Panduan Dan Form Pengkajian PBK 2022

BUKU PANDUAN
PENGALAMAN BELAJAR KLINIK

KEPERAWATAN JIWA, MATERNITAS, ANAK, DAN KOMUNIKASI
SEMESTER IV PRODI SI KEPERAWATAN
GELOMBANG I. 13 JUNI - 9 JULI 2022

GELOMBANG II. 11 JULI - 6 AGUSTUS 2022
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
PRODI S1 KEPERAWATAN
2022
Buku Panduan PBK INTEGRAL

Prodi S1 Keperawatan UNISSULA
IDENTITAS PRAKTIKAN
FOTO
4X6
NAMA MAHASISWA : ……………………………………………………………

NIM : ……………………………………………………….…..
ALAMAT : ……………………………………………………….…..
NO HP : ……………………………………………………….…..
TEMPAT PRAKTIK : ……………………………………………………….…..
NAMA PEMBIMBING : …………………………………………….......................

Prodi Ilmu Keperawatan UNISSULA
PRESENSI PBK INTEGRAL
Nama: …………………………… NIM:…………………
Jam Paraf
No Ruangan Tgl
Tiba Pulang Mahasiswa Ka-Ru
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jam Paraf
No Ruangan Tgl
Tiba Pulang Mahasiswa Ka-Ru
21
22
23
24
25
26
27
28
Ket : Diisi setiap hari

JURNAL KEGIATAN BIMBINGAN KLINIK
PBK INTEGRAL
NAMA MAHASISWA :.........................................................................

NAMA
NO TGL TOPIK PEMBIMBING/
TTD
1

NAMA
TTD
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

NAMA
TTD
20
21
22
23
24
25
26
27
28

PENGALAMAN BELAJAR KLINIK
KEPERAWATAN MATERNITAS, ANAK, JIWA, DAN KOMUNIKASI DI RSI NU
DEMAK, RSU DR. ADHYATMA MPH, RSUD SOEWONDO KENDAL, RSUD DR.
GONDO SUWARNO, RSI SULTAN AGUNG DAN RSJ DR AMINO
GONDOHUTOMO
A. Latar Belakang
Institusi pendidikan sarjana keperawatan memiliki beberapa metode pembelajaran
yang digunakan dalam rangka memberikan pengetahuan dan keterampilan pada
mahasiswa/peserta didik. Metode tersebut antara lain; kuliah, seminar, clinical practice,
dan clinical exposure atau pengalaman belajar klinik.
Metode yang digunakan saling terkait antara satu dengan yang lainnya. Setiap
komponen saling mendukung dalam pencapaian tujuan pembelajaran dan pelaksanaan
secara berurutan, dimulai dengan pelaksanaan kuliah dan seminar, kemudian dengan
latihan keterampilan di laboratorium yang bertujuan untuk membekali mahasiswa berupa
konsep dan prinsip dasar tindakan keperawatan. Mahasiswa kemudian mengikuti kegiatan
yang bersifat aplikatif psikomotorik, yaitu clinical exposure atau pengalaman belajar
klinik di Rumah Sakit.
Clinical exposure keperawatan anak, maternitas, jiwa, dan komunikasi
keperawatan merupakan suatu kegiatan yang dirancang untuk memberikan pengalaman
belajar bagi mahasiswa dalam mencapai keberhasilan proses pendidikan. Pengalaman
belajar dalam bentuk praktek klinik keperawatan merupakan kesempatan bagi mahasiswa
untuk menerapkan seluruh teori yang didapat di kelas maupun laboratorium ke dalam
tatanan nyata, yaitu lahan praktek rumah sakit dan masyarakat.
Lingkup praktek keperawatan yang termasuk dalam clinical exposure berada di
RSI NU Demak, RSU dr. Adhyatma MPH, RSUD Soewondo Kendal, RSUD dr. Gondo
Suwarno, RSI Sultan Agung, dan RSJ dr. Amino Gondohutomo. Praktik keperawatan ini
meliputi “Keperawatan Maternitas, Anak, Jiwa, dan Komunikasi“. Pengalaman Belajar
klinik ini diharapkan dapat membantu mahasiswa dan mengembangkan kemampuan
professional. Keperawatan Maternitas menekankan penerapan konsep-konsep dan teori
keperawatan maternitas serta kebijaksanaan pemerintah dalam meningkatkan kesehatan
perempuan usia subur, ibu hamil, ibu menyusui, ibu setelah melahirkan dan bayinya
sampai umur 28 hari pada kondisi normal beserta keluarganya, dan perempuan di luar
masa kehamilan dalam berbagai keadaan.

Stase Keperawatan Anak mampu menerapkan proses keperawatan dan
memberikan asuhan keperawatan pada bayi dengan risiko tinggi, anak sehat dan sakit
serta keluarganya dengan penekanan pada pencegahan, peningkatan, pemeliharaan
kesehatan dan pemulihan kesehatan, sehingga dibutuhkan pendekatan komunikasi
terapeutik sesuai tahap usianya. Permasalahan yang sering muncul pada anak dengan
hospitalisasi adalah stres psikologis serta adanya regresi karena adanya kecemasan akibat
perpisahan dengan lingkungan keluarga dan temannya, sehingga dibutuhkan strategi
khusus untuk meminimalkan dampak dari hospitalisasi. Proses tumbuh kembang anak
harus selalu distimulasi agar optimal sesuai tahapan usia walaupun anak dalam kondisi
sakit.
Stase Keperawatan Jiwa merupakan suatu kegiatan yang dirancang untuk
memberikan pengalaman belajar bagi mahasiswa dalam mencapai keberhasilan proses
pendidikan. Pengalaman belajar dalam bentuk praktek klinik keperawatan merupakan
kesempatan bagi mahasiswa untuk menerapkan seluruh teori yang didapat di kelas maupun
laboratorium ke dalam tatanan nyata yaitu lahan praktek Rumah Sakit. Stase ini merupakan
penerapan konsep, prinsip dan proses keperawatan, meliputi: asuhan keperawatan pada
klien yang mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan dasar psikososial dan gangguan
kesehatan jiwa / pemberian asuhan keperawatan gangguan kesehatan jiwa diberikan dalam
konteks keluarga, menggunakan hubungan terapeutik secara individu dan penerapan terapi
modalitas keperawatan di rumah sakit.
Stase Komunikasi Keperawatan merupakan suatu kegiatan yang dirancang untuk
memberikan pengalaman belajar bagi mahasiswa untuk menerapkan prinsip-prinsip
komunikasi terapeutik beserta aplikasinya dalam konteks pelayanan kesehatan secara
umum dan secara khusus dalam memberikan asuhan keperawatan bagi individu, kelompok,
keluarga, dan masyarakat untuk berbagai tatanan baik praktik klinis maupun komunitas.
B. Tujuan
Keperawatan Maternitas
1. Tujuan Umum
Menerapkan asuhan keperawatan pada perempuan saat periode childbearing, yaitu

perempuan hamil, perempuan melahirkan, perempuan setelah melahirkan dan
bayinya sampai dengan umur 28 hari pada kondisi normal serta keluarganya dan
perempuan diluar periode childbearing, yaitu perempuan dengan gangguan sistem

reproduksi dalam upaya meningkatkan kesehatannya sesuai dengan kebijaksanaan
pemerintah dalam kesehatan ibu dan anak.
2. Tujuan Khusus
a. Menerapkan teori, konsep dan prinsip keperawatan maternitas dalam

memberikan asuhan keperawatan.
b. Mengintegrasikan kebijakan pemerintah dalam memberikan asuhan
keperawatan.
c. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu dengan kehamilan normal.
d. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu bersalin normal.
e. Melakukan asuhan keperawatan postpartum normal.
f. Melakukan asuhan keperawatan pada bayi baru lahir sampai usia 28 hari normal.
g. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu diantara dua kehamilan dan KB
Keperawatan Anak
1. Tujuan Umum:
Setelah mengikuti kegiatan praktek ini mahasiswa diharapkan mampu memberikan
asuhan keperawatan pada anak yang mengalami masalah kesehatan pada tahap usia
bayi hingga usia anak dan hubungannya dengan kesehatan keluarga.
2. Tujuan Khusus :
a. Menggunakan pengetahuan anatomis dan fisiologis serta untuk dapat memahami
perubahan fungsi tubuh.
b. Melakukan pengkajian secara komprehensif meliputi aspek biologis, psikologis,
sosial, spiritual, menegakkan diagnosa keperawatan, menetapkan tujuan, membuat
perencanaan, melaksanakan rencana keperawatan dan melakukan evaluasi
terhadap asuhan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan karakteristik pasien
dan penyakit yang diderita.
c. Menegakkan alat pengkajian yang dilakukan pada anak sakit, menganalisa data
untuk menegakkan diagnosa keperawatan, menyusun rencana keperawatan sesuai
tahapan tumbuh kembang anak, terampil dalam melakukan teknik pediatrik sesuai
rencana perawatan, melakukan evaluasi dari asuhan keperawatan yang telah
dilakukan dan mendokumentasikannya.
d. Melakukan stimulasi tumbuh kembang anak menggunakan kegiatan bermain pada
keadaan stress hospitalisasi, dalam kondisi sakit dan/atau keterbelakangan mental.

e. Melakukan bimbingan konseling pada anak, orang tua mengenai tumbuh
kembang, nutrisi keamanan, mencegah kecelakaan, imunisasi dan sex edukasi.
f. Memberikan pendidikan kesehatan pada klien dan keluarga yang rawat inap sesuai
dengan masalah kesehatannya masing-masing.
Keperawatan Jiwa
1. Tujuan Umum :
Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami
berbagai masalah psikososial dan gangguan jiwa dengan menerapkan beberapa konsep
dasar ilmiah.
2. Tujuan Khusus :
a. Melakukan prainteraksi sehingga memungkinkan penggunaan diri secara
terapeutik ketika berinteraksi dengan klien.
b. Mengelola klien secara komprehensif melalui proses keperawatan (pengkajian,
diagnosa keperawatan, tujuan, kriteria evaluasi dan tindakan) dalam
meningkatkan kesehatan jiwa individu.
c. Mengimplementasikan tindakan keperawatan dengan menggunakan terapi
modalitas keperawatan.
d. Menggunakan sumber daya: kerja sama interdisiplin, keluarga dan fasilitas di
masyarakat dalam melaksanakan tindakan keperawatan.
e. Mengevaluasi proses dan hasil dari implementasi tindakan keperawatan serta
melakukan tindak lanjut.
f. Mendokumentasikan proses keperawatan dengan menggunakan format – format
yang telah ditentukan.
Komunikasi Keperawatan
1. Tujuan Umum :
Mahasiswa mampu menerapkan prinsip-prinsip komunikasi terapeutik beserta
aplikasinya dalam konteks pelayanan kesehatan secara umum dan secara khusus dalam
memberikan asuhan keperawatan yang diperuntukkan bagi individu, kelompok,
keluarga dan masyarakat untuk berbagai tatanan baik praktik klinis maupun
komunitas.
2. Tujuan Khusus :
a. Mampu menganalisis konsep komunikasi terapeutik dan helping relationship
dalam konteks hubungan terapeutik perawat klien dan melakukan simulasi

penerapannya dalam membantu memecahkan masalah yang sedang dihadapi
pasien
b. Mampu menganalisis kharakteristik perawat yang memfasilitasi hubungan
terapeutik
c. Mampu melakukan analisa diri untuk menumbuhkan self awareness dalam
hubungan interpersonal
d. Mampu melakukan penggunaan diri secara efektif dalam komunikasi terapeutik
e. Mampu melakukan tahap-tahap komunikasi terapeutik
f. Mampu melakukan teknik-teknik komunikasi terapeutik secara tepat sesuai situasi
dan kondisi klien.
g. Mampu menganalisis hambatan dalam komunikasi terapeutik dan
mengaplikasikannya secara tepat ketika berhubungan dengan klien
h. Mampu melakukan komunikasi terapeutik pada kondisi khusus dan berbagai
rentang usia
C. Kegiatan
Format kegiatan yang digunakan dalam kegiatan Pengalaman Belajar Klinik di RSI NU
Demak, RSU dr. Adhyatma MPH, RSUD Soewondo Kendal, RSUD dr. Gondo Suwarno,
RSI Sultan Agung, dan RSJ dr. Amino Gondohutomo adalah sebagai berikut:
1. Mahasiswa mendapatkan sosialisasi tentang peraturan, tata tertib, target kompetensi,
dan penugasan sebelum pelaksanaan PBK.
2. Mahasiswa mendapatkan bimbingan komprehensif baik dari pembimbing klinik
maupun pembimbing akademik, BST dilakukan sebanyak 1 kali selama PBK.
3. Mahasiswa diwajibkan menyusun dan melaporkan penugasan yang telah ditetapkan
oleh akademik setelah PBK selesai.
D. Fase Bimbingan
Mekanisme bimbingan dibagi menjadi 3 fase, yaitu fase persiapan, pelaksanaan, dan
evaluasi. Pada setiap fase, pembimbing dan mahasiswa diharapkan melakukan interaksi
sesuai fase yang dilalui. Berikut adalah uraian mekanisme bimbingan berdasarkan fase-
fase tersebut :

Fase Bimbingan Tugas Pembimbing Tugas Mahasiswa
Fase Persiapan • Memberikan informasi tentang • Membuat laporan pendahuluan,
pasien, meliputi : diagnosa meliputi: Teori penyakit
medis, identitas. (pengertian, anatomi, etiologi,
• Melakukan pre-conference tanda & gejala, pathway,
• Melakukan pengecekan buku komplikasi, pemeriksaan
daftar hadir dan penugasan yang penunjang, terapi); Diagnosa
harus diselesaikan oleh perawatan-rencana perawatan
mahasiswa • Mengikuti pre-conference
• Mengevaluasi pemahaman • Mengisi daftar hadir
mahasiswa. • Memahami laporan
pendahuluan
• Membaca informasi tentang
pasien yang berkaitan dengan
laporan pendahuluan
• Membuat persiapan pendekatan
dengan pasien
Fase • Mengobservasi mahasiswa • Memperkenalkan diri ke pasien
Pelaksanaan • Memberikan umpan balik • Melakukan kontrak dengan
• Memberikan bimbingan untuk pasien
menumbuhkan kemampuan • Melakukan proses keperawatan
intelektual, teknikal dan pada pasien dari tahap
interpersonal pengkajian s.d evaluasi.
• Melakukan ronde keperawatan • Mengikuti ronde
• Melakukan post conference keperawatan/bed side teaching
• Mengikuti post conference
Fase Evaluasi • Melakukan bimbingan dan • Menyimpulkan hasil yang
observasi tentang kemampuan dicapai selama proses asuhan
interpersonal keperawatan dengan pasien
• Menerima laporan hasil asuhan • Membuat laporan lengkap
keperawatan dari mahasiswa tentang asuhan keperawatan
• Memeriksa laporan yang yang telah dilakukan
diberikan oleh mahasiswa • Menyerahkan laporan kepada
• Menilai dan mengevaluasi pembimbing.
laporan • Menerima hasil evaluasi dan
• Memberikan feed back kepada feed back dari pembimbing
mahasiswa
E. Tempat dan Waktu Pelaksanaan

1. Tempat dan Jumlah mahasiswa:
a. RS Islam Sultan Agung
1) Komunikasi Keperawatan : 202 mahasiswa (25-26 mhs/mgg)
2) Stase Maternitas dan Anak : 42 mahasiswa (10-11 mhs/2 mgg)
b. RSJ dr. Amino Gondohutomo : 202 mahasiswa (25-26 mhs/mgg)
c. RSI NU Demak : 20 mahasiswa (10 mhs/2 mgg)
d. RSU dr. Adhyatma MPH : 20 mahasiswa (10 mhs/2 mgg)
e. RSUD Soewondo Kendal : 60 mahasiswa (15 mhs/2 mgg)
f. RSUD dr. Gondo Suwarno : 60 mahasiswa (15 mhs/2 mgg)

2. Waktu : Gel 1. 13 Juni-11 Juli 2022 dan Gel 2. 11 Juli-6 Agustus 2022. Terdiri
dari 4 stase, yaitu Keperawatan Maternitas, Anak, Jiwa, dan Komunikasi. Masing-
masing stase selama 1 minggu.
Ruangan yang digunakan untuk PBK Keperawatan Maternitas adalah ruang bersalin dan
Ruang Post Partum (Nifas); Ruangan yang digunakan untuk PBK Keperawatan anak
adalah bangsal anak dan peristi (perawatan bayi risiko tinggi); Ruangan yang digunakan
untuk praktik keperawatan Jiwa adalah ruang rawat inap dewasa. Ruangan yang
digunakan untuk praktik komunikasi keperawatan adalah ruang rawat inap dewasa.
F. Tata Tertib
Tata Tertib Umum
1. Mahasiswa datang dan pulang tepat waktu (jam 07.00; 14.00; 21.00)
2. Mahasiswa mengisi daftar hadir pada buku evaluasi setiap hari dengan pengesahan
dari pembimbing klinik / yang berwenang.
3. Setiap keterlambatan 5 menit, mahasiswa wajib menambah jam praktik selama 60
menit sesuai shift keterlambatan, berlaku kelipatannya, jika terlambat lebih dari 30
menit menambah 1 shift (tanpa alasan apapun).
4. Mahasiswa dilarang meninggalkan tempat praktik tanpa seijin pembimbing klinik /
kepala ruang.
5. Mahasiswa wajib berpenampilan islami, rapi, bersih, berseragam lengkap dengan
atribut, mahasiswa putri (tidak menggunakan perhiasan yang mencolok atau tidak
berhias mencolok, jilbab sesuai dengan seragam dan dipakai menutupi dada),
mahasiswa putra (tidak memakai perhiasan, rambut tidak melebihi telinga dan krah
baju)
6. Mahasiswa wajib membawa perlengkapan alat praktik sesuai ketentuan (nursing kit
dan APD).
7. Tidak hadir tanpa keterangan, mahasiswa wajib mengganti 2 kali dari hari yang
ditinggalkan dibuktikan dengan surat keterangan telah mengganti shif (ditandatangani
oleh Karu).
8. Tidak hadir dengan keterangan, mahasiswa wajib mengganti sesuai dengan hari yang
ditinggalkan dibuktikan dengan surat keterangan telah mengganti shif (ditandatangani
oleh Kepala Ruang).

