SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah inr

Nama lgnasia Oktaviani I\,4arflfin

Tempat/Tanggal Lahir : lvlaumere, 17 Oktober 1992

Agama Katolik

Alarnat Jl Nong N,4eak RT 001/RW.004, Kelurahan Kabor, Kecamatan

Alok, Kabupaten Srkka

Dengan lni menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadllan yang
sudah mempunyai kekLratan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tal'Jn atau'ebrF:

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawal Negeri Slpil atau Pegawai Negeri
Sipil, Prajurit Tentara Nasional lndonesia Anggota Kepolisian Negara Republik
lndonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta
(termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha llilik
Daerah)i

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Slpil. Prajurit
Tentara Nasional lndonesia, atau Anggota Kepolislan Negara Republik lndonesia,

4. Tldak menjadl anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat polltik praktis; dan

5. Bersedia diternpatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik lndonesla atau

negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesLrngguhnya dan saya bersedia dituntut di
pengadilan, serta bersedia menerima segala tlndakan yang diambil alih oleh lnstansi Pemerintah,
apabila dikemudian hariterbukti pernyataan saya tidak benar

Maumere, 04 Februati 2023

Yang Membuat Pernyataan,

q{
lgnasia Oktaviani Marlifin, A.Nld. RN,4lK