga dan klien
tentang pentingnya
intake nutrisi dan hal-
hal yang
menyebabkan
penurunan berat
badan
Kolaborasi

59
 Kolaborasi 8. Membantu
8. Kolaborasikan menyeimbangkan
dengan ahli gizi nutrisi dalam tubuh
dalam pemberian klien
nutrisi yang sesuai
dengan kebutuhan
klien

7. Kerusakan integritas kulit NOC: NIC :

(00046) Observasi Observasi
Domain 11 : - Penyembuhan luka : Primer 1. Monitor tanda dan gejala 1. Melihat sejauh mana
Keamanan/Perlindungan - Penyembuhan luka : Sekunder infeksi di daerah luka infeksi luka yang
Kelas 2 : Cedera Fisik dialami oleh klien
Definisi : Kerusakan pada utuk selanjutnya
Tujuan :
epidermis dan/atau dermis dapat diberikan
Setelah dilakukan tindakan pengobatan sesuai
Batasan Karakteristik keperawatan selama …x24 jam dengan tingkat
 Benda asing menusuk pasien menunjukkan keefektifan keparahan infeksi
permukaan kulit pola nafas, dibuktikan dengan pada luka yang di
 Kerusakan integritas kulit Kriteria Hasil: derita oleh klien.
DS: 2. Monitor warna, suhu, 2. Kelembaban ataupun
 Pasien telah dapat udem, kelembapan dan adanya udem
 Mengeluh susah bergerak memperkirakan [kondisi] kulit kondisi area sekitar luka disekitar luka klien
 Skala nyeri 3  Pasien dapat memperkirakan dapat emjadi acuan
 Pasien mengatakan tidak [kondisi] tepi luka nanti saat dalam
mengetahui cara merawat  Pasien dapat menangani bau perawatannya
luka luka busuk sehingga dalam

60
  Pasien dapat mengatasi Lebam proses penyembuhan
di Kulit sekitarnya nanti akan berjalan
DO:  Ukuran luka pada pasien telah dengan cepat.
berkurang Mandiri Mandiri
 Pasien terlihat kesakitan
 Adanya bekas luka  Bau busuk luka pada pasien 3. Catat karakteristik cairan 3. Cairan pada luka
telah berkurang luka dapat menjadi ciri
garukan pasien (iritasi seberapa parah luka
kulit)  Lubang pada luka telah
tertutup dan berkurang tersebut apalagi bila
 Adanya bintik-bintik cairan yang terdapat
merah pada daerah  Kulit melepuh pada luka telah
berkurang pada luka berwarna
tanganya hitam ataupun
 Nyeri pada luka pasien telah
berkurang kekuning-
kuningngan maka
 Keluhan sulit bernafas pada
bisa saja luka itu
pasien telah berkurang
telah nekrotik
 Bau busuk pada luka pasien
sehingga perlu
telah berkurang
perawatan luka yang
modern dalam hal ini
perawatan luka yang
dapat menjaga
kelembabannya
sehingga dalam
penyembuhannya
nanti tidak
membutuhkan waktu
yang lama.
4. Lakukan pembalutan 4. Balutan luka dengan
dengan tepat tepat dapat

61
 membantu menjaga
kelembaban dari luka
itu sendiri sehingga
degenarasi dari kulit
luka bisa lebih cepat
terjadi dan
penyembuhanpun
dapat berlangsung
dengan cepat.
5. Ubah posisi setiap 1-2 5. Hal ini untuk
jam sekali untuk mencegah
mencegah penekanan memperparah luka
yang dialami oleh
klein yang sudah
lama tirah baring
yang sudah
mengalami yang
namanya dekubitus
sehingga perlu
adanya perubahan
posisi untuk dapat
memperlancar
peredaran darah
didaerah punggung
belakang klien
sehingga tidak
adanya penekanan
yang terlalu lama

62
 didaerah luka bagian
tubuh belakang.
6. Jaga agar luka tetap 6. Kelembaban luka
lembap untuk membantu dapat membantu
proses penyembuhan degenerasi atau
epitalisasi luka
sehingga mengurangi
keadaan luka yang
parah. Kelembaban
luka dapat dijaga
dengan menerapkan
perawatan luka
modern untuk
menjaga luka agar
tetap lembab.
7. Berikan salep jika 7. Salep digunakan
dibutuhkan dengan tujuan agar
luka tersebut menjadi
lembab sehingga
proses penyembuhan
luka dapat berjalan
dengan cepat.
8. Berikan pelembab yang 8. Agar area disekitaran
hangat disekitar area luka tidak menjadi
luka untuk meningkatkan luka baru akibat tirah
perfusi darah dan suplai baring yang lama.
oksigen Pelembab yang
hangat digunakan