Tata Tertib Khusus
1. Mahasiswa harus memenuhi standar kehadiran 100% dalam PBK Integral
(Keperawatan Maternitas, Anak, Jiwa, dan Komunikasi).
2. Mahasiswa yang tidak hadir dengan alasan atau tanpa alasan lebih dari 25%
dinyatakan gagal dalam program PBK Integral.
3. Mahasiswa yang belum memenuhi standar kehadiran 100% harus mengganti untuk
memenuhi standar 100%.
4. Mahasiswa wajib mengikuti seluruh rangkaian kegiatan yang telah dijadwalkan oleh
koordinator PBK Integral, dan menyelesaikan tugas kelompok maupun tugas individu
pada setiap stase Keperawatan Maternitas, Anak, Jiwa, dan Komunikasi.
5. Mahasiswa memenuhi target kompetensi minimal 75% (masing-masing di stase
keperawatan Maternitas, Anak, Jiwa, dan Komunikasi) sebagai syarat dikeluarkannya
nilai PBK Integral.
6. Penilaian personal behavior merupakan syarat keluarnya nilai PBK Integral, jika nilai
tidak keluar segera menghubungi koordinator PBK Integral.
7. Mahasiswa yang melakukan tindakan tidak terpuji (berkelahi, mencuri, mencela, dll)
terhadap perawat, pasien, praktikan lain, CI, karu, pembimbing akademik dinyatakan
GAGAL dalam PBK Integral dan akan mengulang di PBK Integral tahun depan.
8. Mahasiswa yang gagal dalam PBK Integral akan mengulangi pada PBK Integral
berikutnya.
9. Setiap mahasiswa wajib menyerahkan laporan akhir PBK Integral ke Pembimbing
Akademik sesuai dengan pembimbingnya sebagai syarat nilai akan diumumkan,
paling lambat diserahkan SATU HARI setelah meninggalkan stase Keperawatan
Maternitas, Anak, Jiwa, dan Komunitas.
10. Laporan Keperawatan Anak dalam bentuk soft copy (pdf) dikumpulkan di link
google drive dan hard cover dijilid warna cover MERAH MUDA
11. Laporan Keperawatan Maternitas dalam bentuk soft copy (pdf) dikumpulkan di
link google drive hard cover dijilid warna cover MERAH MARUN
12. Laporan dijilid rapi soft cover dengan warna cover HIJAU TUA untuk
Keperawatan Jiwa, dan HIJAU MUDA Keperawatan Komunikasi
13. Keterlambatan pengumpulan laporan akan dikenakan pengurangan nilai 5% dari total
nilai per hari.

G. Kompetensi Klinik
1. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu hamil (antenatal) normal
a. Melakukan anamnesa penghitungan taksiran usia kehamilan berdasarkan HPHT dan
TFU.
b. Pemeriksaan fisik
c. Memberikan pendidikan kesehatan pada ibu hamil (amalan ayat Al-Qur’an pada
periode prenatal)
d. Melakukan dokumentasi keperawatan
2. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu bersalin normal
a. Mampu melakukan anamnesa (mengenali tanda-tanda persalinan, kontraksi uterus,
vaginal discharge)
b. Melakukan pengisian partograf
c. Menolong persalinan
d. Melakukan observasi kala I-IV
e. Penanganan nyeri non farmakologis teknik relaksasi diatraksi, berdzikir,
mendengarkan murottal Al-Qur’an.
f. Melakukan dokumentasi keperawatan pada masing-masing kala
3. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu postpartum normal atau dengan komplikasi
a. Melakukan pemeriksaan fisik postpartum
b. Memberikan pendidikan kesehatan ibu postpartum
c. Melakukan perawatan payudara, senam nifas, perawatan perineum
d. Melakukan asuhan keperawatan pada ibu postpartum fisiologis
e. Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
4. Melakukan asuhan keperawatan pada bayi baru lahir sampai usia 28 hari normal
a. Menilai apgar score, melakukan pemeriksaan fisik bayi baru lahir
b. Melakukan perawatan bayi baru lahir: memandikan, perawatan tali pusat, bonding
attachment
c. Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan bayi baru lahir hingga usia 28 hari
5. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu diantara dua kehamilan dan KB
a. Melakukan konseling KB
b. Memberikan pelayanan salah satu alat dan metode KB
c. Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan

Keperawatan Anak
1. Melakukan pemeriksaan fisik bayi dan anak
2. Memberikan imunisasi dasar, perawatan bayi dalam incubator, Kanggoro mother care
3. Memberikan makan melalui OGT/NGT
4. Melakukan suction, terapi oksigen, nebulizer, water tapid sponge, fisioterapi dada
5. Melakukan pendidikan kesehatan, memasang atau menghitung terapi infus dan
syringe pump
6. Melakukan discharge planing, skorstin, dan terapi bermain.
Keperawatan Jiwa
1. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien gangguan jiwa :
a. Asuhan keperawatan pasien halusinansi
b. Asuhan keperawatan pasien perilaku kekerasan
c. Asuhan keperawatan pasien isolasi sosial
d. Asuhan keperawatan pasien defisit perawatan diri
e. Asuhan keperawatan pasien waham
f. Asuhan keperawatan pasien risiko bunuh diri
g. Asuhan keperawatan pasien harga diri rendah kronis
2. Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok pada pasien :
a. Halusinansi
b. Perilaku kekerasan
c. Isolasi sosial
d. Defisit perawatan diri
e. Waham
f. Resiko bunuh diri
g. Harga diri rendah kronis
3. Melakukan Terapi keluarga pada pasien :
a. Halusinansi
b. Perilaku kekerasan
c. Isolasi sosial
d. Defisit perawatan diri
e. Waham

f. Resiko bunuh diri
g. Harga diri rendah kronis
1. Melakukan komunikasi terapeutik pada berbagai usia
2. Melakukan komunikasi dalam kondisi keterbatasan
3. Melakukan tahapan handling kompalin dengan pendampingan pembimbing klinik dan
akademik
H. PENUGASAN
a. Mahasiswa membuat 1 Laporan Pendahuluan disesuaikan dengan kasus di lahan
praktik (Antenatal Care, Intranatal Care, Bayi baru lahir normal, dan masa antara dua
kehamilan [KB]) dikumpulkan pada pembimbing ruangan pada saat hari pertama
praktek (pre-conference) di masing-masing ruangan (LP diketik), format nilai
terlampir dan diisi oleh pembimbing klinik, 1 penilaian selama stase keperawatan
maternitas
b. LP dan LK diambil pada hari pertama mahasiswa dinas di ruangan.
c. Membuat 1 Asuhan Keperawatan Pada Klien Maternitas selama seminggu dikelola
secara mandiri selama minimal 3 hari (kecuali pada kasus intranatal dan post partum
spontan pervaginam). (LK diketik)
d. Pendidikan kesehatan dilakukan 1 kali selama praktek yang merupakan bagian dari
intervensi keperawatan pada pasien kelolaan (dilengkapi dengan SAP, laporan
pelaksanaan dan dokumentasi foto)
e. Membuat Daftar Kegiatan Sehari-Hari (ADL), setiap hari 1 dan disesuaikan dengan
dokumentasi pada form target kompetensi.
f. Memenuhi Target Kompetensi yang ditetapkan Institusi.
g. Mempresentasikan ASKEP individu (dipilih secara acak oleh pembimbing akademik)
dalam seminar yang diselenggarakan secara daring pada minggu ke-2 atau minggu
terakhir praktik di stase Keperawatan Maternitas dan Keperawatan Anak Bersama CI
Akademik sebagai bagian penilaian Responsi dari CI Akademik.

Keperawatan Anak
1. Mahasiswa membuat 1 laporan pendahuluan/LP sebelum praktek klinik, sesuai dengan
format yang telah ditentukan oleh akademik dan dikumpulkan pada saat pre-
conference (format nilai terlampir dan diisi oleh pembimbing klinik, 1 penilaian dalam
stase keperawatan anak). LP diketik
2. Mahasiswa membuat 1 laporan asuhan keperawatan/laporan kasus yang dikelola
secara mandiri selama minimal 3 hari. Format nilai terlampir (laporan asuhan
keperawatan dan responsi). Laporan Kasus diketik.
3. Pendidikan kesehatan dan terapi bermain dilakukan 1 kali selama praktek yang
merupakan bagian dari intervensi keperawatan pada pasien kelolaan (dilengkapi
dengan SAP, laporan pelaksanaan dan dokumentasi foto)
4. LP dan LK ditentukan pada hari pertama mahasiswa dinas di ruangan.
5. Mahasiswa melengkapi dan melakukan target kompetensi keterampilan yang telah
ditentukan dengan pantauan dan pengesahan oleh pembimbing klinik
6. Mahasiswa membuat Daftar Kegiatan Sehari-Hari (ADL)
7. Mempresentasikan ASKEP individu (dipilih secara acak oleh pembimbing akademik)
dalam seminar yang diselenggarakan secara daring pada minggu ke-2 atau minggu
terakhir praktik di stase Keperawatan Maternitas dan Keperawatan Anak Bersama CI
Akademik sebagai bagian penilaian Responsi dari CI Akademik.
Keperawatan Jiwa
1. Penugasan Individu
a. Mahasiswa membuat laporan pendahuluan sebelum praktek klinik, sesuai dengan
format yang telah ditentukan oleh akademik dan dikumpulkan pada saat pre-
conference (format nilai terlampir dan diisi oleh pembimbing klinik)
b. Mahasiswa membuat laporan asuhan keperawatan yang di kelola secara mandiri
selama minimal 3 hari, setiap minggu 1 kasus askep. Format nilai terlampir
(laporan asuhan keperawatan dan responsi)
c. Mahasiswa melengkapi dan melakukan target kompetensi keterampilan yang telah
ditentukan dengan pantauan dan pengesahan oleh pembimbing klinik.
2. Penugasan Kelompok
Mahasiswa secara berkelompok mengelola pasien diluar pasien kelolaan individu
yang nantinya akan diseminarkan pada akhir putaran sesuai jadwal yang akan

disepakati dengan pembimbing, makalah dikonsulkan pada pembimbing klinik dan
akademik minimal 1 kali. Kasus diambil di minggu pertama masuk ke stase
keperawatan jiwa.
1. Penugasan Individu
a. Mahasiswa membuat Strategi Pelaksanaan Komunikasi Terapeutik sebelum
praktek klinik, sesuai dengan format yang telah ditentukan oleh akademik dan
dikumpulkan pada saat pre-conference (format nilai terlampir dan di isi oleh
pembimbing klinik)
b. Mahasiswa membuat laporan pelaksanaan komunikasi terapeutik dengan format
sesuai dengan buku panduan.
c. Mahasiswa melengkapi dan melakukan target kompetensi keterampilan yang telah
ditentukan dengan pantauan dan pengesahan oleh pembimbing klinik dan
akademik.
2. Penugasan Kelompok
Mahasiswa secara berkelompok mengikuti pelaksanaan handling komplain yang
dilakukan oleh pembimbing klinik, membuat resume pelaksanaan kegiatan.
I. Evaluasi Hasil Belajar

Keperawatan Maternitas, Anak, Jiwa, dan Komunikasi
Evaluasi hanya diberikan pada mahasiswa dengan kehadiran 100%, dengan prosentase :
1. Kehadiran : 5%
2. ADL sesuai target kompetensi : 15%
3. Laporan Pendahuluan/pre conference : 15%
4. Laporan kasus keperawatan/post conference : 15%
5. Responsi : 20%
6. Bedside Teaching : 15%
7. Seminar : 15 %
TOTAL 100%

Penjelasan :
1. Bedside Teaching
Bagian dari bimbingan dilakukan 1x dalam stase keperawatan maternitas dan stase
keperawatan anak,dilakukan oleh pembimbing akademik atau klinik. Jika dilakukan
ke pasien bisa menggunakan chek list masing-masing stase yang telah disiapkan.
2. Laporan askep
Mahasiswa membuat askep secara utuh, tapi yang diimplementasikan bersifat bukan
invasif, namun jika di lapangan diminta untuk MEMBANTU tindakan invasif maka
diperbolehkan.
J. Pembimbing
1. Pembimbing lahan
Pembimbing dari RSU dr. Adhyatma MPH, RSUD Soewondo Kendal, RSUD dr.
Gondo Suwarno, RSI Sultan Agung, dan RSJ dr. Amino Gondohutomo.
2. Pembimbing Akademik
1. Ns. Sri Wahyuni, M. Kep., Sp. Kep.Mat
2. Ns. Tutik Rahayu, M. Kep., Sp. Kep.Mat
3. Ns. Apriliani Yulianti W., M. Kep., Sp. Kep.Mat
4. Ns. Hernandia Distinarista, M.Kep
Keperawatan Anak
1. Ns. Indra Tri Astuti, M. Kep, Sp.Kep.An
2. Ns. Nopi Nur Khasanah, M.Kep., Sp.Kep.An
3. Ns. Kurnia Wijayanti., M. Kep.
Keperawatan Jiwa
1. Ns. Hj. Dwi Heppy Rochmawati, M.Kep., Sp.Kep.J
2. Wahyu Endang S., S.KM., M.Kep
3. Ns. Wigyo Susanto, M.Kep
4. Ns. Betty Febriana, M.Kep
1. Wahyu Endang Setyowati, S.KM., M.Kep
2. Ns. Nunik, S.Kep., MM
3. Ns. Hj. Dwi Heppy Rochmawati., M. Kep., Sp. Kep.J

LAMPIRAN 1.
STASE
KEPERAWATAN JIWA

DAFTAR PENCAPAIAN TARGET KOMPETENSI
KEPERAWATAN JIWA
No URAIAN Jumlah Keterangan

1 Laporan Pendahuluan Halusinasi 1 Individu
2 Laporan Pendahuluan Bunuh Diri 1 Individu
3 Laporan Pendahuluan Isolasi Sosial 1 Individu
4 Laporan Pendahuluan Defisit Perawatan Diri 1 Individu
5 Laporan Pendahuluan Harga Diri Rendah 1 Individu
6 Laporan Pendahuluan Waham 1 Individu
7 Laporan Pendahuluan Perlaku Kekerasan 1 Individu
8 Asuhan Keperawatan Halusinasi/Bunuh Diri/Isolasi 1 Individu, Pilih
Sosial/Defisit Perawatan Diri/Harga Diri Rendah salah satu
Kronik/Waham/Perilaku Kekerasan
Seminar kasus Halusinasi/Bunuh Diri/Isolasi Sosial/Defisit 1 Kelompok,
Perawatan Diri/Harga Diri Rendah Pilih salah satu
9 Kronik/Waham/Perilaku Kekerasan
Terapi Aktifitas Kelompok/Bunuh Diri/Isolasi 1 Kelompok,

Sosial/Defisit Perawatan Diri/Harga Diri Rendah Pilih salah satu
Penyuluhan kesehatan Halusinasi/Bunuh Diri/Isolasi 1 Kelompok,

Terapi Keluarga Halusinasi/Bunuh Diri/Isolasi 1 Kelompok,


FORMAT PENGKAJIAN KLIEN GANGGUAN JIWA
RUANG RAWAT : …………….
TANGGAL DIRAWAT : …….………
IDENTITAS KLIEN
Inisial : ………….. ( L / P ) Tanggal Pengkajian : …………………
Umur : …………………… R M No. : …………………
Informan : ……………………
ALASAN MASUK
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
FAKTOR PREDISPOSISI
Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya
Tidak
Pengobatan sebelumnya
berhasil
Kurang berhasil
Tidak berhasil
Trauma Pelaku / Usia Korban / Usia Saksi/usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dlm
keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3:
………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Adakah anggota keluarga yang mengalami ganguan jiwa
Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/ perawatan
…………………….. ………… ……………………………..
…………………….. ………… ……………………………..
…………………….. ………… ……………………………….
MasalahKeperawatan :
...………………………………………………………………………………..
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
FISIK
Tanda Vital : TD ……………, N …………., S, …………., P………….
Ukur : TB ………………..Cm, BB ………………..Kg
Keluhan Fisik Ya Tidak
Jelaskan : ………………………………………………………………………......
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………
PSIKOSOSIAL
Genogram
Jelaskan : ………………………………………………………………………
MasalahKeperawatan:………………………………………………………..
Konsep diri
Gambaran diri : ………………………………………………………….

