Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangaa klinis

lampiran : 1 berkas

kepada Yth:

Direktur RSU LIRBOYO

di tempat,

Deagan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian ker*.eaangan
kliais sebagai staf kesehatan lainnya Rumah Sakit Umum Lirboyo Kota Kediri.
Demikian permrchonan ini kami sampaikan. Atas perhatiarnya diucapkan terima kasih.

Kediri, 0i Febnreri 20?3

Pemohon

t+
(Intan Sari Suryawati, Amd.Kebi

Keterangan:
*Berkas yaag diiampirkan : Fotocopy SIP, Fotoccpy ST& Foto cap.v IJAZAH, CY. Sertifikat

seminar dan pelatihan.

\
 RINCIAN KEWENANGA-\ KLINIS
Dimintakan Disetujui
No Kompetensi

A. Kompetensi Umnm
i Melakukan Teknik Steril
a. Cuci Tangan dengan Air yang Mengalir
b. Cuci Tangan dengan Handscrub
c. Memasang dan rnelepas Masker
d. Memasang dan melepas sarung tangan Steril
) Memenuhi Kebutuhan Cairan, Obat dan
Nutrisi
a. Menyiapkan obar aral pasien
b. Pemberian obat oral

J. Memenuhi kebutuhan kebersihan diri pasien

dan lingkungan
a- Memandikan pasien
b. Membantu eliminasi pasie*
c. Menyiapkan kebutuhan pasien di TT
d. Mencuci Alat
e. Membuang Sampah
4. Melakukan Pengukuran tanda - tanda vitrl
pasien

a. Monitoring TTV
b. Mengukur Tekanan Darah
c. Menghitung Nadi
d. MenghitungPernafasan
e. Mengukur Suhu
f. Menimbang Berat Badan
g. Mengukur Tinggi Badan
h. Menimbang Bayr
i. Mengukur Lingkar Kepala Bayi
Membantu Ambulasi dan Mahilisasi Ptsien
a. Melakukan Transfer Pasien dari ponek ke Unit
kamar bersalin
b. Melakukan Transfer Pasien dari kamarbersalin
ke HCU

c. Melahrkan Transfer Pasien kamar bersalin ke

ruang nifas
d. Mengantarpasien ke Kamar Operasi
 e. Melakukan Transfer Pasien dari kamar bersalin
ke Kamar cperasi
f. Mengantarpasien pindah I Rujuk ke Rurnah
Sairit iain
6. Pendokumtntasicn
a. Mendokumenlasikan monitoring TTY
b. Membuat dokumentasi SOAP
c. Meayiapkan dokumentasi discharge planniag
d. Meny-iapkan pembuatan Surat Keterangan Lahir
e. Menytapkan dokumen lainyang dibu*rhkan
pasien dan dckter

B. Komprtensi Khusus

1. *'Iemenuhi kebutuh*n D*sar oksigmasi

a. *lesrasang oksigen sesuai advis
b. Mearberikan nebulizer sesuai adr.is
c. Melalalkan tindakan suction
2 Memherikan bantaan llidup dasar
{Kolabcrasi}
a. Melalrukan RIP
b. Melah*an penanganan pertarna kegawatan
materaal daa neon*tal
c. Menilai Apgar Sccre
d. fu{enilai Dor*r Score
3 Pemberian Terapi Parenteral, Euteraf dan
Kolebcrasi Medis lainnya
a- Melakukan fYL dan h.{eiepas IVL
b. Memberikan tetesan fVL
c. Meaggaati cairan iafus sesuai advis

d. Memasang NGT daa melepas NGT

e. Melalnrkann pengambilan sample darah
f. Melakr:kan monitoriag reaksi alergi pemberian
terapi medis
g. Pemberian terapi melalui r!'L sesuai advis
h. Pemberian Tranfusi Darah
i. Melakulian Lrrmbah lambuag
t
Melakukan Percwatan luka
a. Melakukan perawatan luka sesuai advis
b. Melakskan perara,"atan tali pusat bayi
5 llembantu pelaksanaan Tindak*n Diagnostik
 a. Pemeriksaan GDA stick, stik, HB stik
b. Melakukan perekaman ECG
c. Pengecekan saturasi pada bayi

d. Pemasangan monitor

e. Manitoring Denyut jantung Bayr

6 Menf iapkan pasien kondisi terminal
a. Menyiapkan dokumen yang dibutuhkan untuk
ibu dan bayi dengan kondisi terrninal
b. Merax'at jenazah ibu dan bayi
c. Menyiapkan dokumen kematian
C. Kompetensi Lain
a. Melakulian tindakan APN (Asuhan Persalinan
Normal)
b. Melakukan pemeriksaan ANC (Antenatal Care)
c. Mempersiapkan pasien sebelum operasi (SC

atau Laparotomi)

d. Mempersiapkan pasien sebelum Curet

e. Induksi Persalinan I Pemecahan Ketuban
Artifisial
f. Menol*ng Persalinan Kala 1

g. Menolong Persalinan kala ?

