LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN PENYAKIT HEMORAGIK (SH)

DI RUANG SAHADEWA
RSUD SANJIWANI GIANYAR

OLEH:

NI PUTU GITA SURYANI

NIM : P07120017 082

TINGKAT 2.3
D-III KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2019

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

 PASIEN DENGAN GANGGUAN PERSYARAFAN
STROKE HEMORAGIK (SH)

A. PENGERTIAN

Dalam NANDA, NIC-NOC, 2015 menyebutkan bahwa stroke adalah

gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan deficit neurologis
mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak (Sudoyo
Aru). Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan
infark serebrum.

Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesi

cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/ atau global, yang berlangsung 24
jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata–mata
disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik (Mansjoer,
2000).

Menurut Price & Wilson (2006) pengertian dari stroke adalah setiap
gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau
terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak.

Menurut Smeltzer C. Suzanne (2002), Stroke atau

cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak.

Menurut WHO, Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi

cerebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat,
berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya
penyebab selain daripada gangguan vaskuler.

Dari beberapa uraian diatas dapat disimpulkan bahwa pengertian

stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau
penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis atau perdarahan
serebral sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya
secara mendadak.
 Stroke diklasifikasikan menjadi dua, yaitu stroke hemoragik (primary
hemorrhagic strokes) dan stroke non hemoragik (ischemic strokes).

Gejala Klinis Stroke Hemoragik Stroke Non

PIS PSA
Hemoragik
Gejala deficit Berat Ringan Berat/ringan
lokal
SIS sebelumnya Amat +/biasa
jarang
Permulaan (onset) Menit/jam 1-2 menit Pelan
(jam/hari)
Nyeri kepala Hebat Sangat Ringan/tak
hebat ada
Muntah pada Sering Sering Tidak,
Awalnya kecuali lesi di
batang otak
Hipertensi Hampir Biasanya Sering sekali
selalu tidak
Kesadaran Bisa hilang Bisa hilang Dapat hilang
sebentar
Kaku kuduk Jarang Bisa ada Tidak ada
pada
permulaan
Hemiparesis Sering Tidak ada Sering dari
sejak awal awal
Deviasi mata Bisa ada Tidak ada Mungkin ada
Gangguan bicara Sering Jarang Sering
Likuor Sering Selalu Jernih
berdarah berdarah
Perdarahan Tak ada Bisa ada Tak ada
subhialoid
Paresis/gangguan Mungkin
N III (+)
Tabel 1 : Perbedaan stroke hemoragik dan stroke non hemoragik

Sumber : Neurologi Klinis dalam Praktek Umum

Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di

otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke
hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri
venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun
bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria
Artiani, 2009).

Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga

menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu
daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).

Hemoragik terjadi bila pembuluh darah di dalam otak pecah. Otak

sangat sensitif terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat terjadi dengan sangat
cepat. Pendarahan di dalam otak dapat mengganggu jaringan otak, sehinga
menyebabkan pembengkakan, mengumpul menjadi sebuah massa yang
disebut hematoma. Pendarahan juga meningkatkan tekanan pada otak dan
menekan tulang tengkorak.
Stroke hemoragik dikelompokkan menurut lokasi pembuluh darah :
1. Intracerebral hemoragik, pendarahan terjadi di dalam otak.
2. Subarachnoid hemoragik, pendarahan di daerah antara otak dan jaringan
tipis yang menutupi otak.
Etiologi :
Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi,
yang menekankan dinding arteri sampai pecah. Penyebab lain
terjadinya stroke hemoragik adalah :
1. Aneurisma, yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, yang akhirnya
dapat pecah.
2. Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainanarteriovenosa.
3. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti
payudara, kulit, dan tiroid.
4. Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam
dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih
besar.
5. Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).
6. Overdosis narkoba, seperti kokain.
 Penyebab stroke hemoragik biasanya diakibatkan dari: Hemoragi
serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan pendarahan kedalam
jaringan otak atau seluruh ruang sekitar otak ). Akibatnya adalah penghentian
suplai darah ke otak . Hemoragi serebral dapat terjadi di berbagai tempat
yaitu:
1. Hemoragi obstrudural
2. Hemoragi subdural
3. Hemoragi subakhranoid
4. Hemoragi intraserebral
Faktor resiko penyakit stroke menyerupai faktor resiko penyakit
jantung iskemik :
1. Usia
2. Jenis kelamin: pada wanita premonophous lebih rendah, tapi pada wanita
post monophous sama resiko dengan pria
3. Hipertensi
4. DM
5. Keadaan hiperviskositas berbagai kelainan jantung
6. Koagulopati karena berbagai komponen darah antara lain
hiperfibrinogenia 7. Keturunan
7. Hipovolemia dan syok ( Aru W, Sedoyo dkk, 2006)

Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah

satu jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak
sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan
otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.

B. TANDA DAN GEJALA

Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan
jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa
peringatan, dan sering selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan
menghilang, atau perlahan-lahan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu.
Gejala stroke hemoragik bisa meliputi:
1. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).
2. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.
3. Kesulitan menelan.
4. Kesulitan menulis atau membaca.
5. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur,
membungkuk, batuk, atau kadang terjadi secara tiba-tiba.
 6. Kehilangan koordinasi.
7. Kehilangan keseimbangan.
8. Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan
menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan
motorik.
9. Mual atau muntah.
10. Kejang.
11. Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan
sensasi, baal atau kesemutan.
12. Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.
13. Perubahan visi (penurunan visi, atau kehilangan semua atau salah satu
bagian dari visi).
14. Onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti meledak, dramatis,
berlangsung dalam 1 – 2 detik sampai 1 menit.
15. Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang,
gelisah dan kejang.
16. Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam
beberapa menit sampai beberapa jam.
17. Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen
18. Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid merupakan gejala
karakteristik perdarahan subarakhnoid.
19. Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi, hipotensi atau
hipertensi, banyak keringat, suhu badan meningkat, atau gangguan
pernafasan.

C. PATOFISIOLOGI
Perdarahan intrakranial meliputi perdarahan di parenkim otak dan
perdarahan subarachnoid. Insidens perdarahan intrakranial kurang lebih 20 %
adalah stroke hemoragik, dimana masing-masing 10% adalah perdarahan
subarachnoid dan perdarahan intraserebral (Caplan, 2000).
Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya
mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Hal ini paling
sering terjadi di daerah subkortikal, serebelum, dan batang otak. Hipertensi
kronik menyebabkan pembuluh arteriola berdiameter 100 – 400 mikrometer
mengalami perubahan patologi pada dinding pembuluh darah tersebut berupa
lipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard.
Pada kebanyakan pasien, peningkatan tekanan darah yang tiba-tiba
menyebabkan rupturnya penetrating arteri yang kecil. Keluarnya darah dari
pembuluh darah kecil membuat efek penekanan pada arteriole dan pembuluh
kapiler yang akhirnya membuat pembuluh ini pecah juga. Hal ini
mengakibatkan volume perdarahan semakin besar (Caplan, 2000).
Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik
akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di dearah
yang terkena darah dan sekitarnya lebih tertekan lagi. Gejala neurologik
timbul karena ekstravasasi darah ke jaringan otak yang menyebabkan
nekrosis (Caplan, 2000). Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi akibat
pembuluh darah disekitar permukaan otak pecah, sehingga terjadi
ekstravasasi darah ke ruang subarachnoid. Perdarahan subarachnoid
umumnya disebabkan oleh rupturnya aneurisma sakular atau perdarahan dari
arteriovenous malformation (AVM).
Penyakit serebrovaskuler mengacu pada abnormal fungsi susunan
syaraf pusat yang terjadi ketika suplai darah nornal ke otak terhenti. Patologi
ini melibatkan arteri, vena, atau keduanya. Sirkulasi serebral mengalami
kerusakan sebagai akibat sumbatan partial atau komplek pada pembuluh
darah atau hemoragi yang diakibatlan oleh robekan dinding pembuluh.
Penyakit vaskuler susunan syaraf pusat dapat diakibatkan oleh
arteriosklerosis (paling umum) perubahan hipertensif, malformasi, arterivena,
vasospasme, inflamasi arteritis atau embolisme. Sebagai akibat penyakit
vaskuler pembuluh darah kehilangan elastisitasnya menjadimkeras san
mengalami deposit ateroma ,lumen pembuluh darah secara bertahap tertutup
menyebabkan kerusakan sirkulasi serebral dsan iskemik otak. Bila iskemik
otak bersifat sementara seperti pada serangan iskemik sementara, biasanya
tidak terdapat defisit neurologi.Sumbatan pembuluh darah besar
menimbulkan infark serebral pembuluh ini,suplai dan menimbulkan
hemoragi. (Brunner & Suddarth, 2002)
Penurunan suplai darah ke otak dapat sering mengenai arteria vertebro
basilaris yang akan mempengaruhi N.XI (assesoris) sehingga akan
berpengaruh pada sisitem mukuloskeletal (s.motorik)sehingga terjadi
penurunan sistem motorik yang akan menyebabkan ataksia dan akhirnya
menyebabkan kelemahan pada satu atau empat alat gerak, selain itu juga pada
17 arteri vetebra basilaris akan mempengaruhi fungsi dari otot facial (oral
 terutama ini diakibatkan kerusakan diakibatkan oleh kerusakan N.VII
(fasialis), N.IX (glasferingeus) N.XII (hipoglakus),karena fungsi otot
fasial/oral tidak terkontrol maka akan terjadi kehilangan dari fungsi tonus otot
fasial/oralsehingga terjadi kehilangan kemampuan untuk barbicara atau
menyebuit kata-kata dan berakhir dangan kerusakan artikulasi,tidak dapat
berbicara (disatria). Pada penurunan aliran darah ke arteri vertebra basilaris
akan mempengaruhi fuingsi N.X (vagus) dan N.IX (glasovaringeus) akan
mempengaruhi proses menelan kurang ,sehingga akan mengalami refluk,
disfagia dan pada akhirnya akan menyebabkan anoreksia dan menyebabkan
gangguan nutrisi. Keadaan yang terkait pada arteri vertebralis yaitu trauma
neurologis atau tepatnya defisit neurologis. N.I (olfaktorius) , N.II
(optikus),N.III (okulomotorik),N.IV (troklearis), N.VII (hipoglasus) hal ini
menyebabkan perubahan ketajaman peng, pengecapan, dan penglihatan,
penghidungan.Pada kerusakan N.XI (assesori) pada akhirnya akam
mengganggu kemampuan gerak tubuh. (Doengos, 2000).

