nA.

DUt"A I r-t\
hrllFht\t7at
rLrv\r Kil\ I AnI l/lnt lhLarll
)tl\nA cllflr^

BLUD RSUD dr. T. C. HILLERS IAAUi ERE {F

Jalan Wairkleu . No.Telp- (03fl2) 1426133 Fax. {*382} '2426137. *
/* www. rsudtchiilers.id [4 i nfo @rsudtchillers.id *&
Catrl Center: tlE1Z6L 1 53944
AdAUMERE
SURAT N REBAS NARKOBA
NOMOR : R SUD/1 035/SKBN{ I l2{t23

Yang bertandatangan di baw-ah ini

Nama : dr. Iratimah. M.Biomed, SpKJ.Psikiater

Nip : 1977A401 200312 2 }tl

Jabatan : Dokter Psikiater
Tempat : Klinik.liwa pada RSUD dr.T.C.Hillers Maumere

Dengan ini menerangkan dengar-r sesungguhnya bahrva:

Nama : Ignasia Oktaviani lvlarfifin
Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal lahir : Maumere. 17 Oktober 1992

Pekerjaan : Tenaga Honor

Alamat : Jl. Nong Meak. Kel. Kabor. Kec. Alok, Kab. Sikka
Berdasarkan hasil wawancara. pemeriksaan dan laboratorium (T'es1 Urine) : Amphetamine
(AMP). Benzodiazepine (BDZ) dan Morphine. yang bersangkutan tidak ditemukan pemakaian
zat tersebut di atas.
Dernikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenamya dan diberikan kepada yang
berkepentingan Untuk Usul Penetapan NI PPPK JF Tenaga Kesehatan Tahun2027

N{aumere Tiga Februad Ribu Dua Puluh Tiga

dr
 hFlrF6t\t-lt
AnI l\ADurF\
t/lht
t-E.mr r(-t!\
ln^--tt
I
cl1/l/^
I E l\ )!nl1A
BLUD RSUD dr. T, C" HILLERS i,tAUiAERE
Jaian Y{airki,au . No.Telp. {t3e2i ?4?6133 Fax. {038$ 7475X32
€ www.rsudtchiilers.id lX info@rsudtchillers.id
f;ail Center: $8125L153944
MAUMERE
Sfu'RAT I{ETERAI{GAN PEI}IERIKSAAN KESEHATAN JIll'A
NOMOR: RSUDI1 036/SKPKJ{ Ig2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :dr. Fatiraah.N{.Biomed,SpK.T.Psikiater

Nin
' "l' : 1977A4A1 200312 2 All
.Tabatan : I)okter Spesialis Kedokteran.liwa
lnstansi : RSUD dr. T.C. Fiiiiers Maumere
Telal-i melakukan pemeriksaan psikiatrik pada tanggal Dua Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua
f)r r l,rh -l-ioa
r rEs terharlqn'
rlr

Nama : lgnasia Oktaviani Marfif-rn

fempat, Tanggal iahir : Maumere, 17 Oktober 1992
Pendidikan : D iii
Pekeriaan : Tenaga }lonor
Status Perkawinan : Kawin
A '.-' -^
J1.Bdr.t1d : Katholik
Alanrat : Jl. Nong Meak. Kel. Kabor. Kec. Alok. Kab. Sikka
Dengan hasil pemeriksaan.iiwa pada saat ini:
i. Psikopatoiogi
Tidak diter:rukan tanda/seiala osikotik
2. Kepribadian
Ticiak ditemukan tandaigejaia gangguan kepribaciian yang bermai<na dan dapat
n-t elr ggafl ggu akti.,,itas k eiri C u pan sehari -hari .

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarn5,a
Untuk Llsul Penetapan Nl PPPK JF Tenaga Kesehatan Tahun2022

Maumere Tang-sal Tiga Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga

dr.
NIP. 1 2 011