h. Menolong Persalinan Kala 3

i. Menolong Persalinan Kala 4

j. Menjahit Luka Episiotomi atau luka laserasi
k. Pemeriksaan Leopold
l. Periksa dalam

rn. Pertolongan Persatinan dengan PEB

n. Menrbantu Inisiasi Menyusui Dini

o. Menerima intbrmasi melalui telepon
p. Konsul dan visitasi dokter
q. Melakukan timbang terima dengan sift
selanjutnya
r. Memberikan informed consent
s. Mengidentifikasi ibu dan bayi dengan
memasang gelang identifrkasi

t. Melakrkan Edukasi Pada Keluarga Bayi Baru

Lahir
7 Melakukan proses teknis, pr$ses pemeriksaan
secara POCT ( gula darah stili, asam urat stik,
daa chdeetrol stik
e. L*kasi pngarnbilae darah dipilih de*gan repat
(ari teagah dan jari manis)
t!. Proses desinfeksi dilakukan sebelum

rnelakukan pengarrrbilan darah kapiler

c. Penusirkaa tuttadap jari dilakukan deagan

teSat (tegak lurus arah sidik jarii

d. Alat stik GDA, ASAM UR4,T da*
KGLESTERCL disiapkan oleh ptugas, alat
didekatkan dengaa pasien.
e. Diperoleh yolume darah yang tepat sesuai
yaag diiryinkan, selaqjutnya darah dilalnirkan

untuk pmeriksaan
t Lakasi pasca peagambitran darah ditekan
denga:r kapas alkohol.
No. ljazah/ C*rttficato N u m bor : 1 53732 0 1 8000 1 77 No. Serilsena t Numnr : 4050 1 7.004 1 39

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN MALANG

sK Menkes Rr Nomor: 1207lMENKEvsK/xr/20 Nomor: 3srE/o/2012 ranssar 10 okrober2ol2
"r,f:ff"y:i#,:ly;flfl:S."lffiK"Rr
IJAZAH
Ceftificate

Diberikan kepada I Given to'.

Nama I Name INTAN SARI SURYAWATI

Nomor lnduk Mahasisw a I Student tD Number 1502200027
Tempat, Tanggal Lahir I ptae, Date of Birth Kediri, 3O-11-1gg7
Tahun Masuk I Year of Admission 2015

Telah dinyatakan lulus pada Program Pendidikan Dhloma Tiga Kebidanan, tanggal 08-0&mj B dan Serhak m randang
gelar Ahli Mad)€ Kebidanan (A.Md.Keb.) dengan segata hak dan kewajibannya.
ls &tured wduated trcm Diploma Thrce Edfiarion Prr{/Elm in Midwitery on 0848-2018 aid is entided b ,N lhe @detr*
fifle orF.otessi@al
ttidtibry Assr/cliate wilh a ptivileges and responsibilit$ aryettuining thercunlo.

Mahng. 24-O&2O{8
Direktur, Pembantu Dkekhn tsidangAikdern{k,
D ireetg on Ace&mrc Affans

Budi S.Kp, M.Kes ilofi. Wildan, APer.Pen, il,l.pd

NlP, 1 965031 81 98S031 00? NtP. 1S8042! 1SSE03{00!
 No. Seri: Ap 02023
MAJELiS TENAGA KESEHATAN INDONESIA
(THE /ITDOIfESIAN HEALTH PROFESSTOff BOARD)

SURAT TANDA REGISTRASI BIDAN

R.EGISTRA TION CERTIFICATE OF IVTIDWIFE

NOMOR REGISTRASI
RBGJSTRAIION NUMBER
1602 52118-1597376
NAMA lntan Sari Suryawati
NAME

TEMPAT / TANGGAL LAHIR Kediri, 30 Novenrber'1997

PLACE / DATE OF BIRTH

JENIS KELAMIN Peremple!

sEx Female

NOMOR IJAZAH 1 5373201 8000177

CERTIFICATE NUMBER

TANGGAL LULUS 08 Agustus 2018

DATE OF GRADUATION

m
PERGURUAN TINGGI Poltekkes Kemenkes Malang

I
KOMPETENSI Bidan Vokasi
COMPETENCE Midwife

NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI : 40501 71 537320180105

COMPETENCE CEFTIFICATTON NU MBER

STR BERLAKU SAMPAI

VALID UNTIL 30 November 2023

Jakarta, 21 Desember 2018

Kesehatan
KBTUA MAJ ESEHATAN INDONESIA
CHAIRMAN PROFESSIOiY BOARD

I
€'
SKM, M.SC

Ubl,33'{8
 Lembar Belakang lzin Praktekl Kerja Tenaga Kesehatan perorangan
SIP BIDAN
Nomor: 503/059615lP-SlK/419.1A4P02L

INFORMASI TEMPAT PRAKTIK

Nama Tempat Praktik Alamat Tempat Praktik Praktik Ke- SIP

RSU LIRBOYO KOTA JL.DR.SAHARDJO 7

KEDIRI CAMPUREJO KOTA

KEDIRI
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
JL. BASUKI RACHMAT 15 KOTA KEDIRI TELP, (0354) 682345 FAX. (0354) 697034