Identitas : ………………………………………………………….
Peran : …………………………………………………………
Ideal diri : ………………………………………………………….
Harga diri : …………………………………………………………
Hubungan Sosial
Orang yang berarti :
Peran serta dlm kegiatan kelompok / masyarakat :
Hambatan dlm berhubungan dengan orang lain :
Spiritual
Nilai dan keyakinan :
Kegiatan ibadah :
Masalah keperawatan :
STATUS MENTAL
Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan Cara berpakaian
pekaian tidak tidak seperti
sesuai biasanya
Jelaskan : ………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………..
Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak

mampu
memulai
pembicaraan
Jelaskan : ………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :………………………………………………………

Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
TIK Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : ………………………………………………………………………
Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa
Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan : ………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………….
Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Interaksi selama wawancara

Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata
Defensif

Curiga
Jelaskan : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Persepsi
Halusinasi :
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Jelaskan : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
Proses pikir
Sirkumtansial
Tangensial
Kehilangan Asosiasi
Flight of ideas
Blocking
Pengulangan Pembicaraan
Jelaskan :
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magic
Waham :
Agama Kebesara Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siarpikir Kontrol

pikir
Somatik
Jelaskan :
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi :
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : …………………………………………………………..…………..
Memori
Gangguan daya ingat
jangka panjang
Gangguan daya ingat
saat ini
Gangguan daya ingat
jangka pendek
Konfabulasi
Jelaskan : ………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………..………………………………….
Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak
mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :……………..……………………………………………………………..
….……………………………………………………….
Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : …………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : ….……………………………………………………….
Daya titik diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :…………………………….……………………………………………..
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………….
KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Makan
Bantuan minimal Bantuan total
BAB / BAK
Mandi

Prodi S1 Keperawatan UNISSULA
Berpakaian / berhias
Kebersihan diri
Jelaskan : .………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : .……………………………………………………….
Istirahat dan tidur

Tidur siang lama ……………. s/d ………………….
Tidur malam lama…………… s/d ………………….
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
Jelaskan : ……………………………………….…………………………………..
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………..
Penggunaan obat
Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
Kegiatan di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
Kegiatan di luar rumah
Ya Tidak
Belanja
Transportasi

Lain-lain
Jelaskan :.………………….………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………….
MEKANISME KOPING
Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya ……………….. Lainnya ……………….
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
…………………………………………………………………………
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
……………………………………….…………………………………
Masalah dengan pendidikan, spesifik
………………………………………..…………………………………
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
………………………………………..…………………………………
Masalah dengan perumahan, spesifik
………………………………………..…………………………………
Masalah ekonomi, spesifik
………………………………………..…………………………………
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
……………………………………………………………………………
Masalah lainnya, spesifik
……………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan: …………….………………………………………………
PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya ………………..
Masalah Keperawatan:………………………………………………………
ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : …………………………………………………………….
Terapi medik : …………………………………………………………….
ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1 Subyektif :
……………………
Obyektif :
…………………
2 Subyektif :
……………………
Obyektif :
…………………
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

………………

POHON MASALAH
Akibat
CORE PROBLEM
sebab
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA MEDIS DAN TERAPI MEDIS
DAN TERAPI KEPERAWATAN
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : DIAGNOSA MEDIK :

a. Pertama :
b. Kedua
c. Dst PROGRAM TERAPI MEDIK :-
2. TERAPI KEPERAWATAN :
a. Diagnosa pertama : ...
b. Diagnosa kedua : ....
c. Dst
RENCANA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Rencana Tindakan Rasional Tindakan
Keperawatan
1 Diagnosa Tujuan :
keperawatan 1 Kriteria :
Intervensi :
2 Diagnosa Tujuan :
Intervensi :
3 Diagnosa Tujuan :
Intervensi :
4 Dst Dst

IMPLEMENTASI DAN EVALUSAI
IMPLEMENTASI/ TINDAKAN
EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
Hari, Tanggal-bulan-tahun
1. Data : S : Klien mengatakan...
- Data diagnosa pertama Keluarga mengatakan...
- Data diagnosa kedua
- Dst O : Klien mampu...
2. Diagnosa keperawatan Keluarga mampu...
- Diagnosa pertama
- Diagnosa kedua A:- HDR (+),
- Dst - MD (-) dst....
3. Terapi/tindakan keperawatan
- Diagnosa pertama : SP...... Planning klien :
- Diagnosa kedua : SP....
- Dst
4. Rencana tindak lanjut :
- Diagnosa pertama : tgl.... TTD
SP.... Perawat
- Diagnosa kedua : tgl....SP....
- Dst
5. Planning perawat :
- Diagnosa pertama :
- Diagnosa kedua :
- Dst

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT
PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
A. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontak dengan klien tentang :
nama perawat, nama klien, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik
yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM ® lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat
B. ALASAN MASUK
Tanyakan kepada klien / keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke RS saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
3. Bagaimana hasilnya ?
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah megalami gangguan jiwa
dimasa lalu, bila ya diberi tanda “V” pada kotak “ya” dan bila tidak beri tanda “V”
pada kotak “tidak”.
2. Apabila pada poin 1 “ya” maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya,
apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa maka
beri tanda “V” pada kotak “berhasil” apabila di dapat beradaptasi tapi masih ada
gejala-gejala sisa maka beri tanda “V” pada kotak “kurang berhasil” apabila tidak ada
kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda “V” pada kotak
“tidak berhasil”.
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
meyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda”V” sesuai dengan penjelasan klien /
keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda
“V” pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak kedua. Jika klien pernah
sebagai pelaku dan korban saksi ( 2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait
No. 1, 2, 3.
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Tanyakan pada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami
gangguan jiwa, jika ada beri tanda “V” pada kotak “tidak. Apabila ada anggota
keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan
klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta
riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga
tersebut.
5. Tanyakan kepada klien / keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan
(kegagalan, kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang
pernah dialami klien masa lalu.
D. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien,
bila ada beri tanda “V” di kotak “ya” dan bila “Tidak” beri tanda “V” pada kotak
tidak.
4. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai degan keluhan yang ada.
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.
E. PSIKOSOSIAL
F. STATUS MENTAL
G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
H. MEKANISME KOPING
I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
J. PENGETAHUAN
K. ASPEK MEDIK
Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat.
Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi klien.
L. ANALISA DATA
1. Tulis semua data subyektif maupun data obyektif dari hasil pengkajian.
2. Analisa data tersebut menjadi suatu masalah
M. DAFTAR MASALAH
1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu data subjektif dan data
objektif.
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan.
N. POHON MASALAH
Buatlah pohon masalah dari daftar masalah yang ada sesuai dengan masalah utamanya.
O. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Rumuskan diagnosis dengan diagnosa tunggal.
2. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan
tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa.
P. RENCANA KEPERAWATAN
Buatlah rencana keperewatan sesuai dengan NIC dan NOC
Q. IMPLEMENTASI
Buatlah dokumentasi dari implementasi tindakan keperawatan dalam bentuk tabel selama
3 hari.
R. EVALUASI
Buatlah evaluasi menggunaka SOAP.

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………

Judul LP : …………………………………………………………
SKORE BOBOT
NO PENILAIAN BOBOT X
1 2 3 4
SCORE
KONSEP DASAR
1. Menguraikan konsep teori 15
meliputi pengertian, tujuan
asuhan keperawatan
2. Menjelaskan konsep fisiologi 25
secara lengkap dan jelas.
3. Menjelaskan komponen 20
dalam laporan pendahuluan.
KONSEP
KEPERAWATAN
4 Menjelaskan konsep asuhan 25
keperawatan pada pasien
dengan jelas.
5 Menggunakan daftar pustaka 15
yang relevan dan dapat
dipertanggungjawabkan.
TOTAL
NILAI AKHIR : TOTAL NILAI

100

FORMAT PENILAIAN
PERAN SERTA MAHASISWA PADA PRE CONFERENCE
No ASPEK PENILAIAN SKOR
1 2 3 4
1 Persiapan untuk conference
2 Mengidentifikasi masalah/mengemukakan issu untuk
diskusi kelompok
3 Memberi ide selama conference
4 Mensintesa pengetahuan dan memakainya dalam
masalah
5 Menerima ide-ide orang lain
6 Mengontrol emosi sendiri
7 Memperlihatkan perhatian dalam grup dan kerjasama
untuk pencapaian kelompok
TOTAL NILAI= Jml Skore / 7 = ---------------------

INSTRUMEN PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mhs :
NIM :
Ruang :
SKOR
No. ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4
1 LAPORAN PENDAHULUAN
a. Patofisiologi dalam pathways
b. Kelengkapan Pangkajian
c. Kemutahiran literatur
2 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Mengumpulkan data yang komprehensif dari berbagai
sumber
b. Memvalidasi data
3 DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Mengidentifikasi masalah yang actual dan resiko
b. Memprioritaskan masalah keperawatan
c. Membuat tujuan yang realistik
4 TINDAKAN KEPERAWATAN
a. Rencana tindakan sesuai dengan dx keperawatan
b. Tindakan keperawatan dilakukan sesuai dengan
kebutuhan klien
c. Mendokumentasikan implementasi keperawatan
5 EVALUASI
a. Melakukan evaluasi setiap hari (SOAP)
b. Memodifikasi rencana sesuai evaluasi
c. Melakukan dokumentasi dengan benat
TOTAL NILAI= Jumlah Skore
10
Paraf dan Nama penilai

FORMAT PENILAIAN RESPONSI
SKOR
No. ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4
1 PERSIAPAN
a. Kelengkapan Materi
b. Menetapkan prirotas masalah keperawatan
2 RESPONSI
a. Penguasaan Materi
b. Sistematika penyampaian jawaban
c. Argumentasi
d. Ketepatan jawaban
e. Kedalaman analisa
f. Penyampaian ide-ide baru
g. Kemampuan menyimpulkan ide
3 SIKAP
a. Ketenangan
b. Kesopanan
c. Pengendalian emosi
TOTAL NILAI: Jumlh Skore
13 -----------------
Paraf & Nama Penilai

INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KLINIK
Nama Mhs :
NIM :
Ruang :
SKOR
No. ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4
1 KOMUNIKASI
a. Menimbulkan kepercayaan kepada orang lain
b. Berespon kepada klien (verbal & non verbal)
c. Melaporkan kondisi klien & melakukan
dokumentasi secara benar
2 KETRAMPILAN DASAR
a. Melakukan pengkajian
b. Melakukan askep kepada klien & keluarga dengan
baik
c. Melakukan tindakan keperawatan dengan tepat
d. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
e. Menggunakan peralatan secara tepat guna
f. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi
3 PERILAKU PROFESIONAL
a. Menampilkan sikap yang baik dan sopan
b. Mempertahankan mutu askep
c. Memperlihatkan sikap bertanggung jawab dan
tanggung gugat
d. Berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
TOTAL NILAI: Jumlh Skore
13 -----------------

FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN
TINDAKAN KEPERAWATAN KEP JIWA
Nama :
Ruang :
ASPEK YANG DINILAI BOBOT 0 1 2
FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik :
a. Memberikan salam. 2,5
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2,5
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2,5
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2,5
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 2,5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 5
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2,5
b.Tempat 2,5
c. Topik. 2,5
FASE KERJA
1.Melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan kondisi pasien 20
2.Memberikan reinforcement positif yang realistik 10
FASE TERMINASI
1.Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan : 10
a. Data subyektif. 2,5
b. Data objektif 2,5
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu. 2,5
b. Tempat. 2,5
c. Topik. 5
SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2,5
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan relaks 2,5
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 2,5
TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti 2,5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
100
Total
Paraf & nama Penilai

INSTRUMEN PENILAIAN PRESENTASI
Judul Jurnal :
Nama Kelompok :
SKOR
NO. ASPEK PANILAIAN
1 2 3 4
1 MAKALAH
a. Sistematika penulisan
b. Tata Bahasa
c. Isi/Materi
2 PRESENTASI
a. Penggunaan AVA
b. Manajemen Waktu
c. Penggunaan bahasa
d. Penggunaan materi
e. Penjelasan sistematis
3 Diskusi
a. Respon terhadap pertanyaan
c. Rasionalisasi jawaban
d. Penyampaian ide-ide baru
e. Peran serta anggota kelompok
f. Penguasaan emosi kelompok
TOTAL NILAI: Jml Skore
16

FORMAT PENILAIAN
PERAN SERTA MAHASISWA PADA POST CONFERENCE
Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Minggu :

1 2 3 4
diskusi kelompok
masalah
TOTAL NILAI= Jml Skore / 7 = ---------------------
Semarang,...............................
Pembimbing,
...........................

LAPORAN PENDAHULUAN
A. GANGGUAN JIWA
1. Pengertian : masalah utama
2. Penyebab
3. Manifestasi Klinik
4. Akibat
5. Penatalaksanaan penjelasan singkat tentang psikofarmaka dan psikoterapi
6. Pohon Masalah
7. Asuhan Keperawatan
a. Masalah keperawatan yang muncul dan data yang perlu dikaji
b. Diagnosa keperawatan
c. Fokus intervensi keperawatan
8. Daftar pustaka

PRE PLANNING
(Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Setiap Hari)
Kondisi Klien : ………………………………………………….

Diagnosa keperawatan : ………………………………………………….
Tujuan Khusus : ………………………………………………….
A. Fase Orientasi
1. Salam terapeutik : ………………………………………………….
2. Evaluasi / validasi : ………………………………………………….
3. Kontrak : ………………………………………………….
4. Topik : ………………………………………………….
5. Waktu : ………………………………………………….
6. Tempat : ………………………………………………….
B. Fase Kerja (langkah-langkah tindakan keperawatan)
1. …………………………………………………………………………...
2. …………………………………………………………………………...
3. Dst
C. Fase Terminasi
1. Evaluasi respons klien terhadap tindakan keperawatan
a. Evaluasi pasien : ………………………………………………….
b. Evaluasi perawat : ………………………………………………….
2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang
telah dilakukan) ………………..
3. Kontrak yang akan datang
Topik : …………………………………………………………………..
Waktu : …………………………………………………………………..
Tempat : …………………………………………………………………..
Semarang, ……………………
Mahasiswa
NIM ……………………..

FORMAT PENYUSUNAN MAKALAH
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
II. TINJAUAN PUSTAKA
III. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
IV. PEMBAHASAN
Diagnosa, implementasi tindakan.
V. PENUTUP (BAB III)
A. SIMPULAN
B. SARAN
VI. DAFTAR PUSTAKA

EVALUASI PENAMPILAN PEMBIMBING KLINIK
A. PRE CONFERENCE B. DISKUSI KELOMPOK

No Aspek yang dinilai Ya Tdk No Aspek yang dinilai Ya Tdk
1 Salam 1 Salam
2 Menanyakan askep hari ini 2 Meminta perwakilan mahasiswa
bercerita tentang kasus kelolaan
3 Meminta Tanggapan 3 Memfasilitasi pelaksanaan diskusi
mahasiswa lain kelompo dan memberi solusi jika
ada masalah
4 Memberi Reinforcement 4 Memberi reinforcement
5 Memberi masukan 5 Menyimpulkan
6 Menyimpulkan rencana Skor = (Jml Ya – Tdk) X 20 --------
hari ini --
Skor = (Jml Ya – Tdk) X 16,7 ----
C. SUPERVISI D. POST CONFERENCE

No Aspek Yang dinilai Ya Tdk No Aspek Yang Dinilai Ya Tdk
1 Salam 1 Salam
2 Menanyakan LP dan LK 2 Meminta perwakilan mahasiswa
bercerita tentang kegiatan yang
dilakukan hari ini
3 Meminta penjelasan hal 3 Meminta tanggapan mahasiswa
yang tidak jelas lain
4 Memberi masukan 4 Memberikan Reinforcement
5 Mendampingi peserta 5 Memberi masukan
didik melaksanakan
tindakan
6 Memberikan 6 Mengingatkan rencana kegiatan
reinforcement yang akan datang
7 Mengekplorasi perasaan Skor = (Jml Ya – Tdk) X 16,7 ----------
mahasiswa dan memberi
umpan balik
Skor = (Jml Ya – Tidak) X 14,3 ----------

LAMPIRAN 2.
STASE
KEPERAWATAN MATERNITAS

TGL TTD TTD

No KOMPETENSI Ruang
MB MD CI MHS
Antenatal
1 Anamnesa 1.
2 Pemeriksaan TTV 1.
3 Pengukuran Antropometri 1.
4 Pemeriksaa Fisik (Head to Toe) 1.
5 Pemeriksaan Leopold 1.
6 Menentukan Taksiran Persalinan 1.
Intranatal
1 Anamnesa 1.
2.
2 Pemeriksaan Fisik (Head to Toe) 1.
2.
3 Mengkaji Hiss 1.
2.
4 Observasi Kala I-IV 1.
2.
5 Melakukan VT* 1.
2.
6 Penanganan Nyeri non 1.
farmakologis 2.
7 Membantu menolong persalinan 1.
* 2.
8 Pengeluaran Plasenta* 1.
2.
9 Pengikatan Tali Pusat* 1.
2.
10 Observasi Perdarahan 1.
2.
Post Natal
1 Anamnesa 1.
2.
3.
2 Pemeriksaa Fisik (Head to Toe) 1.
2.
3.
3 Pemeriksaan Diastasis Recti 1.
Abdominis 2.
3.
4 Pemeriksaan Hooman Sign 1.
2.
3.
5 Perawatan Payudara 1.
2.
6 Perawatan Perineum 1.
2.
7 Ganti Balut Post SC* 1.
2.
3.
8 Observasi Lochea 1.
2.
3.
9 Observasi Involusi Uteri 1.
2.
3.
Bayi Baru Lahir
1 Pemeriksaan Apgar Score 1.
2.
2 Pemeriksaan Fisik 1.
2.
3 Memandikan Bayi* 1.
2.
4 Perawatan Tali Pusat* 1.
2.
Wanita Usia Subur
1 Pelayanan KB
a. Implant* 1.
b. Suntik
c. IUD*
Catatan :
Pencapaian target kompetensi diisi sesuai dengan level kemampuan mahasiswa dengan
sepengetahuan Clinical Educator (CE) atau perawat ruangan yang berwenang. Mahasiswa
mendokumentasikan tindakannya sebagai ADL.
*)
Observasi sepenuhnya

PENGKAJIAN ANTENATAL
Nama klien : ………………………………………. Agama : ……………………………………….

