PEIIERIT{TAI{ PROITI}I$I KALIIIAHTAH TIIilUR

BIl{A$ KESEI.IATAI{
UPTD LABORATORIU[' KE$EHATAil
-lalan K.H. Ahmad Dahlan No. 27, T: {0541) 741732, F: {fi5{1} !05754
Email : labkesprcvifiqitaltim&email.ccm, SAIIIARINDA f511 7

SURAT KETERANGAN
NOMOR: 4497 4 I St<S I 04 | 2a23

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr yetty Fauza, Sp.pK

NIP : 19680415 199703 2 005

Dokter pada UPTD Laboratorium Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur, dengan ini menerangkan bahwa

Nama

NIK

Tempat, tanggal
lahir

Jenis Kelamin

Alamat

85 kg

TinggiBadan 1, 170 cnr

Tekanan Darah il48l 90'mmHg

Golongan Darah AE:,'.

Buta Warna Tidak.Euta warna

sesuai hasil pemeriksaan yang telah kami lakukan yang bersangkutan dinyatakan
t'-,.\,,,
SEHAT ,i ,",,.,,:,,.i'tt't'
::ri:r,:ali.. "

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan diperlukan sebagai persyaratan Penetapan NIp
PPPK Formasi Tenaga guru Tahun 2022l(ota Samarinda

Samarinda, 14 April 2023

Dokter Pemeriksa

dr. Yetty Fauza, Sp.PK

NrP 19680415 199703 2 005

F/5.8.1/Labkes
 -

PEMERIHTAH PROHT.{$I I{ALIHAI{TAM TII4UR

DIHAS KESEHATAH
U PTD LABORATORI U tII HE$EHATAhI
Jalan K.H. Ahrnad Dahlan No.2I, I: {0541} f41732, F: {05411}05154
Erfisi| : labkeEpruvinsiknltim@gffiaii rom, SAMARINDA I511 f

SURAT KETERANGAN KESEHATAN MENTAL / ROHANI

NOMOR: 0497 4 I MMPI I 04 I 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini saya Dn dr. H. Jaya Mualimin, Sp.KJ, M.Kes, MARS
Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa UPTD. Laboratorium Kesehatan Provinsi Kalimantan
Timur Menerangkan sebagai berikut :

Nama Iman Sandi

NIK 7317090810890001
Tempat,
Palopo, 08-10-1989
tanggal lahir

Jenis Kelamin Laki-laki

Alamat
ll. AW. Syahranie Rt. 023, Sempaja Selatan,
Samarinda Utara, Samarinda

KEPERLUAN :
Persyaratan Penetapan NIP PPPK Formasi Tenaga guru Tahun 2022 Kota Samarinda

KESIMPULAN :

Saat ini kondisi kejiwaan yang bersangkutan dalam batas-batas normal

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.

Samarinda, t4 April 2023

Dokter Pemeriksa

Dr. dr. H. Jaya Mualimin, Sp.KI, M.Kes, MARS

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang sah dan

di terbitkan oleh UPTD. Laboratorium Kesehatan Prou Kaltim.
Kebenaran dan keabsahan dalam dokumen ini dapat divalidasi
dengan cara Scan QRcode

F/5.8.1/Labkes