SURAT IZIN TENAGA KESEHATAN PERORANGAN

SIP BIDAN
N omor: 503/0596/5 I p_St K/41 g.LOAI ZOZI

NAMA PEMOHON INTAN SARI SURY AWATI, A.Md.Keb

TEMPAT, TGL LAHIR KEDIRI, 30 NOVEMBER 1997
ALAMAT PEMOHON BANARAN RT. 012 RW. Oo.lt, BAN ARAN. KEC. PE
SANTREN. KOTA
KEDIRI, JAWA TIMUR
NAMA TEMPAT RSU LIRB OYO KOTA KEDIRI
PRAKTEK/BEKERJA
ALAMAT JL.DR.SAHAR DJO CAMPUREJ O KOTA KEDIRI
PRAKTE}UBEKERJA
NO. TELEPON 772233L
NO. STR 16 02 5 2 1 18-1597376 BERLAKU: 30 Novem ber 2023
S.D
NO. REKOM DINAS 44 6 I 358 4 I 4 19 . LO$ I 202 L TGL: 30 ?a2t
NO. REKOM OP 093/Sek.PC l9tNiltZO2I TGL 29 Juli 2O27
BERLAKU SAMP Al DENGAN : 30 November 2023
KETENTUAN-KETENTUAN:
a, Mentaati semua peraturan perundang-undangan yang berlaku;
b. Mematuhi kode etik dan sumpah profesi;
c. Memasang Papan Nama dan Jadwal Praktek yang tetap;
d. Melakukan gan izin selambat-lambatnya 30 hari masa berlaku izin habis.

DIKELUARKAN DIKEDIRI
PADA TANGGAL 19 Agustus 2O2l
a.n. WALIKOTA KEDtRt

Ditaodatalgani recara elel.lrorrik oleh :

Kepala Druas Penananrart I{odal diur

Pe la.vaniur'terpadu Sanr Pfu ru
Kota Kedili
EDI DAR\IASTO, S.E.,.,IK., Cr.
Perubrua Tli. I
NIP. 1966051I 198E0-1 I 001 I

72EBC4

'['enrbusan :
I. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kota Kedtri
2. ,,\rsip

Catatan ;
- uu lrE No. 19 Tahun 2016 rentang lnformasi dan Transaksi Elehronik pasal 5 ayat 1
- Dokumon ini tehh dltandolangari sccora r:lckronik menggunakan rsnlhkrt clc(trontk yang dfl€rhltkan
- D0kurnett rni dat sl dabukikan keasliarrnya dengan terdattir di https://kswi.kedirikota.go.ii BSiE
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Data Pribadi

Nama : fttTAr{ tk?l $vtLlfiwATr

Tempat tanggal lahir : veotvt , ro flouemggs 1fi7

Jenis Kelamin ' Pf46tnnluast

Status Perkawinan : b€,L L(tu [zl\wtN

Agama : lsLtlt^
YoTrt Veotpt
Alamat : keL. BANA9-AN '-lq ,Wc' Wsk$ltqfr '
Telepon : 019 ?,7 ltz 1)g
e-mail : rrn[a,,r t^rrsulauqt'Sg @ 3'*al'cw-
Riwayat Pendidikan
-Riwayat Pendidikan Formal
UNOJ )
'9uru \?n-uar-Rru L (xttz)
- s,ufN 1 vtOtvt
I Lott )
- tt4,rfiN I VvvPt
kt*;wan,w beou lzol$)
- fiilar;v4s VewrcrvVcr vnrLAUA ,lwot 04i}

Sertifikat Keahlian
- APru
- ?Pou orr

t ,,,
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan clapat
dipertan g gungj awabkan.

Hormat Saya,
/r

W
( trtTrn SAP.| suLYAwk'tt )

t[^r&t [^4n c) .+L | ?-4u )

\
 PEIJI|IIIIAN XLIYIKASLTIIAI.i PERSALIT{AN NORMAT: STANDARISASI I''ETUGAS PEIAI$A}.IA
MIIiIERI PENGSINHI.IAI/ WAKTU XETRAMPIIIIJTi I(L}NIK WAKTU
Plognn Ashm Pisrr ^rllnnn Nornal 2Jm Xons€ling
Carr Orary Dersala Bt lqiar zJrm Sebelumfindalp-u lJam
Suesau Fooitif p5la6 15fu rih rrr 2lm SelanaTindakan 4J"-
Tetnik Pelafren l*rma ;stik 2Jam SetelahTindd.an 4Jam
f jms$snangMerahAPN 2Jam Proredur krsalinan l{,rrmd l20Jam
MembuatKeputusan Klit, ; 2lam Fenapisan tr0ien 4Ja-
Asuhan Sayanglbu dan Bayi 2lam Fersiapan tr0ien dqn ruat 4Jam
i'enegaban Infetsi 2Jam krsiapau Sebelum'i'indakan 4Jam
Do&umenai dan Retam l{ed,'rlr 2las PenilaianAval 4Jam
Partograf 2lalm Kewaspadaan Standar 4Jam
rGlalFenalinan 2Jam Penearjuan Tindakan Medik 4Ja-
Kala trFersalinan 2laun Fencegahan Infeksi
Kala IIJ Persalinaa 2lam Sebelum Tindakan 2lem
hndarahan Pascapersalinan 4Jam SelamaTindatan 2}am
hfelsi selama dan kscapersalinan 2Jam Pasca Tindakan 2Jam
Lan*ah Standar Penalinan Normatr 2lee Nasehatsebelum pulang 4Jam
Demonstrasi Langtah Baku Fersalinrur Nornal 2laum.
Q66ching Langfuh Baku Persalinan Normal 4Jam
Asuhan Bayi Baru Lahir 6r Inisisa 'i MerDusu L\ni 2Jam
Resusitasi GawatNapas 2Jam
Sub-total 44jam 166jam
GRAND TOTAL I'AKItl PEL{TII{AN STANDARISASI XETERAMPILAN I(LINIK : 210