Alamat : ………………………………………. Tanggal pengkajian : ……………………………………….
Umur : ………………………………………. Diagnosa Medik : ……………………………………….
Pekerjaaan : ………………………………………. HPHT : ……………………………………….
Suku Bangsa : ……………………………………….
I. Persepsi dan harapan klien sehubungan dengan kehamilan

1. Mengapa ibu datang ke klinik?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
2. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
3. Harapan apa yang ibu inginkan selama masa kehamilan?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
4. Ibu tinggal dengan siapa?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
5. Siapa orang yang terpenting bagi ibu?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
6. Dengan kunjungan ibu ke klinik, dampak apa yang terjadi dalam keluarga?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
7. Apakah suami (orang terdekat) mau menemani untuk datang ke klinik?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
8. Rencana melahirkan dimana?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
9. Apakah ibu merencanakan untuk menyusui bayinya?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
10. Apakah ibu sudah diimunisasi? Kapan? Apa jenisnya?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
11. Apakah ibu memelihara kucing? Siapa yang membersihkan kotoran kucingnya?
……………………………………………………………………...………………………………………………………………
II. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Kenyamanan istirahat tidur
a. Ketidaknyamanan
§ Apakah terjadi gangguan kenyamaan sejak terjadinya kehamilan?
Ya/tidak. Jelaskan……….……………………………………………………………………………………………..
§ Apa yang telah ibu lakukan untuk mengatasi ketidaknyamanan?
……………………………………………………………………………………………………………………………
§ Apakah hilang dengan pengobatan?
……………………………………………………………………………………………………………………………
§ Apa yang ibu inginkan dari perawat untuk menghilangkan rasa tidak nyaman?
……………………………………………….…………………………………………………………………………...
b. Istirahat-tidur
§ Adakah gangguan untuk istirahat-tidur selama kehamilan? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan…….………………….
§ Apakah yang telah ibu lakukan pada masa lalu untuk mendapatkan istirahat cukup?
……………………………………………….…………………………………………………………………………...
Apakah hal ini berhasil?……………..sering………..kadang-kadang………jarang………
Apakah ibu suka tidur siang? Ya/tidak. Bila ya berapa jam/hari………………………………………………..…
c. Hygiene prenatal
§ Jelaskan cara mandi…………………………………………………………………...………..……………………..
Berapa kali sehari ?……………………………………………………………...……………………………………..
§ Bagaimana cara membersihkan gigi…………………………………………..…………………………………….
Berapa kali sehari?…………………………………………………….……………………………………………….
§ Bagaimana biasanya kulit ibu ? kering/berminyak/normal
Adakah sesuatu digunakan untuk kulit ibu?……muka…..badan…..perut……

2. Keselamatan
a. Pergerakan
Adakah kesulitan rentang berjalan? Ya/tidak, jelaskan…………………………………………………..…………..
Bagaimana mengatasinya?…………………………….………………………………………………………………..
b. Penglihatan
§ Adakah gangguan penglihatan? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan…………………………………………………...
§ Berapa jauh gangguan tersebut?………………………………………………..…………………………..……
Bagaimana ibu mengatasinya?…………………………………………………….……………………………..
c. Pendengaran
§ Adakah gangguan pendengaran? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan…………………………………………………
§ Adakah menggunakan alat dengar? Ya/tidak
3. Cairan
a. Apakah ada perbedaan jumlah cairan yang diminum selama kehamilan?
Meningkat…………………………menurun…………………………………..
Tidak berubah…………………………………………………………………..
b. Minuman apa yang disukai?
Air…………………… kopi……………………
Susu…………………. Teh…………………….
Air buah……………… lain-lain……………….
c. Minuman apa yang tidak disukai…………………
4. Nutrisi
a. Gigi dan mulut
§ Bagaimana keadaan gigi ibu? Baik……. lubang…….. lain-lain……..
§ Apakah menggunakan gigi palsu? Ya/tidak. Jika ya, atas/bawah
§ Apakah makanan ibu terbatas karena gigi? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan…………………………………………..
§ Adakah rasa sakit pada mulut? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan………………...………………………………………
b. Apakah yang ibu ketahui tentang berat badan ibu? …………………………………..……………………………….
c. Nafsu makan
§ Apakah kehamilan menimbulkan perubahan dalam cara makan ibu? Ya/tidak. Bila ya jelaskan……………..
Makanan utama………………………………………………………………
§ Adakah pantangan makan untuk ibu? Ya, tidak. Bila ya, makanan apa? mengapa?…………………………
§ Diet
ü Apakah ibu melakukan diet khusus? Ya/tidak. Bila ya, apa saja……………………………………………
ü Apakah ada masalah dengan diet tersebut, Ya/tidak. Bila ya, jelaskan..…………………………………..
ü Adakah resiko gangguan status nutrisi? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan…………….…………………………..
Daftar Menu 24 Jam

WAKTU JENIS MAKANAN JUMLAH
PAGI
SIANG
MALAM
a. Penilaian ibu tentang dietnya: sangat bagus ( ), baik ( ), sedang ( ), jelek ( )

b. Perubahan yang harus dibuat oleh ibu (yang dirasakan ibu) ...………………………………………………………
c. Bagaimana kemampuan ibu untuk memberikan ASI pada bayi …..…………………………………………………
ANJURAN
a. Meningkatkan kalori ( ) ……..……...…………………………………………………………………………………..

b. Mengurangi lemak ( ) ……..……………………………………………………………………………………………
c. Mengurangi Gula ( ) ………..…………………………………………………………………………………………..
d. Menambah makanan berserat ( ) ………………………………………………………………………………….....
e. Menambah jumlah makanan ( ) ……...………………………………………………………………………………..
f. Petunjuk-petunjuk program makanan ibu hamil….…………………………………………………………………….
g. Lain-lain ………………………….…………………………………………………………………………………………

5. Eliminasi
• BAB
a. Dalam kehamilan ini adakah perubahan tentang BAB? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan………………..…………
b. Bagaimana biasanya : ………………………………………….………………………….Obstipasi/Diare/Tidak
c. Berapa kali biasanya…………………………………………………………………………………………………
d. Jam berapa biasanya………………………………………...………………………………………………………
e. Apakah ibu menggunakan pencahar ? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan : secara teratur/sering/Kalau perlu
f. Apa yang dilakukan ibu untuk melancarkan BAB ? ………………………………………………………………
g. Bagaimana mengatasinya ?…………………………………………………...…………………………………….
• BAK
a. Apakah ada perubahan BAK selama kehamilan ini?……………………………………………………………..
b. Berapa kali biasnya dalam sehari?……………………………………………………..…………………………..
c. Adakah keluhan saat BAK?Ya/tidak. Bila ya, sebutkan………………………………………………..…………
6. Oksigen
Apakah kehamilan mengakibatkan perubahan dalam pernafasan? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan…….…………………..
Bagaimana mengatasinya……………………………………………………………………………….………………………
7. Seksual
a. Apakah kehamilan menimbulksn perubahan sebagai istri? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan...…………………………..
b. Apakah kehamilan menimbulkan perubahan dalam hubungan suami istri? Ya/tidak. Bila ya, jelaskan………….
III. Riwayat Obstetrik Masa Lalu: G.…P….A….

Gangg, Masalah Mslh nifas/ Mslh Keadaan
No. Proses Lama Tempat
Kehamilan persalinan laktasi bayi anak
Kel persalian persalinan persalinan
* ** *** **** *****
Keterangan:
* : TD tinggi, bengkak pada kedua tangan, muka, kaki, infeksi saluran perkemihan, perdarahan, prematur, dll
** : SC, sebab……… : perdarahan, kejang-kejang, dll
*** : Perdarahan, infeksi, anemi, dll
**** : Pernafasan, makanan, icterus, cacat, meninggal dalam kandungan, meninggal setelah lahir, dll
***** : Jenis hidup / mati (sebab kematian)………………………………………...
IV. Keluarga Berencana

a. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan…………………………………………
b. Apakah ada masalah dengan cara tersebut?………………………………........……..
c. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang ?………………..
d. Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga………………………………...
V. Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1. Kesadaran
Composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma, koma
2. Penampilan
Lemah, pucat, BB sebelum hamil :… Kg, BB sekarang: …. TB:… cm
3. Vital sign
a. Suhu Tubuh :
b. Tekanan Darah :
c. Respirasi (jumlah, irama, kekuatan) :
d. Nadi (jumlah, irama, kekuatan) :
4. Kepala
Bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
5. Mata
Kemampuan penglihatan, ukuran pupil, reaksi terhadap cahaya, konjungtiva anemis/tidak, sklera ikterik/tidak,
alat bantu, adanya sekret.
6. Hidung
Bagaimana kebersihannya, adakah secret, epistaksis, adakah polip, adakah nafas cuping hidung, pemakaian
oksigen.
7. Telinga
Bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen, infeksi, tinnitus
8. Mulut dan Tenggorokan
Kesulitan/ gangguan bicara, pemeriksaan gigi, warna, bau, nyeri, Kesulitan mengunyah/ menelan, posisi
trakea, benjolan di leher, pembesaran tonsil, bagaimana keadaan vena jugularis.
9. Dada
Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Paru- paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
10. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi, tinggi fundus uteri
11. Genetalia : kebersihan daerah genital, adanya luka, tanda infeksi, bila terpasang kateter kaji kebersihan
kateter dan adanya tanda infeksi pada area pemasangan kateter, adanya hemoroid
12. Ekstremitas atas dan bawah
a. Inspeksi kuku, kulit (warna, kebersihan, turgor, adanya edema, keutuhan dll)
b. Capilarry refill
c. Edema
d. Kemampuan berfungsi (mobilitas dan keamanan) untuk semua ekstrimitas yaitu kekuatan otot,
koordinasi gerak dan keseimbangan, penggunaan alat bantu.
e. Bila terpasang infus : kaji daerah tusukan infus, kaji tanda-tanda infeksi pada daerah tusukan infus,
adanya nyeri tekan yang berlebihan pada daerah tusukan infus.
13. Kulit
Kaji kebersihan, warna, kelembaban, turgor, adanya edema
Bila terdapat luka maka kaji keadaan luka (kebersihan luka, adanya jahitan, ukuran luka, adanya tanda infeksi
pada luka, keadaan balutan luka).
Pemeriksaan Penunjang
Lab.urin, dll :…………….............................…………………………………………
VI. Kesimpulan yang didapat sebagai dasar dalam asuhan keperawatan

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..……..……………
Semarang, ………………………
Perawat,
(……………………………………)

PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama mahasiswa : …………………………………………. NPM : ………………………………………….

Tempat praktek : …………………………………………. TGL : ………………………………………….
I. DATA UMUM
Inisial klien : ………………………………… Nama suami : …………………………………
Umur : ………………………………… Umur : …………………………………
Alamat : ………………………………… Pekerjaan : …………………………………
Agama : ………………………………… Pendidikan terakhir : …………………………………
Suku bangsa : …………………………………
Status perkawinan : …………………………………
Pendidikan terakhir : …………………………………
II. DATA UMUM KESEHATAN

1) Tinggi badan / berat badan :………………….. 8) Lain-lain sebutkan :…………………..
2) Berat badan sebelum hamil :……..…………… 9) Frekuensi BAK :………..…………
3) Masalah kesehatan khusus :……..…………… Masalah :……………..……
4) Obat-obatan :………………….. 10) Frekuensi BAB :…………..………
5) Alergi (obat/makanan/bahan tertentu):………. Masalah :……………..……
6) Diet khusus :………………..… 11) Kebiasaan waktu tidur :……………..……
7) Menggunakan : gigi tiruan/kaca
mata/lensa kontak/alat dengar
III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak)
2. Status obstetrikus : G…. P….. A…. Usia kehamilan:…………minggu
3. HPHT :……………….. Taksiran partus :…………………………
4. Jumlah anak di rumah :
No Jenis Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
5. Mengikuti kelas prenatal : ya/tidak

6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini :……………………………………..
7. Masalah kehamilan yang lalu :……………………………………..
8. Masalah kehamilan sekarang :……………………………………...
9. Rencana KB :……………………………………...
10. Makanan bayi sebelumnya :asi/pasi/lain-lain :……………………………………...
11. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini : (lingkari) relaksasi, pernafasan/manfaat asi/cara memberi minum botol
/senam nifas/metode kb/perawatan perineum/perawatan payudara
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/teman/orangtua
13. Masalah dalam persalinan yang lalu :………………………………………
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervagina) :tgl/jam……………………………………………………………….
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 mnt, lamanya, kekuatan) :………………………………………………………..
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin………………………………………………………………………………….
4. Pemeriksaan fisik (head to toe) :………………………………………………………………………………………………..

Kenaikan bb selama kehamilan :………………………………………………………………..……………………………...
Tanda vital : TD…….. mmhg, Nadi :…….. x/mnt, Suhu :……. 0C, RR :..…. x/mnt
Kepala dan leher (normal/tidak) :…………………………………………………………………….…………………………

Jantung :…………………………………………... Kontraksi :………………, DJJ :………………….
Paru-paru :………………………..………………. Ekstremitas (edema/tidak) :……………………...
Payudara :………………………………………… Refleks:…………………………………………
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan
obstetrik) :………………………………………….
5. Pemeriksaan dalam pertama: jam…………….oleh……………hasil………………
6. Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah tgl/jam…………….warna……………….
7. Laboratorium:…………………………………………………………………………....
V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan: Rp…………………………………….………….
2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang……………………………
3. Bagaima perasaan suami terhadap kehamilan sekarang………………….………….
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang……………………..…………

LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal:…………………………………..jam:……………………………………
2. Tanda-tanda vital :td…mmhg, nadi…………x/mnt, suhu…….0c, p….x/mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen :…………………………………………………..
4. Hasil pemeriksaan dalam :………………………………………………………...
5. Persiapan perineum……………………………………………………………….
6. Dilakukan klisma : ya/tidak, jelaskan……………………………………………..
7. Pengeluaran pervagina:……………………………………………………………
8. Perdarahan pervagina: ya/tidak, jelaskan…………………………………………
9. Kontraksi uterus (frekuensi, kualitas):…………………………………………….
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas):………………………………………..
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi):……………………………………
II. KALA PERSALINAN

KALA I
1. mulai persalinan: tanggal…………………………….jam……………………….
2. Tanda dan gejala :…………………………………………………………………
3. Tanda-tanda vital :…………………………………………………………………
4. Lama kala I :…………………..jam……….menit………………detik………….
5. Keadaan psikososial:………………………………………………………………
6. kebutuhan khusus klien:…………………………………………………………..
7. tindakan:…………………………………………………………………………..
8. pengobatan:……………………………………………………………………….
OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal / jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan
KALA II
1. Kala II mulai: tanggal………………………………jam…………………………
2. Lama kala II :…………….jam………………….menit…………detik………….
3. Tanda dan gejala :…………………………………………………………………
4. jelaskan upaya mengeran………………………………………………………….
5. Keadaan psikososial………………………………………………………………
6. Tindakan………………………………………………………………………….

CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam:……………………………………………………………………………

2. Nilai apgar: menit i………………….menit v…………………………………………..
3. Perineum: ( ) utuh, ( ) episiotomi, ( )rupture, tingkat………………………………..
4. Bonding ibu dan bayi:……………………………………………………………………
5. Tanda-tanda vital: TD……..mmHg, nadi…………x/mnt, suhu…….0c, p….x/mnt
6. Pengobatan :……………………………………………………………………………..
KALA III
1. Tanda dan Gejala………………………………………………………………………...
2. Plasenta lahir jam………………………………………………………………………..
3. Cara lahir plasenta………………………………………………………………………
4. Karakteristik plasenta :…………………………………………………………………
Ukuran………..cm X…….cm X………………cm
Panjang tali pusat :………………..cm
Pembuluh darah……………..arteri…………..vena
Kelainan……………………………………………
5. Perdarahan :……………ml, karakteristik………………………………………………
6. Keadaan psikososial:…………………………………………………………………….
7. Kebutuhan khusus klien :………………………………………………………………..
8. Tindakan:………………………………………………………………………………..
9. Pengobatan:……………………………………………………………………………...
KALA IV
1. Mulai jam………………………………………………………………………………..
2. Tanda-tanda vital:……………………………………………………………………….
3. Keadaan uterus :…………………………………………………………………………
4. Perdarahan :……………………………………………………………………………..
5. Bonding ibu dan bayi……………………………………………………………………
6. Tindakan…………………………………………………………………………………
BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam……………………………………………………………………
2. Jenis kelamin…………………………………………………………………………….
3. Nilai APGAR……………………………………………………………………………
4. BB/PB bayi……………………………gram………………………….cm
5. Karakteristik bayi……………………………………………………………………….
6. Lingkar kepala…………………………………………………………………………..
7. Kaput Suksedenum: ( ), cephalhematom ( )
8. Suhu:……………………….. …….0C
9. Anus : berlubang/tertutup
10. Perawatan tali pusat……………………………………………………………………..
11. Perawatan mata………………………………………………………………………….

LAPORAN PARTUS NORMAL
“SYAIR OBSTETRI”
Nama Klien :……………………………..

Status Obstetri : ………………………..……
Tanggal / jam Keterangan

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
Nama Mahasiswa : .......................................................................