D. PATHWAY
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Menurut Batticaca (2008; 60), Pemeriksaan penunjang diagnostik

yang dapat dilakukan adalah :
1. Laboratorium : darah rutin, gula darah, urine rutin, cairan serebrospinal,
analisa gas darah, biokimia darah, elektolit.
2. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan dan
juga untuk memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia, dan
adanya infark.
3. Ultrasonografi Doppler : mengidentifikasi penyakit arteriovena ( masalah
sistem arteri karotis ) .
4. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
5. MRI ( magnetic resonance imaging ) : menunjukan daerah yang
mengalami infark, hemoragik ).
6. EEG ( elektroensefalogram ) : memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
7. Sinar-X tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
daerah yang berlawanan dari masa yang meluas; klasifikasi karotis
interna terdapat pada trombosit serebral ; klasifikasi parsial dinding
aneurisma pada perdarahan subarachnoid.

F. PENATALAKSANAAN MEDIS

Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:

1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral

Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan

otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa
diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak
mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran darah
yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan
frekuensi) serta tekanan darah.
2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala

yang berlebihan, pemberian dexamethason.

3. Pengobatan
a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan
pada fase akut.
b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
trombolitik/emobolik.
c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
4. Penatalaksanaan Pembedahan

Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran

darahotak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita
beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular
yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran
pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

Dalam Buku Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis

& NANDA NIC – NOC Edisi revisi jilid 3, menjelaskan mengenai terapi
untuk stroke hemoragik dibagi menjadi 2 yaitu terapi umum dan terapi
khusus.