Tim Pblatih:
Dr.dr. fusanaWiyasa I![, SpOG(K) Dra. Ruslina, M.MIGs, M.Pd
Dr. Eko Sulistijono SpA(K) Windyah Susanti
Henny Faulian, AMd.Keb, S.ST

tl
 J NP[(-[( R

Provinsi

il
IGIU PzKS Tiuar

Dr, dr, ArsanaSbrasrl![, Sp.OG S

 Pertolongan Penderita Gawat Darurat Obstetri dan Neonatal (ppGDON)
Core Msterials and Skills

}orrtrRnL LEcTURE
'lntroduction in Maternal emergency 60' E Shock Management 60'
.PONEK _PONED 60' tr MaternalCPR 60'
'Dealing with Emergency Situation 60' D NeonatalResuscitation 60'
>BASIC EMERGENCY B Haemorragic Post Partum 60'
'Airway Management 60' tr Distocia 60'
'Breathing Management 60' tr Pre-Eclampsia 60'
'Basic Concept of Circulation 60'
'Cardiac Arrest Management 60'
.Management of Shock 60'
>MATERNAL EMERGENCY
'Early Detection in Maternat Emergency 60' tl Written pre Test 30'
'Pre - Eclampsia 60' tr Written post Test 30'
.Ante'Fartum Bleeding 60' tr skillTest 240',
'Distocia 60'
sungsang 60'
Post Partum 60'
l

60'
I
60'
i
60'
i

TOTAL : 1680 minutes (280 hours) trtedic ribnt

 /
^r

ru [rledic ht
Certificate of Competence
Nomor. OtS I 19.20.2L I 20Lg
No mo r. P P. 04.OG / 1.1. / 5250 / 201"8
Diberikan kepada :

intan Sari Suryautati

Sebogoi Peserta
PERTOLONGAN PERTAMA GAWAT DARURAT - OBSTETRI DAN NEONATAT (PPGD-ON)
di Kediri, tdnggal 79 Oktober - 27 Oktober 2078

Di Itekkes Kemenkes Malang Direktur Medic Light,

lAoai 2E,|GE5 |GAX 0Ar

fgmfloaYA N sl,tacl0rY
rArn $r ffs${ l^I.
Me ht
(,
.@i dr.A. Noor, MMRS
Budi Susatia, S.Kp, M.Kes.
:
NrP. 19650318 198803 1AO2

l
 Bhcrhti $oricrl
.30 ircrsi Peron Bidcln dcllom Peloyqncrn KIA-KB dcln Kesehcrtcrn uhsi
dolom Menduhung penguoton peltrycrnqn primer,
Yang diselenggarakan dalam rangka memperingati HuT IBI ke-7o Tahun 2021
IBI Cabang l(ota l(ediri Tahun 2O2l
Jadural K.giatan
NO KEGIATAN TEMPAT WAKTU
I Santunan Anak Yatim dan Dhuafa
Kegiatan no l-3 dilaksanakan
2 di wilayah mas ing-mas ing April s/d Juni
Pelayanan Kesehatan lbu dan Anak
Ranting anggota IBI Cabang 2021
3 Kota Kediri
P el ayanan Keluarga B erencana
I

Anj angsana Sesepuh Bidan Kediaman sesepuh bidan

yang dikunjungi Jttni 202I
 PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONtrSIA t
I
KOTA KEDIRI
Jl. Lawu Kel. Pojok Kec. Mojoroto Kota Kediri Hp.081333678908 E-mail: ibi kedirikota@yahoo.com

SERTIFII(AT
Diberikan Kepada:

lriTnrr Sh\t SuaTnwATt

Atas Kehadiran dan Partisipasinya dalam Kegiatan Bhakti Sosial dengan Tema:
eOptimolirosi Peron Bidqn dclqm Peloyonon KIA-KB dqn Kerehoton Reproduhri
dolom Menduhung Fenguoton Peloyonon Primer'
Sebagai:

Peserta Panitia

Yang diselenggarakan dalam rangka memperingati HUT IBI ke-70 Tahun 2021

Akreditasi PD lBl Jawa Timur : 49.2/SKP/Sek.PD|BI/IVl2A21

Peserta 1 SKP & Panitia I SKP

Bidan Indonesia Pengurus Cabang Ikatan Bidan

Timur rra Kediri

Hj.
 }\
(l
ftt
F
F
N

o
(\l
l-
lt
o
TL
r{1
h
F E
@
g vo

to
o-
ur
v Jf
't
':"1

l
:l..1
,'i

1,. l

kJ
UJ
o-
 ft'!l
li
I
l
PANITIA FESTIVAL I(OMUNIKASI 8
t PROGRAM STUDI KOMUNII(ASI PENYIARAN IS]AM
i JURUSAN USHULUDDIN DAN ILMU SOSIAL
SEKOIAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) KEDIRI
ii Jatan Sunan Ampet No, O7 Ngrongo Kedlrl, 64127 U Student Center Tetp. O85216200145
f;
l
lr
j_

H
ts
l-Ll a a

lr
o8/PF8 4/ouzol7
LrJ
=,
UI Diberikan Kepada:
III
H
E INTAN SARI SURYAWATI
a trL Sebagair I

-U PESERTA FESTIVAL PRESENTER

p
.;l
Pada FESTML KOMUNIKASI I dengan tema "Komunikasi Poenya"
pada tanggal 14 fanuariaol7 di sport center STAIN Kediri
*.)
ID
ip
E
t-
Fg5*l
01 1 o2313

