Anda di halaman 1dari 1

hrrlFht\t7 l I I l/ t nt Ih clllll

r-Lmr.Klr\ r An nADUt-A^T-ltI E!\ )!t\l\A^


BLUD RSUD dr. T. C. HILLERS MAUi ERE
llairkleu . No.Telp. (03S2) 24?6133 Fax. {fi38?} 24?6137
Jatan .#
4*
JB www.rsudtchiilers.id E4 iirfo@rsudtehillers.id

CalI Center: tl8 126-l L 53944


MAUMERE
SURAT KETERAFTGAN BEBAS NARKOBA
NOMOR : RSUDi 1 035/SKBN/II /2$23

Yang bertandatangan di baw-ah ini


Nama : dr. Fatimah. M.Biomed, SpKJ,Psikiater
Nip :197704012003122A11
Jabatan : Dokter Psikiater
Tempat : Klinik Jiwa pada RSUD dr.T.C.Hillers Maumere

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhn-va bahwa:


Nama : Ignasia Oktaviani Marfifin
Jenis Kelarrrin : Perempuan

Tempat. Tanggal lahir : Maumere. 17 Oktober 1992


Pekerjaan : Tenaga Honor

Alan:rat : Jl. Nong Meak" Kel. Kabor. Kec. Alok, Kab. Sikka
Berdasarkan hasil wawancara, pemeriksaan dan laboratorium (Test LJrine) : Amphetaniine
(AMP). Benzodiazepine (BDZ) dan Morphine, yang bersangkutan tidak ditemukan pemakaian
zat tersebut di atas.
Dernikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang
berkepentingan Untuk Usul Penetapan NI PPPK.IF Tenaga Kesehatan Tahun2$22

Maumere Tiga Februari Ribu Dua Puluh Tiga

dr. F
122 Afi

Anda mungkin juga menyukai