Tanggal/jam pengkajian : .......................................................................
Nama pasien : .......................................................................
Alamat : ……………………………………………...……
RIWAYAT KELAHIRAN LALU

No Tahun L/P BB Keadaan Komplikasi Jenis persalinan Tempat lahir Ket
lahir lahir bayi
STATUS GRAVIDA IBU

G………..P……….A……..Usia kehamilan………mggu Presentasi bayi………………
Pemeriksaan Antenatal: teratur/tidak teratur Komplikasi antenatal……….
RIWAYAT PERSALINAN
BB/TB ibu :……..kg……cm Persalinan di……………….......
Keadaan umum Ibu………………………. TTV : ……………………………
Jenis Persalinan………………………….. Proses persalinan: Kala I……jam
Indikasi………………… Kala II…..jam
Komplikasi persalinan ibu…………………. Fetus……………………………
Lamanya Ketuban pecah…………………… Kondisi ketuban………………..
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal:……………..jam ………………………sex…………………………….
Kelahiran: tunggal/gemelli
NILAI APGAR
Tanda 0 1 2 Jumlah
Frekuensi jantung ( ) tidak ada ( ) < 100 ( ) > 100
Usaha nafas ( ) tidak ada ( ) lambat ( ) menangis kuat

Tonus otot ( ) lumpuh ( ) ekstremitas fleksi sedikit ( ) gerakan aktif
Refleks ( ) tidak bereaksi ( ) gerakan sedikit ( ) reaksi melawan
Warna kulit ( ) biru/pucat ( ) tubuh kemerahan, tangan kaki biru ( ) kemerahan
Penilaian menit ke-1 : ........... Penilaian menit ke-5 : ......... Penilaian menit ke-10: ...........
Tindakan resusitasi……………..............................
Plasenta: Berat………. Tali pusat: Panjang………
Ukuran…….. Jumlah pembuluh darah……
Kelainan….. Kelainan……………….
PENGKAJIAN FISIK
Umur…………hari…….jam……..
PENGKAJIAN FISIK
Berat badan (gram) ……………... Lingkar dada (cm) ……………...
Panjang badan (cm) ……………... Lingkar perut (cm) ……………...
Lingkar kepala (cm) ……………... Suhu (0C) ……………...
KEPALA
Bentuk ( ) Bulat Telinga Posisi ………………….
( ) Molding Bentuk………………….
( ) Kaput ( ) Lubang telinga
( ) Cephal hematoma ( ) Keluaran
( ) Kelainan………….
Ubun-ubun ( ) Besar Mulut ( ) Simetris
( ) Kecil ( ) Palatum mole
( ) Sutura ( ) Palatum durum

( ) Gigi
Mata Posisi …………………. Hidung ( ) Lubang hidung
( ) kotoran ( ) Keluaran
( ) Perdarahan ( ) Pernafasan cuping hidung
LEHER Kelainan ……………….
JANTUNG PARU
Bunyi nafas ( ) Ngorok Pernafasan ……………..x/menit
( ) lain-lain Denyut jantung ……………..x/menit
PERUT ( ) Lembek Bising usus ………………x/menit
( ) Kembung Lanugo ………………………….
( ) Benjolan Vernik ………………………….
Mekoneum ………………………….
Kelainan ………………………….
PUNGGUNG DAN ( ) Rata & bulat
BOKONG ( ) Spina bifida
( ) Lubang anus
( ) Rektum paten
( ) kelainan……………
GENITALIA
Laki-laki ( ) Hipospadia Perempuan ( ) Menonjol
( ) Epispadia ( ) Tertutup labia mayor
( ) Testis ( ) Kelainan ……………….
( ) Kelainan……….
EKSTREMITAS
Jari tangan ( ) Lengkap Jari kaki ( ) Lengkap
( ) Kelainan ………….. ( ) Kelainan …………..
Pergerakan ( ) Aktif Nadi ( ) Brachial
( ) Asimetris ( ) Femoral
( ) Tremor
( ) Rotasi paha
Garis telapak tangan …………………………
Reflek ( ) Moro
( ) Rooting
( ) Babinski
( ) Menggenggam
( ) Tonus Leher
( ) Melangkah
( ) Merangkak
NUTRISI ELIMINASI
Jenis makanan ( ) ASI BAB pertama Tgl………….jam………….
( ) PASI BAK pertama Tgl…………..jam…………
( ) lain-lain Warna ……………………………..
Jumlah ……………………………..
DATA PENUNJANG TERAPI
Laboratorium
MASALAH KEPERAWATAN
Semarang, ………………………
Mahasiswa
(………………………………….)

PENGKAJIAN POST NATAL
Nama mahasiswa :………………………..Tanggal:……………Jam :……………….

RS/Puskesmas :………………………………………………………………………..
I. Identitas Pasien
1. Inisial Klien :
2. Umur :
3. Status obstetric : Nifas hari ke …………..P…………….A……………
No Tipe BB lahir Keadaan bayi Komplikasi Umur
Persalinan waktu lahir Nifas Sekarang
II. Keluhan utama :

III. Riwayat kesehatan sekarang :
IV. Masalah kehamilan :
V. Riwayat menstruasi :
a. Menarche umur :
b. Siklus menstruasi :
c. Lama menstruasi :
d. Adakah gangguan dalam menstruasi, jika ada bagaimana cara mengatasinya?
VI. Riwayat KB :
a. Jenis KB :
b. Lama KB :
c. Adakah keluhan ? …………Jika ada bagaimana cara mengatasinya?
d. Rencana KB :
VII. Pemeriksaan Fisik (head to toe)
1. Tanda-tanda vital : TD…..mmHg, Nadi …..x/mnt, Suhu ……..°C, RR ……..x/menit
2. Keadaan umum :
3. Kepala, leher :
4. Thorak, payudara :
5. Payudara
Inspeksi :
Palpasi :
Colostrum :
6. Abdomen :
4Keadaan : lembek/ distensi/ dll
4Diastasis rectus abdominis :
4Fundus uteri :
Tinggi :
Posisi :
Kontraksi :
7. Lokia
4Jumlah :
4Warna :
4Konsistensi :
4Bau :
8. Perineum
4Keadaan : Utuh/ episiotomy/ rupture (Tingkat…………………..)
4Tanda REEDA :
4Kebersihan :
4Hemorhoid :
9. Eliminasi
4Kesulitan BAK :
4Kesulitan BAB :
Distensi VU :
10. Ekstremitas
4Varises :

4Tanda Homan’s :
VIII. Pengkajian Kebutuhan Khusus
1. Oksigenasi
Adakah keluhan sesak nafas, pusing setelah beraktivitas :
2. Nutrisi
Asupan makanan ibu : jenis, jumlah
Nafsu makan
Bila tidak nafsu makan, alasannya?
Adakah makanan pantangan? Bila ada,alasannya?
3. Cairan
Asupan cairan : jenis, jumlah
Adakah pembatasan asupan cairan,bila ada alasannya?
4. Eliminasi
a. Adakah keluhan keringat berlebih? Bila ada, upaya mengatasinya?
b. BAK pertama setelah persalinan: jam……………………………
c. Adakah keluhan BAK, bila ada jelaskan
d. BAB pertama setelah persalinan : jam…………………………...
e. Adakah keluhan BAB, bila ada jelaskan
5. Kenyamanan
IX. Pemeriksaan Fisik Bayi (head to toe)
Penyesuaian dengan bayi
X. Pemeriksaan penunjang

LAMPIRAN 3.
STASE
KEPERAWATAN ANAK

DAFTAR PENCAPAIAN TARGET KOMPETENSI KEPERAWATAN
ANAK
N TGL TTD
Kompetensi Ruang TTD CI
O MB MD MHS
1 MelakukanPemeriksaan fisik 1.
pada bayi 2.
3.
2 Melakukan pemeriksaan fisik 1.
pada anak 2.
3.
3 Melakukan perawatan bayi 1.
dalam incubator* 2.
3.
Memberikan imunisasi dasar 1.
2.
3.
4 Kangaroo mother care * 1.
Edukasi 2.
9 Memberikan makan melalui 1.
OGT/NGT 2.
3.
10 Melakukan Suction* 1.
2.
3.
11 Memberikan terapi oksigenasi 1.
2.
3.
12 Memberikan nebulizer* 1.
2.
3.
13 Melakukan water tepid sponge 1.
2.
3.
14 Melakukan fisioterapi dada* 1.
2.
3.
17 Memberikan pendidikan 1.
kesehatan 2.
20 Infus dan syringe pump* 1.
(memasang atau menghitung 2.
kebutuhan terapi)
21 Discharge planning 1.
2.
3.
22 Melakukan skorstin* 1.
2.
23 Melakukan terapi Bermain 1.
2.
Catatan :
Pencapaian target kompetensi diisi sesuai dengan level kemampuan mahasiswa dengan sepengetahuan
Clinical Educator (CE) atau perawat ruangan yang berwenang. Mahasiswa mendokumentasikan
tindakannya sebagai ADL.
*)
Observasi sepenuhnya

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS
I. IDENTITAS
A. Klien: Nama, tempat tanggal lahir, umur, alamat, golongan darah, diagnosis medis, nomor CM,
ruangan, tanggal masuk, tanggal pengkajian
B. Orang Tua: nama, umur, golongan darah, pekerjaan, pendidikan, alamat (data untuk ayah dan ibu)
II. ALASAN DIRAWAT
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
IV. RIWAYAT PRENATAL
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
VI. PENGKAJIAN STATUS KESEHATAN

A. Persepsi Kesehatan/Penanganan Kesehatan
Menggambarkan persepsi orang tua terkait kesehatan bayi dan perawatannya
B. Nutrisi/Metabolik
Menggambarkan masukan nutrisi; keseimbangan cairan dan elektrolit; kondisi kulit, rambut, dan kuku
C. Eliminasi
Menggambarkan pola fungsi ekskresi usus, kandung kemih, dan kulit
D. Aktivitas/Latihan
Menggambarkan pola aktivitas, fungsi pernapasan dan sirkulasi
E. Tidur/Istirahat
Menggambarkan pola tidur, istirahat
F. Kognitif/Perseptual
Menggambarkan pola pendengaran, penglihatan, persepsi nyeri (gunakan format pengkajian yang tepat.
G. Peran/Hubungan
Menggambarkan keefektifan peran dan hubungan antara orang tua dan bayi
H. Koping/Toleransi Stres
Menggambarkan kemampuan orang tua untuk menangani stress dan penggunaan system pendukung
I. Nilai/Kepercayaan
Menggambarkan sistem spiritual, nilai, dan kepercayaan dari orang tua
VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum L. Leher
B. Kesadaran M. Dada
C. Apgar Score N. Jantung
D. Gestasional Age (Ballard Score) O. Paru-paru
E. Tanda vital P. Abdomen
F. Antopometri Q. Punggung
G. Kepala R. Genitalia
H. Mata S. Ekstremitas
I. Hidung T. Kulit
J. Mulut U. Refleks
K. Telinga

VIII. INFORMASI LAIN: Hasil pemeriksaan penunjang
IX. ANALISA DATA

Data Fokus Masalah Keperawatan
X. PRIORITAS MASALAH
XI. INTERVENSI
Tanggal dan Diagnosa Rencana
No. Tujuan Rasional
Jam Keperawatan Tindakan
XII. IMPLEMENTASI
Tanggal Tanda
No. DX. Kep Implementasi Catatan Perkembangan
dan Jam Tangan
XIII. EVALUASI
Tanggal Tanda
No. DX. Kep Evaluasi
dan Jam Tangan

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Nama Mahasiswa : ……………………………………………

Tempat Praktek : ……………………………………………
Tanggal Pengkajian : ……………………………………………
I. IDENTITAS DATA
A. Klien
Nama :
Tempat/tanggal Lahir :
Usia :
Pendidikan :
Alamat :
Agama :
Tanggal Masuk :
No. CM :
B. Penanggung jawab
Nama Ayah/Ibu :
Pekerjaan Ayah :
Pekerjaan Ibu :
Pendidikan Ayah :
Pendidikan Ibu :
Agama :
Alamat :
Suku/Bangsa :
II. KELUHAN UTAMA
Untuk mengetahui alasan utama mengapa klien mencari pertolongan pada tenaga professional atau untuk
mengetahui apa yang paling dirasakan mengganggu klien.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Untuk mengetahui lebih detail hal yang berhubungan dengan keluhan utama
1. Munculnya keluhan
• Tanggal munculnya keluhan
• Waktu munculnya keluhan (bertahap atau tiba-tiba)
• Presipitasi atau predisposisi factor (perubahan emosional, kelelahan, lingkungan, toksin atau
allergen, infeksi)
2. Karakteristik
• Karakter (kualitas, kuantitas, konsistensi)
• Lokasi dan radiasi (misalnya nyeri)
• Intensity (sering/tidak) atau severity
• Timing (terus menerus atau intermittent, durasi setiap kalinya)
Hal yang meningkatkan dan menghilangkan/mengurangi keluhan
• Gejala-gejala lain yang berhubungan
3. Masalah sejak muncul keluhan
a. Insiden
• Serangan mendadak tunggal
• Kejadian mendadak berulang
• Kejadian sehari-hari
• Kejadian periodic
b. Perkembangan (membaik, memburuk, tidak berubah)
c. Efek dari pengobatan

IV. RIWAYAT MASA LAMPAU
1. Prenatal (keluhan saat hamil, ANC dimana, nutrisi, fullterm/premature/postmatur, kesehatan saat hamil,
obat yang diminum, dsb).
Terutama pada anak yang masih kecil, semakin muda anak, data pengkajian ini semakin diperlukan.
2. Natal (tindakan persalinan, obat-obatan, tempat persalinan)
3. Postnatal (kondisi kesehatan, APGAR score, Antropometri, anomaly congenital)
4. Penyakit waktu kecil (gejala, penanganannya)
5. Pernah dirawat di RS (penyakit yang diderita, respon emosional waktu dirawat)
6. Obat-obatan yang digunakan (pernah, atau sedang digunakan: Nama, dosis, schedule, durasi, dan alas an
menggunakannya)
7. Alergi (pernah menderita asthma, eczema, reaksi yang tidak biasa terhadap; makanan, binatang, obat,
tanaman, atau produk rumah tangga)
8. Kecelakaan (jenis kecelakaan, akibat penanganannya)
9. Imunisasi : dirinci imunisasi apa saja yang pernah didapat, usia pada waktu mendapatkannya dan reaksi
immunisasi
V. RIWAYAT KELUARGA (Disertai genogram)
Penyakit yang pernah, sedang diderita oleh keluarga, baik yang berhubungan dan tidak berhubungan
dengan penyakit yang diderita pasien. Gambar genogram sesuai dengan ketentuan yang berlaku (symbol
dan 3 generasi)
VI. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh dan alasannya
2. Pembawaan secara umum (Periang, pemalu, pendiam, kebiasaan lain : menghisap jari, ngompol, dsb)
3. Lingkungan rumah (kaitannya dengan kebersihan, ancaman keselamatan anak, ventilasi)
VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medis
2. Tindakan medis/ operasi
3. Terapi
4. Pemeriksaan penunjang
VIII. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON
1. Persepsi Kesehatan/Penanganan Kesehatan
Menggambarkan persepsi klien/keluarga dan penanganan kesehatan dan kesejahteraan
a. Status kesehatan anak sejak lahir
b. Pemeriksaan kesehatan secara rutin?
c. Penyakit yang menyebabkan anak absent dari sekolah
d. Praktek pencegahan kesehatan (pakaian, menukar popok, dsb)
e. Apakah orang tua merokok? Didekat anak?
f. Mainan anak/bayi (aman?)
g. Praktek keamanan orang tua (produk rumah tangga, menyimpan obat-obatan, dsb)
Orang tua :
Persepsi orang tua tentang status kesehatan dan kesejahteraan
2. Nutrisi/Metabolik
Menggambarkan masukan nutrisi; keseimbangan cairan dan elektrolit; kondisi kulit, rambut, dan
kuku
a. Pemberian ASI/PASI, perkiraan jumlah minum, kekuatan menghisap (untuk pasien yang masih
bayi)
b. Diet yang dianjurkan
c. Masalah dengan makan, menelan dan pencernaan
d. Selera makan, makanan tidak disukai/disukai, nafsu makan
e. Masukan makanan selama 24 jam? Makanan tambahan? Vitamin?
f. Kebiasaan makan?
g. Alat makan yang digunakan
h. Mual, muntah?

i. Terpasang selang nasogastrik? Cairan intravena?
Orang tua :
a. Status nutrisi orang tua/keluarga? Masalah?
3. Eliminasi
Menggambarkan pola fungsi ekskresi usus, kandung kemih, dan kulit
Usus
a. Pola defekasi (gambarkan: frekuensi, kesulitan, kebiasaan, ada darah/tidak)
b. Penggunaan laksatif
c. Masalah dengan konstipasi atau diare
Kandung Kemih
a. Pola eliminasi urine menggambarkan: frekuensi, perkiraan jumlah, kekuatan keluarnya urin, bau,
warna
b. Masalah berkemih
c. Terpasang kateter/ostomi
Orang tua :
Pola eliminasi? Masalah?
4. Aktivitas/Latihan
Menggambarkan pola latihan dan aktivitas, fungsi pernapasan dan sirkulasi
Mobilitas
a. Rutin mandi? (frekuensi, menggunakan sabun?)
b. Kebersihan rutin (pakaian,dsb)
c. Aktivitas sehari-hari (menghabiskan hari-hari di rumah, bermain, tipe mainan yang digunakan,
teman bermain, penampilan anak saat bermain, dsb)
d. Level aktivitas anak/bayi secara umum, tolerans
e. Kemampuan kemandirian anak (mandi, makan ,toileting, berpakaian, dsb)
f. Kecukupan energi untuk melakukan aktivitas
g. Rentang gerak (range of motion)
h. Kekuatan, postur
Bernapas
a. Napas pendek atau nyeri saat aktivitas
b. Sesak nafas, kesulitan dalam bernafas
c. Adanya batuk, sputum
d. Terpasang alat Bantu pernapasan/selang oksigen
Orang tua :
Aktivitas/pola latihan, pemeliharaan anak?
5. Tidur/Istirahat
Menggambarkan pola tidur, istirahat dan persepsi tentang tingkat energi
a. Pola istirahat/tidur anak, perkiraan jam
b. Perubahan pola istirahat, mimpi buruk, nocturia?
c. Posisi tidur anak? Gerakan tubuh?
d. Keluhan mengantuk
e. Waktu tidur/tidur siang yang diamati, sering menguap
Orang tua :
Pola tidur orang tua
6. Kognitif/Perseptual
Menggambarkan pola pendengaran, penglihatan, pengecapan, perabaan, penghidu, persepsi nyeri,
bahasa, memori dan pengambilan keputusan
a. Responsive secara umum anak, pemahaman anak terhadap sakit dan hospitalisasi
b. Respons anak untuk bicara, suara, obyek, sentuhan?
c. Apakah anak mengikuti obyek dengan matanya? Respons untuk meraih mainan
d. Vocal suara, pola bicara, kata-kata, kalimat?
e. Kemampuan anak untuk mengatakan nama, waktu, alamat, nomor telepon, dsb

f. Kemampuan anak untuk mengidentifikasi kebutuhan : lapar, haus, nyeri, tidak nyaman?
g. Menilai nyeri pada skala 0-10 dan PQRST
Orang tua :
a. Masalah dengan penglihatan, pendengaran, sentuhan, dsb
b. Kesulitan membuat keputusan, judgements?
7. Persepsi Diri/Konsep Diri
Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan
a. Status mood bayi/anak (irritabilitas)
b. Pemahaman anak terhadap konsep diri, kompetensi, dsb
c. Dampak sakit terhadap diri
d. Kesepian?
e. Takut?
Orang tua :
a. Persepsi diri sebagai orang tua
b. Pendapat umum tentang identitas, kompetensi?
8. Peran/Hubungan
Menggambarkan keefektifan peran dan hubungan dengan orang terdekat
a. Masalah/stressor keluarga
b. Interaksi antara anggota keluarga dan anak
c. Respon anak/bayi terhadap perpisahan
d. Anak : ketergantungan?
e. Anak : pola bermain?
f. Anak : tempertantrum? Masalah disiplin? Penyesuaian sekolah?
9. Seksualitas/Reproduksi
Menggambarkan kepuasan atau masalah yang actual atau dirasakan dengan seksualitas dan system
reproduksi
a. Kebutuhan dicintai dan mencintai
b. Perasaan sebagai laki-laki/perempuan
c. Riwayat haid (anak usia ≥ 9 tahun)
d. Perkembangan sex sekunder
Orang tua :
a. Riwayat reproduksi (jika mungkin)
b. Masalah hubungan dalam keluarga
10. Koping/Toleransi Stres
Menggambarkan kemampuan untuk menangani stress dan penggunaan system pendukung
a. Apa yang menyebabkan stress pada anak? Level stress? Toleransi?
b. Pola penanganan masalah, support system?
c. Menangis
d. Nilai ansietas skala 1-5
Orang tua :
Sistem pendukung, efektif/tidak?
11. Nilai/Kepercayaan
Menggambarkan system spiritual, nilai, dan kepercayaan
a. Perkembangan moral anak, pemilihan perilaku, komitmen?
b. Keyakinan akan kesehatan, keyakinan agama
Orang tua :
a. Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya (spirituality) semangat untuk masa depan?
b. Keyakinan akan kesembuhan, dampak penyakit dan tujuan
IX. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum 11. Keadaan Umum 20. Jantung
2. Tanda vital 12. Tanda vital 21. Paru-paru
3. Antopometri 13. Antopometri 22. Abdomen