I
I
.t
i
 @tO?w
II{TERI..{ATIONAL SEMINAR ANT)
Health Pol6erhnic
of Malang

WORKSHOP OF HEALTH COMMITTEE

Sekretariat : Jalan Besar Ijen No. 77 c. Malang, East Java lndonesia, Telephon (0341) 566075
\
t",
website : ISWH2Ol6.poltekkes-malang.ac.id, Email : ISWH2Ol6@poltekkes-malang.ac.id

NOMOR: DM. 04.06/ 1 / 59 41 /XIl20l 6

This certificate is awarded to:

I SURYAWATI
AS
Participant
INTERN ALS AR OFHEALTH2OI6
with theme: Opportani$ & Challenge In Global Ero
Held by State
PPNI (No.SK:l179/DPP 6): P
PERSAGI (No: 16) : Participant: I SKP, Speaker: I SKP, Committee/lvloderator: I SKP
IBI (No: 3 983/S/SKP-rBV]{wz0 t 6) Participant:4 SKP, Speaker: 5 SKP, Comminee/\tloderator:4 SKP

of Malang
I
DiRETTUR
j

M
JOKO WTYONO, Sp.Kom
NIP. 1 19880301002 NIP. 196909021992031002

/4.
Supported by ; Accreditation PPNI,
& PERSAGI,
@*,
.L ,l
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
- r,llrpr,s Un,rl. : ,ir'r 86.r lj.n l.io.77 c MJrn8.65l l?. TcLron (0]41) 56607J,571383 FlI (0341) 5567't6
- Xrnpls I I J.l!n S.iloyo No. 106 rcrS.t T.Lpon (0331) 496611
- r..mpG ll : ,tltn Alun d Y.d SMD.rpoiona trwlE, T.LPoo (0341) 427t47
- r,rnlPllslll : .lilan Dr. Socrofto No. a6 Bfttr. Tch?on (01a2) 80l0a3
- v,ffpur Iv : ,!t!r KH. Wlthid llt3yim No. 54 B K.din. TcLpon (035,1) 771095
Wct ia.:HtrD:/ n?.ooll.l&..-E.L.trcu EErltdi.ltto.tiaDolrttL.-rrbor.rc.id

erct or/o h a, t
NoMoR: HK.o2.O4 I | | 6706 I xll 2ol s
DIRTI(TI'R
POLITEKNIK KESEIIATAN MALI\NG
Menya yang se ltingginya kepada:

SAR-,I

'r'i{_ Seba
.*
Pendidikan dan Pelatihan Dasar VII KSR PMIU teknik Kesehatan Kemenkes Malang
[enlan telnL
'%.mfienfi ifuQ4sdtaryurg lasroflDagan Sfugat liwa Whaan'
Yang diselenggara kan oleh KS R PMI Unit Poltekktis Kemenkes Malang
Di Bumi Perkemahan "Coban.Ro ndo" Desa Par$esari, Kec. Pujon, Kab. Malang
T s /d 2 I Desember 20 I5

l:tur ,I

iljrt(s'6-{tiitlt
LAIT
Budl Kp, M.Kes
81988031002
 \
\)
rFl
$

\o r\J

=\J
!)

b0
SI
ts) (n
((
\)
o 63 QT

ro
o
et
\
N

oo

\3
3
o I
(( t\
.FI
A tA
66
\J b0
o \3
bo
a)
G
\s?

q)
\S
q)
\r
6
 KEMENTERIAN KE SEHATAN RI
BADAF{ PENGEMBAhTGAI\ DAI\I PEMBERDAYAAI\T SDM KESEHATAFI
POLITEKMK KESEHATAN KEMENKES MALANG
{ ( ilt )
7.
- KsnpusUlane : J.t!DBcsrrtFoNo.TTcMdang.65ll2.Tclepon(03,11)566075,57138E.Fax(0341)5567,16
- Kam;xrsl : JalanSrikoyoNo. 106JcrDbcr.Tclepon(0331)496613
r
- lGmpus Il
-
-
K.rnpus
Kaspus
lll
lV
: Jelan Ahmad Yrai Sumbcrporoq Lawang. Tclcpon (0341\ 427t/7
: Jalan Dr. Soctotm No. ,16 Blilst Telcpoi (0342) 801043
: Jalan KH. tllrthid Hasyim No. 64 B Kdiri. Tclepon (0354) 773095
Wcbsite:Http:/Ayww.poltelrtes-malang.rc.id Email:direkrorat@poltekkcs-malang.ac.id
ffie

NoMOR: DM.O4.O6
@urtr/oha,t
lt lo582lrll2ot6
DIREKTUR
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

IXiTAtr*sHHI'HUHryAlfl TAY[*
............r..................a.............a...........a.a.D..aa.a.a.

Latihan Dasar Kep"ffiffi;:f'tl"*) o*awa sor6

dry*tcma
"Oevetoying l,lort[s Leaders of tomotrCIw"
Yang diselenggarakan oleh Organisasi Mahasiswa (HMP, HMJ; BEM, BPM) Poltekkes Kemenkes Malang
di Apple Sun Camp Bumiaji Batu, tanggal 9-11 Februari soto

rrALAX6
M.Kes
18198803 1002
 SEMINAR I(EBIDANAI{ NASIOITAL
'Upfotmry in g{eotwut rEmwgmcy'
Yang diselenggarakan oleh HMP D-IV Kebidanan Kediri Poltet["s
Kemenkes Malang
di Hotel Lotus Garden Kediri, tanggal e+ september 2ol6