a. Terapi umum

Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume hematoma

>30 mL, perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan
keadaan klinis cenderung memburuk. Tekanan darah harus diturunkan
sampai tekanan darah premorbid atau 15-20% bila tekanan sistolik
>180 mmHg, diastolik >120 mmHg, MAP >130 mmHg, dan volume
hematoma bertambah. Bila terdapat gagal jantung, tekanan darah
harus segera diturunkan dengan labetalol iv 10 mg (pemberian dalam
2 menit) sampai 20 mg (pemberian dalam 10 menit) maksimum 300
mg; enalapril iv 0,625-1.25 mg per 6 jam; kaptopril 3 kali 6,25-25 mg
per oral. Jika didapatkan tanda tekanan intrakranial meningkat, posisi
kepala dinaikkan 300, posisi kepala dan dada di satu bidang,
 pemberian manitol (lihat penanganan stroke iskemik), dan
hiperventilasi (pCO2 20-35 mmHg). Penatalaksanaan umum sama
dengan pada stroke iskemik, tukak lambung diatasi dengan antagonis
H2 parenteral, sukralfat, atau inhibitor pompa proton; komplikasi
saluran napas dicegah dengan fisioterapi dan diobati dengan antibiotik
spektrum luas.

b. Terapi khusus

Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator.

Tindakan bedah mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu
pada pasien yang kondisinya kian memburuk dengan perdarahan
serebelum berdiameter >3 cm3, hidrosefalus akut akibat perdarahan
intraventrikel atau serebelum, dilakukan VP-shunting, dan perdarahan
lobar >60 mL dengan tanda peningkatan tekanan intrakranial akut dan
ancaman herniasi. Pada perdarahan subaraknoid, dapat digunakan
antagonis Kalsium (nimodipin) atau tindakan bedah (ligasi,
embolisasi, ekstirpasi, maupun gamma knife) jika penyebabnya adalah
aneurisma atau malformasi arteri-vena (arteriovenous malformation,
AVM).

G. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas klien
 Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat,
pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian
diambil.
2. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan
adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak
dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping
gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan
perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga
umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi latergi,
tidak responsif, dan koma.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat –
obat antib koagulan, aspirin, vasodilator, obat – obat adiktif,
kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan
klien, seperti pemakaian antihipertensi, antilipidemia, penghambat
beta, dan lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan
penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat
mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan
data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan
selanjutnya.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dan generasi terdahulu.
6. Riwayat psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas
mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian
mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai
respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan
 peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau
pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga
ataupun dalam masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul pada
klien yaitu timbul seperti ketakutan akan kecemasan, rasa cemas, rasa
tidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan
pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra tubuh).
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesulitan untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi
dan konsep diri menunjukkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada
harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif. Dalam pola penanganan
stres, klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah
karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi. Dalam
pola tata nilai dan kepercayaan, klien biasanya jarang melakukan
ibadah spritual karena tingkah laku yang tidak stabil dan
kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
7. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Melangalami penurunan kesadaran, suara bicara : kadang
mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa
bicara/ afaksia. Tanda – tanda vital : TD meningkat, nadi
bervariasi.
a. B1 (breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi
sputum, sesak napas, penggunaan obat bantu napas, dan
peningkatan frekuensi pernapasan.
Pada klien dengan tingkat kesadaran compas mentis,
peningkatan inspeksi pernapsannya tidak ada kelainan. Palpasi
toraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri.
Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.
b. B2 (blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskulardidapatkan renjatan
(syok hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke.
Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi
hipertensi masif (tekanan darah >200 mmHg.
c. B3 (Brain)
 Stroke yang menyebabkan berbagai defisit neurologis,
tergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang
tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan
aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak yang
rusak dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian B3 (Brain)
merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan
pengkajian pada sistem lainnya.
d. B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinesia urine
sementara karena konfusi, ketidakmampuan
mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk
mengendalikan kandunf kemih karena kerusakan kontrol
motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal
hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan
kateterisasi intermiten dengan teknik steril. Inkontinesia urine
yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.
e. B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan
menurun, mual muntah pada pasien akut. Mual sampai muntah
disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga
menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi
biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
Adanya inkontinesia alvi yang berlanjut menunjukkan
kerusakan neurologis luas.
f. B6 (Bone)
Pada kulit, jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat
dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk.
Selain itu, perlu juga tanda-tanda dekubitus terutama pada
daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah
mobilitas fisik. Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/hemiplegi, serta
mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan
istirahat.
2) Pengkajian tingkat kesadaran
 Pada klien lanjut usia tingkat kesadaran klien stroke biasanya
berkisar pada tingkat latergi, stupor, dan semikomantosa.
3) Pengkajian fungsi serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual,
kemampuan bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.
4) Pengkajian saraf kranial
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.
5) Pengkajian sistem motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan / kelemahan pada salah satu sisi
tubuh.
6) Pengkajian refleks
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang.
Setelah beberapa hari refleks fisiologi akan muncul kembali di
dahului dengan refleks patologis.
7) Pengkajian sistem sensori
Dapat terjadi hemihipertensi.