63
 agar pembuluh-
pembuluh darah yang
berada disekitar
daerah luka tersebut
tidak memgalami
penekanan akibat
tirah baring lama,
yang dapat
menyebabkan
terganggunya suplai
oksigen kejaringan
luka ataupun
sekitaran luka
sehingga perlu
diberikannya
pelembab yang
hangat pada daerah
sekitan luka.
KOLABORASI Kolaborasi
9. Fasilitasi pasien agar 9. Kolaborasi dengan
dapat berkonsultasi perawat luka dapat
dengan perawat ahli membantu
luka, jika dibutuhkan mempercepat proses
penyembuhan luka
karena perawat luka
lebih tahu bagaimana
perawatan yang lebih
tepat diberikan

64
 kepada klien
berdasarkan dari
tingkat perparahan
luka itu sendiri.
Health Education Health Education
10. Ajarkan pasien dan 10. Perawtan luka yang
keluarga mengenai benar dapat
perawatan luka membantu dalam
penyembuhan luka
yang dialami oleh
klien

8. Hambatan Komunikasi NOC: NIC

Verbal(00051) Observasi Observasi :
Domain : 5 Persepsi / Kognisi Komunikasi 1. Monitor kecepatan 1. Kecepatan bicara
Kelas:5 Komunikasi bicara, tekanan, yang melebihi
- Komunikasi: Mengekspresikan
kecepatan, kuantitas, normal ataupun
- Komunikasi: Penerimaan
Definisi : volume, dandiksi tidak biasanya,
- Orientasi Kognitif
Penurunan, pelambatan, atau bisa
- Status Kenyamanan :
ketiadaan kemampuan untuk mengindikasikan
Sosiokultural
menerima, memproses, klien mengalami
- Memproses Informasi
mengirim, dan/atau hambatan dalam
- Adaptasi terhadap Disabilitas
menggunakan sistem simbol. komunikasi
Fisik
Batasan Karakteristik verbalnya.
- Kepuasan Klien : Komunikasi
- Gagap 2. Monitor proses kognitif, 2. Untuk melihat
- Respon Pengobatan
- Kesulitan memahami anatomis dan fisiologi apakah hambatan

65
 komunikasi terkait dengan komunikasi yang
- Kesulitan mempertahankan keamampuan berbicara dialami oleh klien
komunikasi Tujuan : (misalnya,. Memori, berdampak
- Kesulitan menggunakan pendengaran, dan ataupun
Setelah dilakukan tindakan
ekspresi tubuh bahasa) berpengaruh pada
keperawatan selama
- Kesulitan menggunakan pendengarannya.
………..pasien menunjukkan
ekspresi wajah
keefektifan pola nafas, dibuktikan
- Kesulitan menyusun kata- Mandiri Mandiri
dengan Kriteria Hasil:
kata (misalnya afonia, 3. Gunakan pertanyaan 3. Agar klien dapat
dislalia, disartria)  Klien dapat menggunakan maupun pernyataan mengekspresikan
- Ketidakmampuan bahasa tertulis yang mendorong klien perasaannya
menggunakan ekspresi  Klien dapat menggunakan untuk mengekpresikan maupun
tubuh bahasa isyarat perasaan, pikiran, dan pemikirannya
- Ketidakmampuan  Klien dapat menggunakan kekhawatirkan sehingga dalam
menggunakan ekspresi bahasa non verbal mengunggkapkan
wajah  Klien dapat menggunakan hal yang ia
- Ketidaktepatan verbalisasi rasakan dapat
bahasa lisan : vokal
- Sulit bicara lebih mudah
 Klien dapat menggunakan
- Sulit mengungkapkan kata- dimengerti, agar
bahasa isyarat
kata dapat
 Klien dapat mengarahkan
- Tidak ada kontak mata memudahkan
pesan pada penerima yang
- Tidak dapat bicara dalam proses
tepat penyembuhan
 Klien mampu apabila klien bisa
menginterpretasikan bahasa menjelaskan apa
tertulis yang klien
Faktor yang Berhubungan  Klien mampu rasakan pada saat
menginterpretasikan bahasa itu.
- Defekorofaring