4. Kepala 14. Kepala Mata 23. Punggung
5. Mata 15. Hidung 24. Genitalia
6. Hidung 16. Mulut 25.
7. Mulut 17. Telinga Ekstremitas
8. Telinga 18. Leher 26. Kulit
9. Leher 19. Dada 27. Neurologis
10. Dada
X. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN (berdasarkan anamnesis sebelum sakit)
1. Kemandirian dan bergaul atau personal sosial
2. Motorik halus
3. Kognitif dan bahasa
4. Motorik kasar (Bagi anak di atas 6 tahun, maka dinyatakan tumbuh kembang secara umum) sbb:
a. Berat badan lahir, 6 bulan, 1 tahun dan saat ini
b. Pertumbuhan gigi
c. Usia saat mulai menegakkan kepala, duduk, berjalan, kata-kata pertama
d. Pertumbuhan dan perkembangan fisik, emosi, kognitif, dll(dapat berdasarkan salah satu teori
tumbuh kembang)
e. Perkembangan sekolah, lancar? Masalah apa?
f. Interaksi dengan Peers dan orang dewasa
g. Partisipasi dengan kegiatan organisasi
XI. THERAPY
Dibedakan antara Obat Oral, Parenteral, dan Supp ( dengan satuan mg, ml,dsb )
XII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
XIII. ANALISA DATA
TANGGAL/JAM Data Fokus Etiologi Nursing Problem
DS :
DO:
XIV. PRIORITAS MASALAH

XV. PLANNING/ INTERVENSI
Tgl / Diagnosa Tujuan & Planning Rasional TTD
jam keperawatan Kriteria Hasil
SMART
(Spesifik, ( Operasional
Measureable, sesuai dengan
Acchivable, kondisi nyata
Realistic, Time) klinik klien )
XVI. IMPLEMENTASI
Tgl / Diagnosa
Implementasi Respon klien TTD
jam keperawatan
S :…………
O :…………
XVII. EVALUASI
Tgl /
Diagnosa Kep Evaluasi TTD
jam
S: ……………..
O: ……………
A: ……………
P : ……………

SATUAN ACARA PENGAJARAN
(PROGRAM BERMAIN)
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan
BAB II DESKRIPSI KASUS

A. Karakteristik sasaran
B. Analisa kasus
C. Prinsip bermain menurut teori
BAB III METODOLOGI BERMAIN

A. Judul permainan
B. Alat yang diperlukan
C. Waktu pelaksanaan
D. Proses bermain
E. Keterampilan yang diperlukan
F. Hal-hal yang perlu di waspadai
G. Antisipasi hambatan
H. Pengorganisasian
I. Kriteria evaluasi (struktur, proses, hasil)
BAB IV PELAKSANAAN TERAPI BERMAIN
BAB V PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN : EVALUASI PELAKSANAAN, DOKUMENTASI.

LAMPIRAN 4.
FORMAT PENILAIAN
&
KEPERAWATAN ANAK

LAPORAN PENDAHULUAN
1.KONSEP DASAR :
A. Pengertian
B. Etiologi
C. Tanda dan gejala
D. Patofisiologi
E. Manifestasi Klinik
F. Komplikasi
G. Penatalaksanaan
H. Pemeriksaan Penunjang
I. Pathways
2. KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
B. Diagnosa Keperawatan
C. Rencana Tindakan
D. Implementasi
E. Evaluasi
3. DAFTAR PUSTAKA
Ket : Format ini sebagai panduan maka diperbolehkan untuk adanya penambahan sesuai
dengan kebutuhan.

LAPORAN SEMINAR
BAB I PENDAHULUAN
C. Latar Belakang
D. Tujuan meliputi: tujuan umum dan tujuan khusus
BAB IITINJAUAN TEORI

A. Pengertian
B. Etiologi
C. Tanda dan gejala
D. Patofisiologi
E. Manifestasi klinik
F. Komplikasi
G. Penatalaksanaan
H. Pengkajian Fokus (termasuk juga pemeriksaan penunjang)→ pengkajian difokuskan
pada kasus
I. Pathways Keperawatan→ jalan munculnya masalah dikaitkan dengan patofisiologi
penyakit dari temuan data fokus (dibuat dalam bentuk bagan/skema)
J. Fokus Intervensi dan rasional
BAB III RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
B. Diagnosa keperawatan
C. Intervensi, implementasi dan evaluasi (dibuat untuk tiap diagnosa)
BAB IV PEMBAHASAN
Pembahasan berdasar pada diagnosa keperawatan yang ditegakkan meliputi:
A. Pengertian diagnosa keperawatan yang ditegakkan.
B. Bagaimana Proses terjadinya diagnosa tersebut.
C. Alasan mengapa diagnosa tersebut ditegakkan atau diprioritaskan
D. Rencana apa yang ditetapkan untuk mengatasi masalah dan tindakan yang sudah
dilakukan, apa alasannya? Bagaimana kekuatan dan kendalanya?
E. Bagaimana evaluasi dari tiap diagnosa, adakah kelemahan/kendala yang ditemui dan
bagaimana solusinya?
→ pembahasan juga mencakup pembenaran terhadap kesalahan yang dilakukan dalam
pendokumentasian baik dalam pengkajian s/d evaluasi disertai justifikasi yang jelas.
→ pembahasan juga meliputi masalah yang seharusnya muncul tetapi tidak muncul pada
kasus , mengapa hal itu terjadi? Apa dampaknya bila masalah tidak ditegakkan?
BAB V PENUTUP
C. KESIMPULAN
D. SARAN
DAFTAR PUSTAKA

SATUAN ACARA PENGAJARAN
PENDIDIKAN KESEHATAN
POKOK BAHASAN :
SUB POKOK BAHASAN :
WAKTU :
SASARAN :
TEMPAT :
1. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM

2. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS
3. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
NO TAHAP WAKTU KEGIATAN MEDIA

1. Pembukaan
2. Pelaksanaan
3. Penutup
4. METODE
5. EVALUASI
• Standar persiapan : Alat, pengaturan tempat, kesiapan materi
• Standar proses : Strategi PBM
• Standar hasil : tolok ukur pencapaian penkes pada sasaran
6. PUSTAKA
LAMPIRAN : LEAFLET, MATERI, EVALUASI PELAKSANAAN, DOKUMENTASI

DAFTAR KEGIATAN SEHARI-HARI
(ADL)
NO HARI/TGL/JAM KEGIATAN TT. MHS
Mengetahui Pembimbing Klinik,
(…………………………………….)

INSTRUMEN PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………

Judul LP : …………………………………………………………
Ruang : …………………………………………………………
Hari/ Tanggal : …………………………………………………………
Sangat Kurang Cukup Baik Sangat Baik

1 2 3 4
SKOR BOBOTX
NO PENILAIAN BOBOT
1 2 3 4 SKOR
1. KONSEP DASAR
a.Menguraikan konsep teori meliputi 15
pengertian, tanda gejala, komplikasi
b.Menjelaskan konsep patofisiologi secara 25
lengkap dan jelas.
c.Menjelaskan penatalaksanaan medis maupun 20
keperawatan.
2. KONSEP KEPERAWATAN
a.Menjelaskan konsep asuhan keperawatan 25
pada pasien secara jelas.
b.Menggunakan daftar pustaka yang relevan 15
dan dapat dipertanggungjawabkan.
TOTAL NILAI
NILAI AKHIR :TOTAL NILAI = ……………

100
Penilai
(…………………………………)
Rubrik Penilaian:
1= jika isi tidak runtun, literatur tidak sesuai, tidak logis, tidak mampu laksana, bahasa sulit dipahami, dan
kurang relevan dengan kasus
2= jika isi runtun, literatur sesuai
3= jika isi runtun, literatur sesuai, logis dan mampu laksana, bahasa mudah dipahami
4= jika isi runtun, literatur sesuai, logis dan mampu laksana, bahasa mudah dipahami, dan relevan dengan
kasus

INSTRUMEN PENILAIAN
PERAN SERTA MAHASISWA PADA PRE CONFERENCE
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………

Topik Bahasan : …………………………………………………………
Ruang : …………………………………………………………
Hari/ Tanggal : …………………………………………………………

1 2 3 4

diskusi kelompok
masalah
TOTAL SKOR --------------------
NILAI AKHIR :TOTAL SKOR = ……………

7
Penilai
(…………………………………)
Rubrik Penilaian:
1= Jika mahasiswa pasif saat diskusi, tidak menyiapkan materi, penguasaan emosi sangat
tidak baik
2= Jika mahasiswa pasif saat diskusi, tidak menyiapkan materi, penguasaan emosi cukup
baik
3= Jika mahasiswa aktif saat diskusi, menyiapkan materi, penguasaan emosi baik
4= Jika mahasiswa aktif saat diskusi, menyiapkan materi, penguasaan emosi sangat baik

INSTRUMEN PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Ruang :

Topik : Hari/Tanggal :

1 2 3 4
SKOR BOBOT
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT X SKOR
1 2 3 4
1 PATOFLOW KASUS
a. Menggambarkan keadaan pasien kelolaan 15
b. Menggambarkan alur munculnya diagnosa keperawatan
2 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Mengumpulkan data secara komprehensif dari berbagai sumber
25
b. Melakukan validasi data
c. Melakukan analisis data sesuai hasil pengkajian
3 DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Mengidentifikasi masalah yang aktual dan resiko
20
b. Memprioritaskan masalah keperawatan
c. Membuat tujuan dan kriteria hasil
4 TINDAKAN KEPERAWATAN
a. Rencana tindakan sesuai dengan diagnosa keperawatan
b. Rencana tindakan disertai rasionalisasi tindakan 25
c. Tindakan keperawatan dilakukan sesuai dengan kebutuhan klien
d. Mendokumentasikan implementasi keperawatan
5 EVALUASI
a. Melakukan evaluasi setiap hari (SOAP)
15
b. Memodifikasi rencana sesuai evaluasi
c. Mendokumentasikan hasil evaluasi formatif dan sumatif
TOTAL NILAI

100
Penilai
(…………………………………)
Rubrik Penilaian:
1= dituliskan tidak lengkap dan kurang relevan dengan kasus
2= dituliskan cukup lengkap dan cukup relevan dengan kasus
3= dituliskan dengan lengkap dan relevan dengan kasus
4= dituliskan dengan lengkap dan sangat relevan dengan kasus

INSTRUMEN PENILAIAN RESPONSI
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………

NIM : …………………………………………………………
Topik Bahasan : …………………………………………………………
Hari/ Tanggal : …………………………………………………………

1 2 3 4
SKOR
No. ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4
1 RESPONSI
a. Penguasaan Materi
c. Argumentasi
d. Ketepatan jawaban
e. Kedalaman analisa
f. Penyampaian ide-ide baru
2 SIKAP
a. Ketenangan
b. Kesopanan
c. Pengendalian emosi
TOTAL SKOR
-----------------

10
Penilai
(…………………………………)
Rubrik Penilaian No. 1:

1= jika dengan tidak baik mahasiswa menjelaskan kasus, konsep terkait kasus, kelengkapan data hasil
pengkajian, ketepatan diagnosis, kesesuaian tindakan dengan kebutuhan pasien, kesesuaian evaluasi
dengan tujuan dan kriteria hasil
2= jika dengan cukup baik mahasiswa mampu menjelaskan kasus, konsep terkait kasus, kelengkapan data
hasil pengkajian, ketepatan diagnosis, kesesuaian tindakan dengan kebutuhan pasien, kesesuaian
evaluasi dengan tujuan dan kriteria hasil
3= jika dengan baik mahasiswa mampu menjelaskan kasus, konsep terkait kasus, kelengkapan data hasil
pengkajian, ketepatan diagnosis, kesesuaian tindakan dengan kebutuhan pasien, kesesuaian evaluasi
dengan tujuan dan kriteria hasil
4= jika dengan sangat baik mahasiswa mampu menjelaskan kasus, konsep terkait kasus, kelengkapan data
hasil pengkajian, ketepatan diagnosis, kesesuaian tindakan dengan kebutuhan pasien, kesesuaian
evaluasi dengan tujuan dan kriteria hasil
Rubrik Penilaian No. 2:
1= jika pengendalian emosi sangat tidak baik
2= jika pengendalian emosi cukup baik
3= jika pengendalian emosi baik
4= jika pengendalian emosi sangat baik

INSTRUMEN PENILAIAN SEMINAR
Judul Makalah :
Anggota Kelompok (NIM) :1. ........................................... (.........................)
2. ........................................... (.........................)
3. ........................................... (.........................)
4. ........................................... (.........................)

1 2 3 4
SKOR
NO. ASPEK PANILAIAN
1 2 3 4
1 MAKALAH
a. Sistematika penulisan
b. Tata Bahasa
c. Isi/Materi
2 PRESENTASI
a. Penggunaan AVA
b. Manajemen Waktu
c. Penggunaan bahasa
d. Penggunaan materi
e. Penjelasan sistematis
3 DISKUSI
a. Respon terhadap pertanyaan
c. Rasionalisasi jawaban
d. Penyampaian ide-ide baru
e. Peran serta anggota kelompok
f. Penguasaan emosi kelompok
TOTAL SKOR

15
Penilai
(…………………………………)
Rubrik Penilaian:
1= jika makalah tidak lengkap, presentasi, ppt, suara, runtun, dan penguasaan emosi tidak baik, diskusi
pasif
2= jika makalah cukup lengkap, presentasi, ppt, suara, runtun, dan penguasaan emosi cukup baik,
diskusi kurang aktif
3= jika makalah lengkap, presentasi, ppt, suara, runtun, dan penguasaan emosi baik, diskusi aktif
4= jika makalah sangat lengkap, presentasi, ppt, suara, runtun, dan penguasaan emosi baik sekali,
diskusi sangat aktif

INSTRUMEN PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
Tema pendkes :
Nama mahasiswa :

1 2 3 4
SKOR
NO. ASPEK PANILAIAN
1 2 3 4
1 SATPEL
a. Kesesuaian sistematika penulisan
b. kesesuaian isi sasaran pendkes
2 MEDIA
a. Tersedianya media
b. Kesesuaian media dengan sasaran
c. Kesesuian media dengan tema
3 PELAKSANAAN KEGIATAN
a. Menyampaikan kontrak waktu
b. Menjelaskan tujuan
c. Kejelasan dalam menyampaikan materi
d. Memberikan kesempatan sasaran untuk bertanya
e. Kemampuan menjawab pertanyaan
f. Melakukan evaluasi
g. Melakukan komunikasi terapeutik selama
pelaksanaan
TOTAL SKOR

12
Penilai
(…………………………………)
Rubrik Penilaian:
1= jika makalah tidak lengkap, media tidak kreatif, kegiatan yang dilaksanakan tidak sesuai dengan
satpel
2= jika makalah cukup lengkap, media cukup kreatif, kegiatan yang dilaksanakan cukup sesuai dengan
satpel
3= jika makalah lengkap, media kreatif, kegiatan yang dilaksanakan sesuai dengan satpel
4= jika makalah sangat lengkap, media sangat kreatif, kegiatan yang dilaksanakan sangat sesuai
dengan satpel

INSTRUMEN PENILAIAN PROGRAM BERMAIN
Nama mahasiswa :
Tema permainan :

1 2 3 4
SKOR
No. ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4
1 SELEKSI KASUS
a. Sesuai tingkat usia
b. Sesuai kondisi klien
2 PERENCANAAN
a. Tujuan bermain (teoritis, praktis, ringkas)
b. Aktifitas bermain (sesuai dengan tujuan, kesinambungan,
ringkas)
3 IMPLEMENTASI
a. Sesuai dengan rencana
b. Partisipasi anak
c. Pengembangan kreatifitas
5 EVALUASI
a. Menanyakan perasaan anak
b. Memberi feedback dari pernyataan anak
c. Meminta pendapat anak tentang permainan yang dilakukan
TOTAL SKOR

10
Penilai
(…………………………………)
Rubrik Penilaian:
1= jika seleksi kasus tidak sesuai, jenis permainan tidak terapeutik, selama bermain anak tidak senang,
evaluasi dilakukan dengan tidak benar
2= jika seleksi kasus cukup sesuai, jenis permainan cukup terapeutik, selama bermain anak cukup
senang, evaluasi dilakukan dengan cukup benar
3= jika seleksi kasus sesuai, jenis permainan terapeutik, selama bermain anak senang, evaluasi
dilakukan dengan benar
4= jika seleksi kasus sangat sesuai, jenis permainan sangat terapeutik, selama bermain anak sangat
senang, evaluasi dilakukan dengan sangat benar

FORMAT PENILAIAN BEDSIDE TEACHING
Nama Mahasiswa :
Topik :
1 2 3 4
SCORE BOBOT X
NO PENILAIAN BOBOT
1 2 3 4 SCORE
PERSIAPAN ALAT
1 Alat yang disiapkan tepat sesuai dengan kebutuhan 5
2 Memperhatikan prinsip teliti, kebersihan dan sterilitas 5
PERSIAPAN TINDAKAN
3 Melakukan kontrak dengan klien 5
4 Menjelaskan tujuan tindakan 5
5 Menjelaskan prosedur tindakan 5
6 Menyiapkan klien 5
PELAKSANAAN TINDAKAN
7 Strategi penempatan alat efektif dan efisien 5
8 Pelaksanaan prosedur sistematis 15
9 Melaksanakan prinsip steril/bersih/keamanan 10
10 Melaksanakan komunikasi terapeutik 5
11 Melibatkan keluarga dalam melaksanakan tindakan 10
12 Waktu pelaksanaan efisien 5
PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
13 Memperlihatkan sikap yang baik dan sopan 5
14 Memperlihatkan sikap tanggung jawab dan tanggung 5
gugat
15 Memperlihatkan kreatifitas 5
16 Ketenangan da ketelitian selama tindakan 5
TOTAL NILAI

100
Penilai
(…………………………………)
Rubrik Penilaian:
1= jika rasa percaya diri, saling menghormati, tanggungjawab, kerjasama, peduli, dan disiplin sangat
kurang
2= jika rasa percaya diri, saling menghormati, tanggungjawab, kerjasama, peduli, dan disiplin cukup
3= jika rasa percaya diri, saling menghormati, tanggungjawab, kerjasama, peduli, dan disiplin baik
4= jika rasa percaya diri, saling menghormati, tanggungjawab, kerjasama, peduli, dan disiplin sangat
baik

FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN TARGET KOMPETENSI
Nama Mahasiswa :………………………………………..