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan ketidakmampuan

mengakses toilet (mis. Imobilitas)

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular

4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular

5. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran

darah ke otak

6. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera (mis.,biologis, zat kimia,

fisik, psikologis)

7. Risiko Jatuh berhubungan dengan kekuatan otot menurun

8. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan

neuromuskuler, gangguan musculoskeletal

9. Gangguan integritas kulit/ jaringan berhubungan dengan penurunan mobilitas

 I. RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1. Gangguan eliminasi urin Setelah dilakukan asuhan SIKI Label :
berhubungan dengan keperawatan … x … jam
Manajemen eliminasi
ketidakmampuan diharapkan masalah
urine
mengakses toilet (mis. gangguan eliminasi urin
Imobilitas) dapat teratasi dengan Observasi :
1. Identifikasi tanda
kriteria hasil :
dan gejala retensi
SLKI Label :
atau inkontinensia
Eliminasi urine
1. Sensasi berkemih urine
2. Identifikasi faktor
menungkat
2. Desakan berkemih yang menyebabkan

menurun retensi atau

3. Distensi kandung inkontinensia urine
kemih menurun 3. Monitor eliminasi
4. Berkemih tidak tuntas urine
menurun Terapeutik :
5. Urin menetes menurun 1. Batasi asupan
6. Frekuensi BAK cairan
membaik Edukasi :
7. Karakteristik urine 1. Ajarkan tanda dan

membaik gelaja infeksi

saluran kemih
2. Ajarkan mengenali
tanda berkemih dan
waktu yang tepat
untuk berkemih
3. Ajurkan minum
yang cukup
4. Ajurkan
mengurangi minum
sebelum tidur
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian obat
 suporitoria uretra
2 Defisit nutrisi berhubungan Setelah dilakukan asuhan SIKI Label :
dengan ketidakmampuan keperawatan … x … jam Manajemen nutrisi :
menelan makanan diharapkan masalah defisit
Observasi :
nutrisi dapat tercapai dengan
kriteria hasil : 1. Identifikasi
SLKI Label : status nutrisi
Status nutrisi 2. Identifikasi
Nafsu makan makanan yang

Status menelan disukai

3. Monitor asupan
1. Porsi makan yang
dihabiskan meningkat makanan
2. Berat badan membaik 4. Monitor berat

3. IMT membaik badan

Terapeutik :
4. Frekuensi makan
membaik
1. Lakukan oral
5. Nafsu makan
hygienie
menbaik
sebelum makan
6. Membrane mukosa
membaik 2. Sajikan
makanan secara
7. Keinginan makan
membaik menarik dan
8. Gelisah menurun suhu yang

9. Kualitas suara sesuai

membaik 3. Berikan
10. Reflek melenan makanan yang
meningkat tinggi kalori
11. Usaha menelan dan tinggi
meningkat
protein
4. Berikan
makanan tinggi
serat untuk
mencegah
 konstipasi
Edukasi :
1. Ajurkan posisi
duduk
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori
dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan
3 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan SIKI Label :
berhubungan dengan keperawatan … x … jam Dukungan mobilisasi
gangguan neuromuskular diharapkan masalah Dukungan
gangguan mobilisasi fisik ambulansi
dapat tercapai dengan observasi
kriteria hasil : 1. Identifikasi adanya
SLKI Label : nyeri atau keluhan
Mobilitas fisik : fisik lainnya
1. Pergerakan ekstremitas 2. Identifikasi toleransi