NO JUDI'L / I{AMA PTIIATERI WAKTU

1.
The f irst Golden Hour Managemeat in Neonatal
Otefr: dr. a.ti 3{aedar, Sy.fnt 60 Menit

2.
Manajemen Rqiu&an dalam As.han Kebidarun BBLR
O te fr : Sus ant i ?rat amaningty as, lvl. Je 6 60 Menit

JUMLAH 120 Menit

[tEtilii]r
M.Kes
14 798802 2 00t
 KEMENTERIAN KESEHA IAN RI
BADAT{ PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAhT SDM KESEHAIAhT
POLITEKNIK KESEIIATAN KEMEIYKE S IT{ALANG
65llz Frx (03 4l) 5567216

AB (03s4)78D5

@rrto/ohcot 2oto
NOMOR: DM.04.06 / L / 4402 I V I

Memberikan kepada:

IN

Kebidanan Nasional

Kemenke S Malang
Yang diselenggarakan
di Hotel
,f

M.Kes
198803 1 002
 4p nurtrnH sAKrr UHUH
Jl. Dr. Sahardjo Mojoroto Kota Kediri
LIRBOYO @ Xoes*; rrrlss f! oaso04sB011$

Kediri,0l Februari 2023

Nomor : 02l00l1KKLllll2023
Lampiran: -
Perihal : Und?ngan

Kepada Yth:
Anggota komite kesehatan lain
Di
Tempat

As s a I amu al a iku m wY w,b,

Teriring doa semoga Alloh SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan hid.ayahNya pada
kita dalam menjaiankan tugas dan kewajiban kita sehari - hari.
Mengharap kehadiran seluruh anggota komite kesehatan lain pada :

Hari dan Tanggal : Jumar, 03 Februari 2023

Pukul : f)8.00 WIB - selesai

Tempat : Aula RSU LIRBOYO

Acara : Kredensial / Rekredensial subkomite kcsehatan lainnya

Demikian undangan ini disampaikan dan atas kehadirannya kami san'ipaikan teriina kasih.
lHassalamualaikurn Wr W

Ketua Komite Kesehatan Lainnya

Arina Hidayati. Amd.Keb

 J'i RUMAH SAKIT UiIUH
Jl. Dr. Sahardio Moioroto Kota Kediri
I-IRBOY[} & {oera.} r7s165 $ oase s488 011e

Hariltanggal : Jumat.03 februari 2023

Waktu :08.ffi !i/IB - selesai
Acara : Kredensial / ReKredensial staf kesehatan lain RSU Lirboyo

I,lo Nama Jabatsn Tanda Tang*n

t Arina Hidayati, fund.Keb Kehra Komite Kesehatan Lain

Diana Sulistyorini, Amd. Anggota Komite Kesehatan

2
Keb" Lain
Anggota Kornite Kesehatan
d
7;
a
J Yustina Aditantri. Arnd. Keb
Lain
Anggota Komite Kesehatan
4 Vidya Sania R, Amd. Keir
Lain
/1
Imroatus Sholehah. Amd. Anggota Komite Kcsehatan
5
Keb. Lain
Anggota Komite Kesehatan
6 Ine Harianti, An'id. Keb.
Lain I (

Anggota Komite Kesehatan

7 Binti Hanifah, Amd. Keb.
Lain
Anggota Konrite Kesehatan
n4
B Eka Kusumawati, S.Tr. Keb
L.ain

Anggota Komite Kesehatan

9 Ulfi MaidatutR, Amd. Keb
Lain

f(
Anggota Konrite Kesehatan
10 Riza Novia A, Anrd. Keb
Lain v'

Candra Huriata W, Amd Anggota Komite Kesehatan

1l
Keb. Lain
Anggota Komite Kesehatan
$,
12 Eka Arina H, Arnd. Keb.
Lain
/
,1 Anggota Komite Kesehatan
IJ Heny Purwasiir, Amd. Keb.
Lain
Anggota Komite Kesehatan
l4 Intan Sari S. Amd. Keb.
Lain
n+
Anggota Kon:ite Kesehatan
15 Bety Rahniaw'ati, S.Tr. Keb
Lain etu
!

t6 Putri Rizky A, S.Tr. Keb

Anggota Komite Kesehatan
Lain
Anggota Komite Kesehatan
4
l7 Alfi Aurora KM, Amd. Keb
Lain

Innarotu Khurin I, Amd Anggota Komite Kesehatan

l8
Keb. Lain

Lisnau,ati Hasmini, Amd' Anggota Kornite Kesehatan

t9
Keb. Lain
Anggota Komite Kesehatan
20 Rima yunia DS, Arnd. Rad
Lain
Anggota Komite Kesehatan
\L
M. Wahyu Artanto. Amd'
zl
Rad. Lain N
)') Miftakhus Sholikah, S. APt
Anggota Komitc Kesehatan
Lain <-l WI
-_--l

d
Anggota Komite Kesehatan I
23 Erni Nurmala, Amd. Fatm
Lain
Anggota Komite Kesehatan
1A Indah Ryan P, S. Farm. APt
Lain
Anggota Komite Kesehatan
4f
25 M.Rafli T, S. Farm.APt.
Lain
Anggota Komite Kesehatan
26 Harisma, Amd. Farm
Lain
Anggota Kornite Kesehatan
27 Finta Arinda, Amd.AK
Lain
Anggota Komite Kesehatan
28 Diana yulis. Amd. AK
Lain
Anggota Komite Kesehatan
29 Iin Nur inayah, Amd. AK
Lain
I
Anggota Komite Kesehatan
30 Muliana Sari, Amd. Kes
Lain