66
- Gangguan fisiologis lisan 4. Gunakan perilaku non 4. Agar perawat
(misalnya tumor otak,  Klien dapat verbal untuk dapat mengetahui
penurunan sirkulasi ke menginterpretasikan bahasa memfasilitasi apa yang klien
otak, sistem isyarat komunikasi rasakan lewat
muskuloskeletal melemah)  Klien mampu (misalnya., menyadari komunikasi
- Gangguan persepsi mengidentifikasikan dirinya postur tubuh ketika nonverbal, karena
- Gangguan psikotik sendiri berdiri dalam pada kondisi ini
- Gangguan sistem saraf  Klien mampu membalas pesan non klien belum dapat
pusat mengidentifikasikan tempat verbal) memberi tahukan
- Hambatan lingkungan saat ini dengan jelas apa
- Hambatan diri rendah  Klien Mampu yang ia rasakan
- Ketiadaan orang terdekat mengidentifikasikan hari maka alternatif
- Ketidakcukupaninformasi dengan benar lainnya yaitu
dengan
menggunakan
isyarat untuk
mempermudah
dalam proses
pengobatan.
5. Hindari lingkungan 5. Lingkungan yang
yang berisik saat berisik dapat
berkomunikasi. menghambat
dalam interaksi
antara klien dan
perawat karena
dalam situsi yang
seperti ini
perawat tidak bisa

67
 mengetahui apa
yang klien
ucapkan karena
misalnya saja
klien berbicara
dengan volume
suara yang kecil,
dengan kondisi
yang ribut
perawat tidak
dapat mendengar
apa yang
disampaikan oleh
klien.
6. Fasilitasi pembacaan 6. Klien dengan
bibir dengan bibir diagnosa ini
dengan menghadap memiliki
pasien langsung keterbatasan
dengan pencahayaan dalam
yang baik mengungkapkan
apa yang ia
rasakan, sehingga
dengan
pencahayaan
yang baik saat
komunikasi
perawat dapat
mengetahui apa

68
 yang klien
rasakan atau
butuhkan dengan
cara membaca
gerakan bibir
klien. Dalam
kondisi yang
kurang
pencahayaannya
akan sulit dalam
melihat gerakan
bibir klien
sehingga dalam
mengetahui apa
yang klein
rasakan akan
sedikit terhambat.
7. Sederhanakan bahasa, 7. Bahasa yang
dengan cara yang tepat sederhana dapat
(yaitu: tidak membuat klien
menggunakan bahasa memahami apa
gaul dan gunakan yang disampaikan
kalimat-kalimat yang sehingga klien
pendek dan juga tidak merasa
sederhana). binggung saat
akan mengatakan
hal yang ingin ia
katakan berkaitan

69
 dengan kondisi
yang ia alami.
8. Gunakan bahasa non 8. Agar klien
teknis. ataupun keluarga
klien yang saat itu
berada dengan
klien tidak
bertanya-tanya
ataupun binggung
dengan apa yang
perawat
sampaikan.
HE HE
9. Instruksikan pasien 9. Agar apa yang
untuk bicara pelan. dibutuhkan
ataupun yang
dirasakan oleh
klien dapat
dimengerti oleh
perawat sehingga
pada saat
pemberian asuhan
keperawatan nanti
tidak akan
mengalami
masalah seperti
kesalahan dalam
mengartikan

70
 kebutuhan klien.
10. Libatkan keluarga, jika 10. Agar proses
diperlukan, dalam penyembuhan
perencanaan dapat berjalan
pengobatan agar klien dengan cepat
taat dengan regimen dengan adanya
yang telah diresepkan. partisipasi dari
keluarga klien
dalam membantu
proses
penyembuhan.
Kolaborasi Kolaborasi
11. Rujuk pasien kepada 11. Hal ini agar klien
system dukungan yang dapat lebih
ada komunitas mudah
(misalnya., Asosiasi mendapatkan
International cara-cara ataupun
Laringeoktomi dan tindakan apa yang
Masyarakat kanker dapat
Amerika/The mempercapat
International penyembuhan.
Association of
Laryngectomees and
American Cancer
Society).

71
 DAFTAR PUSTAKA
Amin Huda Nurarif, H. K. 2015. Aplikasi & NANDA NIC-NOC Edisi Revisi Jilid
1. Jogjakarta: Medi Action.
Delp, Mohlan H. 1996. Major Diagnosis Fisik. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.
Heather Herdman, S. K. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-
2017. Jakarta: ECG.
Juditch M. Wilkinson, N. R. 2011. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.Jakarta:
ECG Medical Publisher.
Sarwadi & Erfanto Linangkung. 2014. Buku Pintar Anatomi Tubuh Manusia.
Jakarta: Dunia Cerdas
Syamsuhidayat & Wim de Jong. 2001.Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi. Jakarta:
EGC
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, Cetakan I 2016 dan Cetakan II 2017. Standar
Diagnosis Keperawatan Indonesia (Definisi dan Indikator Diagnostik).
Jakarta Selatan. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

http://eprints.undip.ac.id/46789/3/Masayu_Prakasita_22010111140160_Lap.KTI_
Bab2.pdf

72