ASPEK YANG DINILAI SKORE NILAI
1. Mencapai 81-100 % dari target kompetensi yang harus dicapai 4
2. Mencapai 71- 80 % dari target kompetensi yang harus dicapai 3
3. Mencapai 50 - 70 % dari target kompetensi yang harus dicapai 2
4. Mencapai < dari 50 % dari target kompetensi yang harus
dicapai 1
Semarang,
Penguji/Pembimbing
(…………………….)

EVALUASI PENAMPILAN PEMBIMBING OLEH MAHASISWA
Nama Pembimbing : 1. Akademik (A) ...........................................................

2. Klinik (K) ...................................................................
Ruangan :

N Aspek yang dinilai A K N Aspek yang dinilai A K
o Ya Tdk Ya Tdk o Ya Tdk Ya Tdk
1 Salam 1 Salam
2 Menanyakan askep hari 2 Meminta perwakilan
ini mahasiswa bercerita tentang
kasus kelolaan
3 Meminta Tanggapan 3 Memfasilitasi pelaksanaan
mahasiswa lain diskusi kelompok dan
memberi solusi jika ada
masalah
6 Menyimpulkan rencana
hari ini
TOTAL NILAI: (Jml Ya – Tdk)
TOTAL NILAI: (Jml Ya –
Tdk)
NILAI AKHIR: NILAI AKHIR:
Total Nilai X 4 Total Nilai X 4
6 5

N Aspek Yang dinilai A K N Aspek Yang Dinilai A K
1 Salam 1 Salam
2 Menanyakan LP dan LK 2 Meminta perwakilan
mahasiswa bercerita
tentang kegiatan yang
dilakukan hari ini
3 Meminta penjelasan hal 3 Meminta tanggapan
yang tidak jelas mahasiswa lain
4 Memberi masukan 4 Memberikan
Reinforcement
didik melaksanakan
tindakan
6 Memberikan 6 Mengingatkan rencana
reinforcement kegiatan yang akan datang
7 Mengekplorasi perasaan
umpan balik
Tdk)
NILAI AKHIR: NILAI AKHIR: Total Nilai X 4
Total Nilai X 4 6
7

LAMPIRAN 5.
STASE
KOMUNIKASI KEPERAWATAN

TGL TTD TTD

No KOMPETENSI Ruang
MB MD CI MHS
1 Melakukan Komunikasi Terapeutik 1.
Pada Usia Anak
2 Melakukan Komunikasi Terapeutik
Pada Usia Remaja
Pada Kondisi Nyeri Usia Dewasa
Pada Kondisi Nyeri
Pada Kondisi Khusus dan
Keterbatasan ( penurunan
Penglihatan,Pendengaran)
6 Mengikuti dan melakukan resume
pada pelaksanaan Handling
Complain

INSTRUMEN PENILAIAN
PERAN SERTA MAHASISWA PADA PRE DAN POST CONFERENCE
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………

Topik Bahasan : …………………………………………………………
Ruang : …………………………………………………………
Hari/ Tanggal : …………………………………………………………

1 2 3 4

2 Mengidentifikasi masalah/mengemukakan issu untuk diskusi
kelompok
4 Mensintesa pengetahuan dan memakainya dalam masalah
7 Memperlihatkan perhatian dalam grup dan kerjasama untuk
pencapaian kelompok
TOTAL SKOR --------------------

7
Penilai
(…………………………………)
Rubrik Penilaian:
1= Jika mahasiswa pasif saat diskusi, tidak menyiapkan materi, penguasaan emosi sangat tidak baik
2= Jika mahasiswa pasif saat diskusi, tidak menyiapkan materi, penguasaan emosi cukup baik
3= Jika mahasiswa aktif saat diskusi, menyiapkan materi, penguasaan emosi baik
4= Jika mahasiswa aktif saat diskusi, menyiapkan materi, penguasaan emosi sangat baik

DAFTAR KEGIATAN SEHARI-HARI
(ADL)
NO HARI/TGL/JAM KEGIATAN TT. MHS
Mengetahui Pembimbing Klinik,
(…………………………………….)
EVALUASI PENAMPILAN PEMBIMBING OLEH MAHASISWA

Nama Pembimbing : 1. Akademik (A) ...........................................................
2. Klinik (K) ...................................................................
Ruangan :

N Aspek yang dinilai A K N Aspek yang dinilai A K
1 Salam 1 Salam
2 Menanyakan askep hari 2 Meminta perwakilan
ini mahasiswa bercerita tentang
kasus kelolaan
3 Meminta Tanggapan 3 Memfasilitasi pelaksanaan
mahasiswa lain diskusi kelompok dan
memberi solusi jika ada
masalah
6 Menyimpulkan rencana
hari ini
Tdk)
NILAI AKHIR: NILAI AKHIR:
Total Nilai X 4 Total Nilai X 4
6 5

N Aspek Yang dinilai A K N Aspek Yang Dinilai A K
1 Salam 1 Salam
2 Menanyakan LP dan LK 2 Meminta perwakilan
mahasiswa bercerita
tentang kegiatan yang
dilakukan hari ini
3 Meminta penjelasan hal 3 Meminta tanggapan
yang tidak jelas mahasiswa lain
4 Memberi masukan 4 Memberikan
Reinforcement
didik melaksanakan
tindakan
6 Memberikan 6 Mengingatkan rencana
reinforcement kegiatan yang akan datang
7 Mengekplorasi perasaan
umpan balik
Tdk)
NILAI AKHIR: NILAI AKHIR: Total Nilai X 4
Total Nilai X 4 6
7

LAMPIRAN
DAFTAR MAHASISWA DAN

PEMBIMBING

DAFTAR MAHASISWA DAN PEMBIMBING PBK INTEGRAL
KEPERAWATAN ANAK DAN MATERNITAS
SEMESTER IV PRODI ILMU KEPERAWATAN
FIK UNISSULA TAHUN 2022
RSI SULTAN AGUNG

NO MAHASISWA PEMBIMBING
PERIODE I: 13 JUNI – 9 JULI 2022
MINGGU 1 & 2 (13 – 25 JUNI 2022)
1. EVA MELANI
2. LENI’AH Ns. Hj. Tutik Rahayu, M.Kep.,
3. ADELIA ANISA FITRI Sp.Kep.Mat
4. ADELIA CYNTIA PUTRI (Dept. Keperawatan Maternitas)
5. KHUSNUL KHOTIMAH
Ns. Indra Tri Astuti, M.Kep.,
6. ADINDA SELLA PUTRI TAUFIANA
Sp.Kep.An
7. AIDA KAROMATUZZAHRA (Dept. Keperawatan Anak)
8. AI' MAUDY UTAMI
9. AKTA PUTERI ANJALINA
10. ALFINA DIAH KUSUMA
MINGGU 3 & 4 (27 JUNI – 9 JULI 2022)
11. ALFINA EKA ASTUTI
12. ALFIYATUR ROHMANIAH Ns. Hj. Tutik Rahayu, M.Kep.,
13. ALISSA PUTRI EFENDI Sp.Kep.Mat
14. AMALIA ANJANI SUGMA (Dept. Keperawatan Maternitas)
15. AMANDA SILVIA NINGRUM
16. AMELIA SALSABILA
Sp.Kep.An
17. AMIRUL ISNAINI KASANAH (Dept. Keperawatan Anak)
18. ANDINI EKA SARI
19. ANDINI OKTAVIA PRAYITNO
20. AYUK PATMASARI
PERIODE II: 11 JULI-6 AGUSTUS 2022
MINGGU 1 & 2 (11 – 23 JULI 2022)
1. NIKEN TRI WINARTI
2. ADILA NUR AFIFAH Ns. Hj. Tutik Rahayu, M.Kep.,
3. KUMALA ALIEF FIYANI Sp.Kep.Mat
4. RISMA KHOIRUNNISA (Dept. Keperawatan Maternitas)
5. LEFANA TRI ARNI
6. LILIK CHAYYATIN NAFIAH
Sp.Kep.An
7. LILIS KHOMSATUL ULLA (Dept. Keperawatan Anak)
8. LUKLUK NIHAYATUL HUSNA
9. LUPITA DINDA APRILIANI
10. MAFTUHATUL KHOIRIYYAH
11. MAULIDA RAHMA
MINGGU 3 & 4 (25 JULI – 6 AGUSTUS 2022)
12. NELLY ZULFATUN
13. MIFTA PUTRI ANIELISA
14. MILA AFI FATMAWATI Ns. Hj. Tutik Rahayu, M.Kep.,
15. MILA KARTIKA PUTRI Sp.Kep.Mat
16. MIRATUL HASANAH (Dept. Keperawatan Maternitas)

17. MUTIARA DWI AGUSTINA
18. NADA FAUZIA RAMADHANI Ns. Indra Tri Astuti, M.Kep.,
19. NADIYATU WAFRINA Sp.Kep.An
20. NAFA ARDANA (Dept. Keperawatan Anak)
21. NARULITA DEVY ARIYANTI
22. REKA NEBTI HELINA
RSUD DR. GONDO SUWARNO

PERIODE I: 13 JUNI-9 JULI2022
MINGGU 1 & 2 (13 – 25 JUNI 2022)
1. ILHAM WAHYU UTOMO
2. ACHMAD NAJIB
3. ANIF SISKA CITRA AULIA
4. ANIK WAHYUNI
5. ANI NUR AFIFAH Ns. Hernandia Distinarista, M.Kep.
(Dept. Keperawatan Maternitas)
6. ANISA NUR RIZKI
7. ANNISA AULIA SABRINA Ns. Kurnia Wijayanti, M.Kep.
8. ANTIKA TIARANI (Dept. Keperawatan Anak)
9. ANTI ZULIA SAFITRI
10. AQILLAH KURNIA DEWI
11. ARSATUL HIKMAH
12. ARUM PUTRI LESTARI
13. ATRIANA PUTRI AGUSTINA
14. AULIA INDAH RUCHMANINGTYAS
15. AULIA IRMA ARDIANI
MINGGU 3 & 4 (27 JUNI – 9 JULI 2022)
16. AHMAD BAGUS MUDHOFARUDIN
17. ALAN PRAYOGA
18. AWALIYAH RAHMA NURAINI
19. AYUDYA AYANGSANYA DHI'WA P Ns. Hernandia Distinarista, M.Kep.
20. ANGGITA FERDIANA FIESTRI (Dept. Keperawatan Maternitas)
21. AZZAHRA DEVIKA PUTRI
Ns. Kurnia Wijayanti, M.Kep.
22. BELLA DWI PUJI ALWIANA (Dept. Keperawatan Anak)
23. CHOFIFAH
24. CHOIRUL TRI YUNIANTI
25. CINDY APRILIANY
26. DANIA USWATINA
27. ARNITA PRAMESTI RESTU KUSUMA
28. DEDE IKA KARTIKA
29. DELLA MAULISA PURWANINGSIH
30. DESIVA AHLAN NISSA
PERIODE II: 11 JULI - 6 AGUSTUS 2022
MINGGU 1 & 2 (11 – 23 JULI 2022)
1. MUHAMAD IBNU MAULANA
2. JEPRI PUTRA WAHYUDI
3. KHRISNA MESTIKA PRABUNUSA
4. NILAM SARI SRI YULIANTI
5. NISA AMELIYA Ns. Hernandia Distinarista, M.Kep.

6. NISAUL MUSTIKA (Dept. Keperawatan Maternitas)
7. NOVIA ELENTINA
8. NOVITA SARI Ns. Kurnia Wijayanti, M.Kep.
9. NUR AINI RUKIDAH (Dept. Keperawatan Anak)
10. NUR ALIFA KHOIRUNNISA
11. NUR FAIZAH
12. NUR HALIZA
13. NURHIDAYATI PUTRI
14. NUR LAILY FARIHA
15. NURLITA KUSUMA DELVI
16. SEPTIANU ACHMAD SAYFUDIN
17. SHAKHIH YUDHA ARDANATA
18. OCTA SASI MARETA
19. ODHIK ANGGRAINY Ns. Hernandia Distinarista, M.Kep.
20. PUSPA DESY LIESVI ANA (Dept. Keperawatan Maternitas)
21. PUTRI DWI SUSWANTY
Ns. Kurnia Wijayanti, M.Kep.
22. PUTRI RARA SEKAR AMELIA (Dept. Keperawatan Anak)
23. RACHMA ANANDA PUTRI
24. RAHMA ADHELIA AQIQI
25. NIA PRAMUDITA
26. RESKI SALSASISCA SEPHIANTI
27. RISMA AMALIA SAFITRI
28. RISMA SABILA
29. RIZKA AMALIA
30. RIZKA DAVIN SHOFA
RSI NU DEMAK
PERIODE I: 13 JUNI-9 JULI 2022
MINGGU 1 & 2 (13 – 25 JUNI 2022)
1. ANDY PRAYITNO
2. ANGGA KHOERUL RIZAL M
3. DESVITA SETYANINGRUM Ns. Apriliani Y. W.,
4. DEVIRA NATHASYA SARI M.Kep.Sp.Kep.Mat
5. DEVY PUSPITA SARI (Dept. Keperawatan Maternitas)
6. DEWI CANDRA SAKTI
Ns. Nopi Nur K., M.Kep., Sp.Kep.An
7. DEWI INDRIANI (Dept. Keperawatan Anak)
8. DHEA AYU FORTUNA DEWI
9. DINDA AMALIKA
10. DWI AGUSTINA DEWITA SARI
1. MOH. BINTANG ADIT PRADANA
2. MUHAMAD ZIDAN NAATIQ
3. SINDI KURNIANINGSIH Ns. Apriliani Y. W.,
4. SINTA PUTRI DIYANI M.Kep.Sp.Kep.Mat
5. SISKA NABILA ARIANI (Dept. Keperawatan Maternitas)
6. SITI JUWITA FEBRIANA

7. SITI NUR ROHMAWATI Ns. Nopi Nur K., M.Kep., Sp.Kep.An
8. TASYA AFIFATUS ZULFA (Dept. Keperawatan Anak)
9. TIARA DWI OKTA AMELIA
10. TIKA OKTAVIANI
RSU Dr. ADHYATMA, MPH

MINGGU 3 & 4 (27 JUNI – 9 JULI 2022)
11. ANUGRAH VERDIANA
12. ARDYAN DWI CAHYO
13. EARLENE DEVLIN CHALLENSI Ns. Apriliani Y. W.,
14. EKA FIKRI LAILY M.Kep.Sp.Kep.Mat
15. ELINA LAILA NILA SORAYA (Dept. Keperawatan Maternitas)
16. ELLISA
17. ELSA FITRIANA (Dept. Keperawatan Anak)
18. ERINA YUFITA ANANDA
19. ERLIN WAHYUNI
20. EVA MEILINA ANGGRAENI
MINGGU 1 & 2 (11 – 23 JULI 2022)
11. SHAKHIH YUDHI ARDINATA
12. MUHAMMAD ZAIM
13. RIZKIYAH DEWI ULY
14. RIZQA DWI AGUSTINA Ns. Apriliani Y. W.,
15. RR. AMANDA IVANINDYA HERMAGITA M.Kep.Sp.Kep.Mat
16. SADIRA NETIFARA RAMADHANI
17. SEKAR RAMADHINTA WAYAN PUTRI
18. SENTI SENE (Dept. Keperawatan Anak)
19. SHINTA DWI FAHRUROH
20. SILVIA PUTRI PRATAMA
RSUD SOEWONDO KENDAL