meningkat fisik melakukan

2. Kekuatan otot ambulansi
meningkat 3. Monitor frekuensi
3. Rentang gerak (ROM) jantung dan tekanan
meningkat darah sebelum
4. Nyeri menurun
5. Kecemasan menurun memulai mobilisasi
6. Kaku sendi menurun 4. Monitor kondisi
7. Gerakan tidak umum selama
terkoordinasi menurun melakukan
8. Gerakan terbatas
mobilisasi
menurun Terapeutik :
1. Fasilitasi aktivitas
 ambulansi dan
mobilisasi dengan
alat bantu
2. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulansi
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulansi
dan mobilisasi
2. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
4 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan asuhan SIKI Label :
berhubungan dengan keperawatan … x … jam Dukungan perawatan
gangguan kelemahan diharapkan masalah defisit diri
perawatan diri dapat tercapai Observasi :
dengan 1. Identifikasi kebiasaan
kriteria hasil : aktivitas perawatan
SLKI Label : diri sesuai usia
Perawatan Diri 2. Monitor tingkat
1. Kemampuan mandi kemandirian
meningkat 3. Identifikasi
2. Kemampuan
kebutuhan alat bantu
menggunakan pakaian
kebersihan diri,
meningkat
berpakaian, berhias,
3. Kemampuan makan
dan makan
meningkat
4. Kemampuan ke toilet Terapeutik :
(BAB/ BAK) meningkat 1. Sediakan lingkungan
5. Minat melakukan
yang terapeutik
perawatan diri meningkat
2. Siapkan keperluan
6. Mempertahankan
pribadi
kebersihan diri dan mulut
 meningkat 3. Damping dalam
melakukan perawatan
diri sampai mandiri
4. Fasilitasi untuk
menerima keadaan
ketergantungan
5. Fasilitasi
kemandirian, bantu
jika tidak mampu
melakukan perawatan
diri
6. Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
Edukasi :
1. Ajurkan melakukan
perawatan diri secara
persisten sesuai
kemampuan
5 Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan asuhan SIKI Label :
tidak efektif berhubungan keperawatan … x … jam Manajemen
dengan penurunan kinerja diharapkan masalah risiko peningkatan tekanan
ventrkel kiri perfusi serebral tidak efektif intracranial
dapat tercapai dengan Observasi :
kriteria hasil : 1. Identifikasi
SLKI Label : peningkatan TIK
2. Monitor tanda dan
Perfusi serebral
gelaja peningkatan
1. Tingkat kesadaran
meningkat TIK
3. Monitor status
2. Tekanan intrakranial
pernafasan
menurun
4. Monitor intake dan
3. Sakit kepala menurun output cairan
4. Gelisah menurun Terapeutik :
1. Minimalkan
 5. Kecemasan menurun stimulus dengan
6. Tekanan darah membaik menyediakan
lingkungan yang
tenang
2. Berikan posisi semi
fowler
3. Cegah terjadinya
kejang
4. Atur ventilator agar
PaCO2 optimal
5. Pertahankan suhu
tubuh normal
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian sedasi
dan anti konvulsan
2. Kolaborasi
pemberian diuretic
osmosi
6. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan SIKI Label :
dengan agen pencedera keperawatan … x … jam Manajemen nyeri
fisk diharapkan masalah nyeri Observasi :
akut dapat tercapai dengan 1. Identifikasi lokasi,
kriteria hasil : karakteristik,
SLKI Label : durasi, frekuensi,
Tingkat nyeri kualitas, intensitas
1. Keluhan nyeri nyeri
2. Identifikasi skala
menurun
2. Meringis menurun nyeri
3. Gelisah menurun 3. Identifikasi respon
4. Kesulitan tidur
nyeri nonverbal
menurun 4. Identifikasi
5. Mual muntah menurun
pengetahuan dan
6. Tanda-tanda vital
keyakinan tentang
membaik
nyeri
5. Monitor
 keberhasilan terapi
komplementer yang
sudah diberkan
Terapeutik :
1. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab
dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
4. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian
analgetik
7 Risiko Jatuh berhubungan Setelah dilakukan asuhan SIKI Label :
dengan kekuatan otot keperawatan … x … jam Pencegahan jatuh
menurun diharapkan masalah risiko Observasi :
jatuh dapat tercapai dengan 1. Identifikasi faktor
kriteria hasil : risiko jatuh
SLKI Label : 2. Monitor
Tingkat Jatuh kemampuan
1. Jatuh dari tempat tidur berpindah dari
menurun tempat tidur ke
2. Jatuh saat berdiri, kursi rodan dan
duduk, berjalan sebaliknya
menurun Terapeutik :
3. Jatuh saat dipindahkan, 1. Orientasikan
naik tangga, kamar ruangan pada
mandi dan pasien dan keluarga
membungkuk menurun 2. Pastikan roda
tempat tidur dan
kursi roda selalu
dalam kondisi
terkunci
3. Gunakan alat bantu
berjalan
4. Dekatkan bel
pemamnggil dalam
jangkauan pasien
Edukasi :

