PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

RUTAH UTUT DAERAH

itd4n 'AIflT
@tpng;aro d{a. S &gwa @ (035+) 2t030
BATAII'A

Nomor : 445IRSUDlUMl233/O7 /2012

Dokter Penguji Tersendiri, Team Penguji Kesehatan. Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di

Rumah Sakit Umum Bajawa yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Bupati Ngada.

Yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugas dengan mengangkat Sumpah (janji) telah

diucapkan mereka pada waktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa saudara :

Nama : FREDERIKUS WAI DERU PATI, SH NamaKecil : FREDI

NIP : 19840619 201101 1 011 Karpeg : -

Pekerjaan : CPNS Gol./Ruang : lll/a

Alamat Kab. Nagekeo

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan : dari Kepala BKD Kabupaten Nagekeo

Dengan Nomor Surat: 81L.2/BK-DIKL T/542|OG|2OL2, tanggal L4 Juni ZOt2

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan tertentu

Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.

Dapat diterima dengan bersyarat untuk (1) atau (2) tersebut diatas.

Untuk sementara belum memenuhi persyaratan kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan

dan ujian kesehatan perlu diulang setelah pengobatan/perawatan dan ditolak untuk sementara.

5. Tidak memenuhisyarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negerisipil atau ditolak.

6, Hasil pEngujian kesehatan inidiberikan atas nama DPT/TPK (Peraturan pengujian Kesehatan) Nomor:

134lM EN KESI P er N| / L977, tanssal 01 JuIi 2002.

Salinan Keputusan Hasil Penguiian Kesehatan Diberikan Kepada :

1. Kepala Dinas kesehatan Propinsi Nusa Tenggara Timur
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngada
3. Pertinggll.
 PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
RUMAH UMUH DAENAH
dfi s &anu @h (038421c30
'ArItT
dob @panryrua
BAIAW A

WEITATAUDOffi
llonror :4800/F.SU, B JW llluVl,t 1212010

Yang bertande tangan di bawah ini :

Nama :dr. illARlA C. A. R. PRAMESTI

NRPTT :24.1.0049527

Jabatan : Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa

Alamat : Rumah Sakit Umurn Daerah Bajawa

Dalam menjalankan tugas dengan mengingat srimpah yang telah dit:capkan pada saat menerima
jabatan, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : FREDERIKUS W. D. PATI

Umur :26 Tahun

Pekerjaan : -

Alamat : Desa/Kel. Labolewa - Kec. Aesesa - Kab. Nagekeo

Setelah dilakukan pemeriksaan dengan teliti, herpendapat bahwa pada saat pemeriksaan yang

bersangkutan CUKUP SEHAI untuk:

MELENGKAPI BAHAN USUI.AN ilIENJADI CPNS KAB. NAGEKEO

Demikian Surat Keteranganiai dibuat untuk ciapat dipergunakan.sebagaimara mestinya.

NRPTT. 241,A049527