KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS KEDOK'I-ERAN
Jnlun Pn)1. Dr. ll. l{rJrflNxqnqrP,n rarr l 78lll
I clrp,n (t)561 ) 165 i.l:. )l I I t.l:11. 8ll tt.l:. I l.l.lj. d:rn Scrtral li t026 t7. 58i865
'l
lri\r'nrlr r{)561r7651{1.5t131t65.810:r)17,81:l1ll.llt:t.ll.l.lillt432Koti*posl049
c'nrnil r [edokleran G unun. ac.id wcbsilo : kedokterun.untan.ac.id

Nonrrrr l59l t \ll9l,P l(|ll 17l-cbruari 2021

Lantprran I lrcr krr.
Pcrihal : Pcrnbcririrhuar Kegiatan Modul Luring

Kepada

Yth. OrangtuauWali Mahasisu,a Program Studi Kedokleran

Fakultas Kcdoktcran

Universitas 1'anjungpura

Pandemi Covid-19 yang teriadi di seluruh dunia memberikan dampak pada seluruh sistem
rcnnilsuk di dunra pcntiirlrkun'lng bcrakibat pada nrcrodc pcluksrnakln kcgiatan pcrkuliahan di
progr D) \rLr(lr kcrlokrcran I'alLrltrrr Kctloktcran Uni\ct!til\ Tan.iungpura. tcmpat dimana
pulrir p.l. BaPaL lbLr nrcncrnpuh pcndrdikan. Berdasarkan Surat Eilaran Rckt,r universitas
Tanjungpura No.7222,'UNl2it'U./2020 renrang penyelenggaraan kuliah lapang, prakrek lapang,
nagang. liuliah kerja nyrra. praklik kepanireraan klinik/prolcsi dan yang scrara dengan kegiatan
rerschur di li.,rl'ungan []nircnitas 'l-xnjnngpura pnda masa pandcrni Covid-19 dan beberapa
penimbangan lainnl:r. [..nri mcrltrruskan untuk melaksanakal bebe,rapa rnrxlul secara hybrid
(kr.rrnbin:rsi luring diu daring) pada semester Genap TA.2020i2021 dcngan rcrap nremperharikan

probkol pcncegahan Covid-19 untuk Inenunjang tercapainya level korrpeten"i mahnsiswa

kedokteran sesuai dengan Standar Kornpetensi Dokter lndonssia. Bebcrapa kegiaran yang akan

dilaksanakan sccara lurrng l.aitu :

l. Modul Brokrgr l\trlckulcr dr scmesler 2. yaitu 2 topik praktikum

2. Mr ul Gin1al dan Cairan Tubuh di semesrer 4. yairu I ropik Kcrcrampilan Klinis Dasa,
lj ModLrl l-ou,darion of clinical pracrice di semcsrcr 6. yaitu 5 topik Kctc.arnpilan Klinis
Dasar atau sinrulari kasus

Betrantit \urirt rnr L:rntr lurttprrkan protokol dan surat rlin orangtuuu,ali scbagai syarat
kclc.gkapan bcrl.r:,'rhx:r\\\ir u,rrrk nrcngikuti kcgiarun uroclul luring. Surat ijin orangtua,/wali
dikumpulkan palinB lamb.r ranggal 27 Februari 2021 ke link pcndaliaran riap nrodul. Infonnasi
lebih lan-iut mengenai pelaksanaiul kegiahn tersebut dapat menghubungi pn-rdi via S l Ketloktenn
e-mail delimalaiar@rnedical.untiur.ac.id atau ke penanggung jawab tiap modul. AtlLs perhatian
dan kerjasama Bapak,lbu diucapkan tcrima kasih.

Dek iln i;[:d

}. I
I
,q.

\\

w
^.
Nte. tvsot l-j
nrad Asnrlurldin. Sp.M
12006()11002
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Prof. Dr. H. HadariNawawi Pontianak 78124
Telepon (0561) 765342, 8121434, 8121432, 8121443, dan Sentral 8102617, 583865
Faximili (0561) 765342, 583865, 8102617, 8121443, 8121434, 8121432 KotakPos 1049
e-mail : kedokteran@untan.ac.id website : kedokteran.untan.ac.id

Lampiran 1. Surat Ijin Orangtua

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan berikut ini:

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor hubung :
Merupakan orang tua/wali mahasiswa atas nama:
Nama :
NIM :
Alamat :
Nomor hubung :

Dengan ini menyatakan MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN *) mahasiswa tersebut untuk

mengikuti kegiatan akademik/pembelajaran yang dilakukan secara luring (luar jaringan) di
lingkungan Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura Pontianak yakni: (pilih salah satu)
□ kegiatan pembelajaran S1 (keterampilan klinik, praktikum laboratorium)
□ menjalani modul FCP S1-Kedokteran

Dengan mengikuti ketentuan sebagai berikut:

1. Mahasiswa mengikuti kegiatan sesuai Standar Protokol yang berlaku di Fakultas Kedokteran
2. Mahasiswa harus bersedia menjalani SWAB ANTIGEN (di fasilitas kesehatan yang terdaftar
di aplikasi eHAC). Mahasiswa dengan hasil SWAB ANTIGEN POSITIF tidak
diperkenankan mengikuti kegiatan
3. Mahasiswa yang memiliki gejala khas/spesifik COVID-19 harus bersedia menjalani SWAB
PCR, meskipun hasil swab antigen negatif.
4. Bersedia dan siap mematuhi protokol kesehatan yang diharuskan selama kegiatan
akademik/penelitian luring dilaksanakan di lingkungan Fakultas Kedokteran Universitas
Tanjungpura Pontianak yakni:
a. Selalu menggunakan masker medis/bedah dan face shield serta penutup kepala bagi
mahasiswa yang tidak menggunakan penutup kepala (jilbab)
b. Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir sebelum dan sesudah
melaksanakan kegiatan
c. Membawa handsanitizer sendiri dari rumah untuk digunakan selama kegiatan akademik
berlangsung secara luring
d. Membawa dan menjaga kebersihan jas praktikum serta menggunakannnya selama
kegiatan akademik/penelitian berlangsung
e. Menjaga kebersihan diri dan daya tahan tubuh dengan selalu mematuhi protokol
kesehatan (5M) di dalam dan di luar lingkungan FK UNTAN
5. Jika selama kegiatan akademik/penelitian luring berlangsung terjadi hal yang tidak dinginkan,
maka orang tua dan mahasiswa ybs siap menerima konsekuensi serta tidak menuntut
tanggung jawab/ganti rugi dari pihak pengelola program studi.
............., ………………2021
Mengetahui
Orang tua mahasiswa Mahasiswa

Materai 10.000

(……………………………..) (………………………………..)
NIM.
*) coret salah satu