1. Anjurkan
memanggil perawat
jika membutuhkan
bantuan untuk
berpidah

2. Anjurkan
menggunakan alas
kaki yang tidak
licin

3. Ajarkan cara
menggunakan bel
pemanggil untuk
memanggil perawat
8 Gangguan komunikasi Setelah dilakukan
asuhan SIKI Label :
Promosi komunikasi :
verbal berhubungan keperawatan … x … jam
defisit bicara
dengan gangguan diharapkan masalah
Observasi :
neuromuskuler, gangguan gangguan komunikasi verbal 1. Monitor kecepatan,
muskuloskeletal dapat tercapai dengan tekanan, kuantitas,
kriteria hasil : volume, dan diksi
SLKI Label : bicara
2. Monitor proses
Komunikasi verbal
kongnignif
1. Kemampuan berbicara 3. Identifikasi perilaku
meningkat
emosional dan fisik
2. Kemampuan
sebagai bentuk
mendengar meningkat
komunikasi
3. Kesesuaian ekspresi Terapeutik :
wajah atau tubuh 1. Gunakan metode
meningkat
komunikasi
4. Kontak mata meningkat
alternatif
2. Sesuaikan biaya
komunikasi dengan
kebutuhan
3. Ulangi apa yang
disampikan pasien
4. Berikan dukungan
psikologis
Kolaborasi :
1. Rujuk ke ahli
patologi bicara atau
terapis

J. REFERENSI

Ayu, Rindang Tri. Laporan Pendahuluan Stroke Hemoragik SH.Available:

https://www.academia.edu/5466449/laporan_pendahuluan_stroke_He
moragik_SH. Diakses pada Minggu, 01 November 2015 pukul 10.17
WITA
Akhyar, Yayan. 2009. Kasus Stroke. Available :
https://yayanakhyar.files.wordpress.com/2009/01/case-s-t-r-o-k-e.pdf
(Diakses tanggal 01 November 2015 pukul 15.34 WITA)
Brunner and Suddarth, 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 volume 2
Penerbit Jakarta: EGC
Doengoes, Marilynn E, Jacobs, Ester Matasarrin. Rencana asuhan
keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian
perawatan pasien. 2000. Jakarta : penerbit Buku Kedokteran EGC

Hartina.2015.Laporan Pendahuluan Stroke Haemoragik. (Online) Available:

https://www.academia.edu.5948047/LAPORAN_PENDAHULUAN_
NHS (diakses pada tanggal 26 oktober 2015 pukul 20.00 Wita)

Muttaqin, Arif. 2008 . Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan

Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Nurarif & Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosis Medis & NANDA NIC – NOC Edisi revisi jilid 3.
Yogyakarta: Mediaction

Padila. 2012. Buku Ajar: Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha

Medika.
Price, SA dan Wilson, 2006. Patofisiologi: Konsep klinis proses- proses
penyakit ed. 6 vol.1. Jakarta: EGC.
SDKI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI
SIKI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI
SLKI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesi. Jakarta: DPP PPNI
Smeltzer, Suzanne C . 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth . Jakarta : E G C.
Tarwoto, 2007. Keperawatan Medikal Bedah: Gangguan Sistem
Persyarafan . Jakarta: Sagung Seto.
William, Lippicont . 2008 . Nursing: Memahami Berbagai Macam Penyakit .
Jakarta: Indeks.