3l Milasari. Amd.RMIK

Risma Nuril Kholisoh,

Anggota Komite Kesehatan
Lain
Anggota Komite Kesehatan
W
32
S.Tr.Gz Lain
Anggota Komite Kesehatan
33 Etty Andriani, Amd.Gz
Lain
 /4 RUilAH SAI(IT UMUII
Jl. Dr. Sahardio Moioroto Kota Kediri
LiNBOYO g (0354) zzeros $ o8s6o4o8oi1e

Nomor :1 3/0 1 7/KKURSUI-/1112023 Kediri, 07 Februari 2023

Lampiran :l Kepada
Perihal :Hasil pertern"an subkomite kedensial Yth Direktur RSU Lirboyo
di
Kediri

Dengan ini
Maka telah dilakukan wawancara kedensial dan rekredensial komite kesehatan lain

sebagairnana ters€bd dictas ol€h subkowit€ krcdensicl padrd tarrgg{d 03 febuari 2023 di

ruang aula RSU Lirboyo kediri dengan hasil wawancara sebagai berikut

No Nama Ketorangan

I Yustina Aditantri, Merekomendasikan Intan Sari Suryawati, Amd.Keb sebagai

Amd.Keb bidan pelaksana dengan rincian kewenangan klinis yang
telah disetujui

Sehubungan dengan hal diatas, mohon diterbitkan surat penugasan klinis sesuai dengan

rincian kewenangan klinis di RSU Ltboyo

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya yang baik disarnpaikan terima kasih.
Melgetahui
Ketua komite kesehatan lain
RSU L kota kediri Subkomite Kredensial

Arina Hi&yati, Amd.Keb Y ,rorrmtri, Amd. Keb

 ,, BUMAH SAKIT UMUII
{ Jl. Dr. Sahardjo Moioroto Kota Kediri
2 LiRBOYO O (o3s4) 77816s 0856 0409 o119

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :01r€d/RSUUtU2O23
Tentang
SI'RAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DIREKTUR RUM{H SAKIT UMUM LIRBOYO

Menimbang: l. Sesuai rekomendasi dari Sub Komite Kesehatan Lainnya Rumah

Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis Intan Sari
Suryawati, Amd.Keb Sebagai Bidan pelaksana Rumah Sakit
sebagaimana Memo intemal Nomor :01/..../RSUL/IV2023 tanggal
07 Februari 2023 perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan
funcian Kewenangan Klinis Bidan pelaksana.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan
melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
Mengingar l. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik indonesia
No.369/MENKES lsKJllll20l7 Tentang Standar Profesi Bidan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan PENGESAHAI\ SURAT PENUCASAN KLINIS DAIT. RINCTAN

KEWENANGAN KLINIS Intan Sari SuryawatiL, Amd.Keb
Pertama : Memberikan penugasan klinis kepada lntan Sari Suryawati. Amd.Keb
sebagai petugas perawatan kebidanan dengan Rincian Kewenangan
Klinis sebagaimana terlampir.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada Intan Sari Suryawati,
Amd.Keb sebagai petugas bidan pelaksana Rumah Sakit Umum Lirboyo
dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan
dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku Selama 3 (tiga) ahun sejak tanggal ditetapkannya,
dan apabila di kemudian hari temyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal :07 Februari 2023
,TUR
D RSU LIRtsOYO

I
tL
2l lJl!)loL!tc
^or? ^cLJ
'Nlil4RS,*..,,.
NIK. 220 30 l 5
Lampiran SK direktur tentang pengesahan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis Intan Sari Suryawati, Amd.Keb
RINCIAN KEWENAIIGAN KLINIS
Rincian kewenangan klinis diberikan kepada bidan pelaksana dalam menjalankan tugasnya
dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pa.sien agar
supaya bidan pelaksana bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan moral yang baik kepada pasien, sejawat, dan masyarakat.
rincian kewenangan klinis ini diberikan kepada:
Nama : Intan Sari Suryawati, Amd.Keb

Kualilikasi : Bidan Pelaksana Unit PONEK

kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu:

No Dimintakan Disetujui
Kompetensi
M DS

A. KompetensiUmum
I lVlelakukan Teknik Steril
a. Cuci Tangan dengan Air yang Mengalir
b. Cuci Tangan dengan Handscrub
c. Memasang dan melepas Masker

d. Memasang dan melepas sanrng tangan Steril

2. Memenuhi Kebutuhan Cairan, Obat den
Nutrisi
a Menyiapkan obat oral pasien
b. Pemberian obat oral
3 Memenuhi kebutuhan kebersihan diri pasien
dan lingkungan
a- Memandikan pasien
b. Membantu eliminasi pasien
c. Menyiapkan kebutuhan pasien di TT

d. Mencuci Alat
e. Membuang Sampah
.enda
4. Melakukan Pengukuran tanda - vital
pasien
a. Monitoring TTV
b. MengukurTekanan Darah
c. Menghitung Nadi
d. Menghitung Pernafasan
e. Mengukur Suhu
f. Menimbang Berat Badan
g, Menguktr Tinggi Badan
 JDN s€d3l31u usp ISN Eues€urohi 'p
srApE rEnsss srg$r uarrEJ rlrrESErralt '3
4
uEs313] rr€ryraqur3]t
.il
Trt[
-\
fru sEdelesl ffip "]AI rr8{ruFl31t '€
n B,innJsl qpotrt Jssrsq"Icx
uap ulura;ug tp.raluore4 ldera5 nc.ueqrrrsd f
4 3J03S lr.trCIC rclruslit 'p
sross :e8dy r?lrusrli'O

!31€UO3U U?p l€uJgl€ur

-1 uqe,teBal erue1r*d uruu8::uusd $E{.rlfEIoI{'il

dru II"{ftrrBIsH[ 'E

{lsaroqeloy}
*scp dnp.rg u*nltrrq urrrllrnqtualt 7,

$orlrns u€{spuq u?4mr?13} l '3

sl,rp€ r?'nsas rszrlllqsu sE{}Jequr+}.1{ 'q

sr,{pe reasas ue8rsrlo Bueseruslq 'e

puue?lsqo rassfl ucqnlnqe{ filr}u+rrratrt I

s*snqlf lsualadmoy'g
Jsl--{op uep a+rsed

rre{qrunqp 8uu.d urq uourr-lop ue4durAuayq 'e

fllql ue8ue.raley leras truisnqrrrod ueryder.-{u+6i 'p
Suruueld a8"ruq:sip isrlua$rrlTop ue>1der:(uepq'c

rsst{Ietgn}lcp .q
dY-os lsnqu}3ni
ng1 Euuolruorl rr"qrselus{rm{opnal^l'u
nB.rscf ueltrn4oprrsd '9

III"I ]lTes
qsu..ntf sT +ilnli I i{apu}d sarsvd -ru1ueEue14i 3
rseredo JEnrBlI et
lrilusJeq JslIIe{ rJs,B ll3rs?d JsJsuErI rrE{ilrelclt '3

rse;edg reur€X *q usgsud telue8uspll 'p

4 st3ru 8::eru
3{ BIIE$sq rerrrs{ uarsed raJsuerl m{n]rsl3}t .3

aiSH 3{
rrIlBsJxl ru{IrsI usp usrsed JsJsrrB.rS rre{n-TBlaai .q

n:Itsjqrswe{
lluf} *{:1auod rrEp u"rsEd rsJsrreri uE{rLIslsIAi '3
ualssd Is"sglqstr{ uup gc[nqrtry nlrrBq{neEtt I
deg elede; ru13m1;nrynFua6i 'l
r,izg Euuqunusl { .q
 e. Melakukan pengambilan sample darah
t Melahrkan monitoring reaksi alergi penrberian
terapi medis
g. Pemberian terapi melalui IVL sesuai advis
h. PernberianTranfusi Darah
i. Melakuhan kumbah lambung
4. Melakukan Perar*'atan luka
a. Melakukan pera*'atan luka sesuai adr.is
b. Melakukan prar*'atan tali pusat bayi
5 Membantu pdaksanaan Tindakan Diagnostik
a. Pemeriksaan GDA stick, stik, HB stik
u
b. Melalnftan perekaman ECG
\,.

c. Pengecekan safurasi padabayi

\./
d Pemasangan monitor

e. Monitoring Deuyut jantung Bayi

6 Menyiapken pasiex kondisi terminal
a. Menyiapkan dokumen yang dibutuhkan untuk
ibu dan bayi dengan kondisi terminal
b. Merarvatjenazah ibu dan bayi
c. Menyiapkan dokumen kematian
C. Kompetensi Lain
a. Melakukan tindakan APN (Asuhan Persalinan
l--
Normal)
b. Melakukan pemeriksaan ANC (Antenatal Care)
c. Mempersiapkan pasien sebelum operasi (SC
v
atau Laparotomi)
\-.
d. h{empersiapkan pasien sebelum Curet
e. Induksi Persalinan / Pemecahan Ketuban
v
Anifisial
f. Menolong Persaliaan Kala 1
g. Menolong Persalinan kala} v
h. Menolong Persalinan Kala 3 v
i. Menolong Persalinan Kala 4
j. Iv{enjahit Luka Episiotomi atau luka laserasi
\-/
k. Pemeriksaan Leopold

l. Periksa dalarn
rn. Pertolongan Persalinan dengan PEB

n. Membantu Inisiasi Menyusui Dini

o. Menerima infcrmasi melalui telepon
 p. Konzul dan visitasi doLter
q. Melakukan timbang terima dengan sift
selanjutnya
r. Memberikan informed consent
s. Mengidentifftasi ibu dan bayi dengan

memasang gelang identifikasi

t. Melakukan Edukasi Pada Keluarga Bayi Baru

Lahir
7 Melakukan proses teknis, pr$ses pemeriksaan
secara POCT { gula darah stik, rs*m urat stik,
dan cholestrol stik )
a. Lokasi pngambilan daratr dipilih dengan tepat
fiari tengah danjari maris)
b. Proses desinfeksi dilakukan sebelum melakukan

pengambilan darah kapiler

c. Penusukan terhadap jari dilakukan dengar tepat

(tegak tunrs arah sidik jari)

d. Alat stik GDA, ASAM URAT dan

KOLESTEROL disiapkan oleh ptugas, alzt
didekatkan dengan pasien.
e. Dipercleh r.olume darah yang tepat sesuai yang
diinginkan, selanjutnya darah dilak-ukan uniuk
pemeriksaan

f. Lokasi pasca pengambilan darah ditekan dengan

kapas alkohol.

Keterangan
M: Mandiri
DS : Dengar Supervisi

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal :0? Februari 2023
Direktur RSU Lirboyo

..1 Mololotc i(ota

^corir

NrK. 220 30 315