MINGGU 1 & 2 (13 – 25 JUNI 2022)
1. ARFIN ARFIYANSYAH
2. BUDI SETIAWAN
3. EVA SETYANINGRUM Ns. Sri Wahyuni., M.Kep.Sp.Kep.Mat
4. FADHILAH NURUL ARAFAH
5. FAIQOTUNNISA Ns. Indra Tri Astuti., M.Kep
6. FARA DILA NURURAHMA (Dept. Keperawatan Anak)
7. FARADINA TANIA RACHMI
8. FARIDA SAFITRI RAHMAPUTRI
9. FEBRILIA KURNIA PUTRI
10. FENI RISKIANI
11. FIFIANI YULI ASTUTI
12. FIRLI UBAIDILLAH
13. FIRNA ZULAFIN NAFITA
14. FITRIANA NURAINI
15. FITRIA NOOR ISNAENY

MINGGU 3 & 4 (27 JUNI – 9 JULI 2022)
16. DIMAS AGIL SAPUTRA
17. IBNU FAJAR AHADI
18. GHEFFIRA UMMI FARADHIA Ns. Sri Wahyuni., M.Kep.Sp.Kep.Mat
19. HERLINDA VITA SARI (Dept. Keperawatan Maternitas)
20. HILDA SILVIANSYAH
Ns. Kurnia Wijayanti, M.Kep
21. IKE IFTACHUL FUADHAH
(Dept. Keperawatan Anak)
22. ILMI NADZIFA
23. INTAN PUTRI WULANDARI
24. IRFA MUTIYARA SANI
25. IRIANITA ERVIN YUNIARTIN
26. ISNA AYUDYA
27. ITA AZAHRO
28. JIHAN AMIRAH RIFANDINA
29. KHILMATUL LAILIN NISFAH
30. KHOIROTUL MAGHFIROH
MINGGU 1 & 2 (11 – 23 JULI 2022)
1. MUHAMMAD AHSANUL HAKIM
2. MUHAMMAD YUSUF JOHANTORO
3. TITIN SAPUTRI
Ns. Sri Wahyuni., M.Kep.Sp.Kep.Mat
4. TRI UTAMININGSIH (Dept. Keperawatan Maternitas)
5. VANI MELIYANA PUTRI
6. VINA HADI KUSUMARINI Ns. Nopi Nur K., M.Kep., Sp.Kep.An
7. VINA HELMALIYA ANAS (Dept. Keperawatan Anak)
8. VIOLITA NUR AISA
9. VIRA VEBIRINA
10. WAHYU EKA LESTARI
11. WANDA CHAMARUL FAIZAH
12. WIDIYANTI
13. WIDYA NURKHASANAH
14. WILLINA AZZA ZULFIANI
15. YUYUN VEBRIANA
16. ZANUBA MILA AZMIYA
17. ZELSA PUSPITASARI
18. ZIBDA ULYA Ns. Sri Wahyuni., M.Kep.Sp.Kep.Mat
19. ZULFA FITRIYAH (Dept. Keperawatan Maternitas)
20. FIRLIYA AZZAHRO
Ns. Indra Tri Astuti, M.Kep., Sp.Kep.An
21. MEGA FATMAWATI
(Dept. Keperawatan Anak)
22. DIKA PUTRI OCTAVYONITA
23. HAFITA ISA MAISAROH
24. KAMELIA WIDIA
25. MUNASHIFAH YUNI HASTUTI
26. ZHENNY RHEYNAYANTO
27. EMBUN FEBY HARUM MELATI
28. SHOFIA RAHMA SYAFITRI
29. SITI FATIMAH
30. QUROTUL UYUN

KEPERAWATAN JIWA
RSJ DR. AMINO GONDOHUTOMO
PERIODE I
MINGGU I (13 – 18 JUNI 2022)
2. ALFIYATUR ROHMANIAH
3. ALISSA PUTRI EFENDI
4. AMALIA ANJANI SUGMA
6. AMELIA SALSABILA
7. AMIRUL ISNAINI KASANAH
8. ANDINI EKA SARI
9. ANDINI OKTAVIA PRAYITNO
10. AYUK PATMASARI
11. AHMAD BAGUS MUDHOFARUDIN Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
12. ALAN PRAYOGA
Wahyu Endang S., S.KM., M.Kep
14. AYUDYA AYANGSANYA DHI'WA P Ns. Wigyo S., S.Kep
15. ANGGITA FERDIANA SAFITRI
16. AZZAHRA DEVIKA PUTRI Ns. Betie Febriana, M.Kep.
17. BELLA DWI PUJI ALWIANA
18. CHOFIFAH
20. CINDY APRILIANY
21. DANIA USWATINA
MINGGU II (20 – 25 JUNI 2022)
1. ANUGRAH VERDIANA
2. ARDYAN DWI CAHYO
3. EARLENE DEVLIN CHALLENSI
4. EKA FIKRI LAILY
5. ELINA LAILA NILA SORAYA
6. ELLISA
7. ELSA FITRIANA
9. ERLIN WAHYUNI
11. DIMAS AGIL SAPUTRA Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
13. GHEFFIRA UMMI FARADHIA Wahyu Endang S., S.KM., M.Kep
14. HERLINDA VITA SARI

15. HILDA SILVIANSYAH Ns. Wigyo S., S.Kep
16. IKE IFTACHUL FUADHAH
17. ILMI NADZIFA Ns. Betie Febriana, M.Kep.
21. ISNA AYUDYA
22. ITA AZAHRO
MINGGU III (27 JUNI - 2 JULI 2022)
1. EVA MELANI
2. LENI’AH
3. ADELIA ANISA FITRI
4. ADELIA CYNTIA PUTRI
5. KHUSNUL KHOTIMAH
7. AIDA KAROMATUZZAHRA
8. AI' MAUDY UTAMI
10. ALFINA DIAH KUSUMA
11. ILHAM WAHYU UTOMO Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
12. ACHMAD NAJIB
14. ANIK WAHYUNI Ns. Wigyo S., S.Kep
15. ANI NUR AFIFAH
16. ANISA NUR RIZKI Ns. Betie Febriana, M.Kep.
17. ANNISA AULIA SABRINA
18. ANTIKA TIARANI
21. ARSATUL HIKMAH
MINGGU IV (4 - 9 JULI 2022)
1. ANDY PRAYITNO
3. DESVITA SETYANINGRUM
4. DEVIRA NATHASYA SARI
5. DEVY PUSPITA SARI
Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
7. DEWI INDRIANI Wahyu Endang S., S.KM., M.Kep
9. DINDA AMALIKA Ns. Wigyo S., S.Kep
10. DWI AGUSTINA DEWITA SARI
11. ARFIN ARFIYANSYAH Ns. Betie Febriana, M.Kep.

12. BUDI SETIAWAN
13. EVA SETYANINGRUM
14. FADHILAH NURUL ARAFAH
15. FAIQOTUNNISA
16. FARA DILA NURURAHMA
20. FENI RISKIANI
PERIODE II
MINGGU I (11 – 16 JULI 2022)
1. NELLY ZULFATUN
3. MILA AFI FATMAWATI
4. MILA KARTIKA PUTRI
5. MIRATUL HASANAH
7. NADA FAUZIA RAMADHANI
8. NADIYATU WAFRINA
9. NAFA ARDANA
11. REKA NEBTI HELINA Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
13. SHAKHIH YUDHA ARDANATA Wahyu Endang S., S.KM., M.Kep
15. ODHIK ANGGRAINY Ns. Wigyo S., S.Kep
16. PUSPA DESY LIESVI ANA
17. PUTRI DWI SUSWANTY Ns. Betie Febriana, M.Kep.
18. PUTRI RARA SEKAR AMELIA
21. NIA PRAMUDITA
24. RISMA SABILA
25. RIZKA AMALIA
MINGGU II (18 – 23 JULI 2022)
3. SINDI KURNIANINGSIH

4. SINTA PUTRI DIYANI
5. SISKA NABILA ARIANI Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
7. SITI NUR ROHMAWATI Wahyu Endang S., S.KM., M.Kep
8. TASYA AFIFATUS ZULFA
Ns. Wigyo S., S.Kep
10. TIKA OKTAVIANI Ns. Betie Febriana, M.Kep.
12. ZELSA PUSPITASARI
13. ZIBDA ULYA
14. ZULFA FITRIYAH
15. FIRLIYA AZZAHRO
16. MEGA FATMAWATI
19. KAMELIA WIDIA
24. SITI FATIMAH
25. QUROTUL UYUN
MINGGU III (25-30 JULI 2022)
1. NIKEN TRI WINARTI
2. ADILA NUR AFIFAH
3. KUMALA ALIEF FIYANI
4. RISMA KHOIRUNNISA
5. LEFANA TRI ARNI
7. LILIS KHOMSATUL ULLA
11. MAULIDA RAHMA
14. KHRISNA MESTIKA PRABUNUSA Wahyu Endang S., S.KM., M.Kep
16. NISA AMELIYA Ns. Wigyo S., S.Kep
17. NISAUL MUSTIKA
18. NOVIA ELENTINA Ns. Betie Febriana, M.Kep.
19. NOVITA SARI
20. NUR AINI RUKIDAH
22. NUR FAIZAH
23. NUR HALIZA

MINGGU IV (1 - 6 AGUSTUS 2022)
2. MUHAMMAD ZAIM
4. RIZQA DWI AGUSTINA
5. RR. AMANDA IVANINDYA HERMAGITA
8. SENTI SENE
10. SILVIA PUTRI PRATAMA
MUHAMMAD AHSANUL HAKIM
11.
12. MUHAMMAD YUSUF JOHANTORO
13. TITIN SAPUTRI
14. TRI UTAMININGSIH Ns. Wigyo S., S.Kep
16. VINA HADI KUSUMARINI Ns. Betie Febriana, M.Kep.
17. VINA HELMALIYA ANAS
18. VIOLITA NUR AISA
19. VIRA VEBIRINA
22. WIDIYANTI
25. YUYUN VEBRIANA

RSI SULTAN AGUNG
PERIODE I
MINGGU I (13 – 18 JUNI 2022)
1. ANUGRAH VERDIANA
2. ARDYAN DWI CAHYO
3. EARLENE DEVLIN CHALLENSI
4. EKA FIKRI LAILY
5. ELINA LAILA NILA SORAYA
6. ELLISA
7. ELSA FITRIANA
9. ERLIN WAHYUNI
11. DIMAS AGIL SAPUTRA Wahyu Endang S, S.KM., M.Kep
13. GHEFFIRA UMMI FARADHIA Ns. Nunik, S.Kep., MM
14. HERLINDA VITA SARI
15. HILDA SILVIANSYAH Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
16. IKE IFTACHUL FUADHAH .
17. ILMI NADZIFA
21. ISNA AYUDYA
22. ITA AZAHRO
MINGGU II (20 – 25 JUNI 2022)
2. ALFIYATUR ROHMANIAH
3. ALISSA PUTRI EFENDI
4. AMALIA ANJANI SUGMA
6. AMELIA SALSABILA
7. AMIRUL ISNAINI KASANAH Wahyu Endang S, S.KM., M.Kep
8. ANDINI EKA SARI
9. ANDINI OKTAVIA PRAYITNO Ns. Nunik, S.Kep., MM
10. AYUK PATMASARI
11. AHMAD BAGUS MUDHOFARUDIN Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
12. ALAN PRAYOGA
14. AYUDYA AYANGSANYA DHI'WA P
15. ANGGITA FERDIANA FIESTRI

16. AZZAHRA DEVIKA PUTRI
17. BELLA DWI PUJI ALWIANA
18. CHOFIFAH
20. CINDY APRILIANY
21. DANIA USWATINA
MINGGU III (27 JUNI - 2 JULI 2022)
1. ANDY PRAYITNO
3. DESVITA SETYANINGRUM
4. DEVIRA NATHASYA SARI
5. DEVY PUSPITA SARI
7. DEWI INDRIANI
9. DINDA AMALIKA
10. DWI AGUSTINA DEWITA SARI Wahyu Endang S, S.KM., M.Kep
11. ARFIN ARFIYANSYAH
12. BUDI SETIAWAN Ns. Nunik, S.Kep., MM
13. EVA SETYANINGRUM
14. FADHILAH NURUL ARAFAH Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
15. FAIQOTUNNISA
16. FARA DILA NURURAHMA
20. FENI RISKIANI
MINGGU IV (4 - 9 JULI 2022)
1. EVA MELANI
2. LENI’AH
3. ADELIA ANISA FITRI
4. ADELIA CYNTIA PUTRI
5. KHUSNUL KHOTIMAH
Wahyu Endang S, S.KM., M.Kep
7. AIDA KAROMATUZZAHRA
8. AI' MAUDY UTAMI Ns. Nunik, S.Kep., MM
10. ALFINA DIAH KUSUMA Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
11. ILHAM WAHYU UTOMO .
12. ACHMAD NAJIB

14. ANIK WAHYUNI
15. ANI NUR AFIFAH
16. ANISA NUR RIZKI
17. ANNISA AULIA SABRINA
18. ANTIKA TIARANI
21. ARSATUL HIKMAH
PERIODE II
MINGGU I (11 – 16 JULI 2022)
3. SINDI KURNIANINGSIH
4. SINTA PUTRI DIYANI
5. SISKA NABILA ARIANI
7. SITI NUR ROHMAWATI
8. TASYA AFIFATUS ZULFA
10. TIKA OKTAVIANI Wahyu Endang S, S.KM., M.Kep
12. ZELSA PUSPITASARI Ns. Nunik, S.Kep., MM
13. ZIBDA ULYA
14. ZULFA FITRIYAH Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
15. FIRLIYA AZZAHRO
16. MEGA FATMAWATI
19. KAMELIA WIDIA
24. SITI FATIMAH
25. QUROTUL UYUN
MINGGU II (18 – 23 JULI 2022)
1. NELLY ZULFATUN Wahyu Endang S, S.KM., M.Kep
3. MILA AFI FATMAWATI Ns. Nunik, S.Kep., MM
4. MILA KARTIKA PUTRI
5. MIRATUL HASANAH Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J

7. NADA FAUZIA RAMADHANI
8. NADIYATU WAFRINA
9. NAFA ARDANA
11. REKA NEBTI HELINA
13. SHAKHIH YUDHA ARDANATA
15. ODHIK ANGGRAINY
16. PUSPA DESY LIESVI ANA
17. PUTRI DWI SUSWANTY
18. PUTRI RARA SEKAR AMELIA
21. NIA PRAMUDITA
24. RISMA SABILA
25. RIZKA AMALIA
MINGGU III (25-30 JULI 2022)
2. MUHAMMAD ZAIM
4. RIZQA DWI AGUSTINA
5. RR. AMANDA IVANINDYA HERMAGITA
8. SENTI SENE
10. SILVIA PUTRI PRATAMA Wahyu Endang S, S.KM., M.Kep
11. MUHAMMAD AHSANUL HAKIM
12. MUHAMMAD YUSUF JOHANTORO Ns. Nunik, S.Kep., MM
13. TITIN SAPUTRI
14. TRI UTAMININGSIH Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
16. VINA HADI KUSUMARINI
17. VINA HELMALIYA ANAS
18. VIOLITA NUR AISA
19. VIRA VEBIRINA
22. WIDIYANTI
25. YUYUN VEBRIANA
MINGGU IV (1 - 6 AGUSTUS 2022)
1. NIKEN TRI WINARTI Wahyu Endang S, S.KM., M.Kep
2. ADILA NUR AFIFAH

3. KUMALA ALIEF FIYANI Ns. Nunik, S.Kep., MM
4. RISMA KHOIRUNNISA
5. LEFANA TRI ARNI Ns. Dwi Heppy R., M.Kep., Sp.Kep.J
7. LILIS KHOMSATUL ULLA
11. MAULIDA RAHMA
14. KHRISNA MESTIKA PRABUNUSA
16. NISA AMELIYA
17. NISAUL MUSTIKA
18. NOVIA ELENTINA
19. NOVITA SARI
20. NUR AINI RUKIDAH
22. NUR FAIZAH
23. NUR HALIZA


Panduan Dan Form Pengkajian PBK 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Dan Form Pengkajian PBK 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN

PENGALAMAN BELAJAR KLINIK

GELOMBANG I. 13 JUNI - 9 JULI 2022

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Buku Panduan PBK INTEGRAL

NAMA MAHASISWA : ……………………………………………………………

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Nama: …………………………… NIM:…………………

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Ket : Diisi setiap hari

Buku Panduan PBK INTEGRAL

NAMA MAHASISWA :.........................................................................

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Menerapkan asuhan keperawatan pada perempuan saat periode childbearing, yaitu

Buku Panduan PBK INTEGRAL

a. Menerapkan teori, konsep dan prinsip keperawatan maternitas dalam

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

E. Tempat dan Waktu Pelaksanaan

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

I. Evaluasi Hasil Belajar

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

No URAIAN Jumlah Keterangan

Terapi Aktifitas Kelompok/Bunuh Diri/Isolasi 1 Kelompok,

Penyuluhan kesehatan Halusinasi/Bunuh Diri/Isolasi 1 Kelompok,

Terapi Keluarga Halusinasi/Bunuh Diri/Isolasi 1 Kelompok,

Buku Panduan PBK INTEGRAL

RUANG RAWAT : …………….

TANGGAL DIRAWAT : …….………

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Apatis Lambat Membisu Tidak

Masalah Keperawatan :………………………………………………………

TIK Grimasen Tremor Kompulsif

Sedih Ketakutan Putus asa

Khawatir Gembira berlebihan

Masalah Keperawatan : …………………………………………………….

Interaksi selama wawancara

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magic

Nihilistik Sisip pikir Siarpikir Kontrol

Tidak mampu berhitung sederhana

Daya titik diri

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Istirahat dan tidur

Kegiatan di dalam rumah

Buku Panduan PBK INTEGRAL

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar