*Lingkari salah satu

Hasil penelitian/pengabdian/PKM/lainnya
I
Lampiran I
Peraturan Menteri Kehakiman R.I.
Nomor : M.01-HC.03.01 Tahun 1987

Kepada Yth. :
Direktur Jenderal HKI
melalui Direktur Hak Cipta,
Desain Industri, Desain Tata Letak,
Sirkuit Terpadu dan Rahasia Dagang
di Jakarta

PERMOHONAN PENDAFTARAN CIPTAAN

I. Pencipta 1 :
1. Nama : Dr. Dra. Titi Mutiara Kiranawati, M.P.
2. Kewarganegaraan : Indonesia
3. Alamat : Perum Pondok Bestari Indah C. 4/287 Landungsari Kec. Dau,
Malang, Jawa Timur, Kode Pos: 65151
4. Telepon : 0341-466621
5. No. HP & E-mail : 08179626653 & mutiaraum@yahoo.co.id

Pencipta 2 :
1. Nama : Millenia Elmaz Fitriasari
2. Kewarganegaraan : Indonesia
3. Alamat : Dusun Banggle RT 003/RW 003 Desa Banggle Kecamatan
Ngadiluwih Kabupaten Kediri
4. Telepon : -
5. No. HP & E-mail : 08225957443 & millenia710@gmail.com

II. Pemegang Hak Cipta :

1. ama : Universitas Negeri Malang
2. Kewarganegaraan : Indonesia
3. Alamat : Jalan Semarang 5 Malang 65145
4. Telepon : 0341-551312
5. No. HP & E-mail : ketua.lp2m@um.ac.id

III. Kuasa :
1. Nama : -
2. Kewarganegaraan : -
3. Alamat : -
 4. Telepon : -
5. No. HP & E-mail : -

IV. Jenis dari judul ciptaan yang

dimohonkan : Jenis : Karya Fotografi
Judul : Nilla Cordon Blue With Mashed Sweet Corn

V. Tanggal dan tempat di-

umumkan untuk pertama
kali di wilayah Indonesia
atau di luar wilayah Indonesia : 1 Mei 2021

Uraian ciptaan :
Nilla Cordon Blue With Mashed Sweet Corn merupakan hidangan maincourse berbahan dasar ikan
nila, daun kelor dan jagung hibrida yang merupakan hasil komoditas bahan pangan lokal di kota Kediri.
Hidangan ini terdiri dari ikan nila yang di gulung menyerupai cordon blue dengan isian daging asap dan
daun kelor, kemudian di sajikan dengan pendamping sweet corn mashed dan sauce. Hidangan ini bercitar
rasa gurih. Keunggulan hidangan ini yaitu mengangkat bahan pangan lokal seperti ikan nilai yang kaya
akan manfaat dan protein juga daun kelor yang kurang dimanfaatkan. Berikut penjelasaan manfaat dari
bahan hidangan ini.
Saat ini pemanfaatan jagung untuk bahan pangan masyarakat sangat minim penggunaannya.
Padahal kandungan jagung memiliki berbagai macam kelebihan dan manfaat. Kandungan utama dalam
kalori jagung adalah karbohidrat. Karbohidrat utama dari bahan pangan ini adalah pati dan gula. Sebagian
besar gula pada jagung adalah sukrosa. Meskipun ada gula dalam jagung manis, sumber karbohidrat yang
satu ini memiliki indeks glikemik (GI) rendah sehingga cocok dikonsumsi bagi mereka yang memiliki
masalah dengan gula darah. Selain itu kandungan nutrisi pada jagung adalah sebagai berikut :
1. Tinggi Serat : Jagung mengandung serat yang cukup banyak. Jumlah serat dalam jagung setara
dengan 42 hingga 64 nilai harian.
2. Rendah Lemak : Mayoritas lemak dalam jagung berasal dari lemak tak jenuh tunggal dan ganda
yang baik bagi kesehatan jantung.
3. Kaya Vitamin dan Mineral : Mangan, Fosfor, Magnesium, Seng, Tembaga, Folat/B9, Asam
Pantotenat/B5, B6, Niasin/B3, Kalium.
4. Senyawa lain : Jagung juga mengandung sejumlah senyawa tanaman bioaktif yang baik untuk
kesehatan. Beberapa di antaranya adalah Asam Ferulic, Antosianin, Zeaxanthin, Lutein, Dan
Asam Fitat.
Daun kelor juga diyakini mampu meningkatkan sistem kekebalan tubuh, yang sangat bermanfaat
pada masa pandemi virus corona seperti sekarang ini. Seperti diketahui, dengan kekebalan tubuh baik,
potensi terpapar virus corona bisa makin kecil. Selama ini masyarakat juga memanfaatkan daun kelor
sebagai bahan makanan sehari. Dilansir dari WHO, mengonsumsi daun kelor membantu
perkembangan tubuh dan menjadi bahan obat tradisional untuk mengobati berbagai penyakit.
Daun kelor kaya akan vitamin A, vitamin B1 (tiamin), vitamin B2 (riboflavin), vitamin B3
(niacin), vitamin B6, serta vitamin C, mineral, dan senyawa tanaman bermanfaat lainnya. Selain itu,
kandungan polifenol dalam daun kelor memiliki sifat melawan kanker dan dapat mengurangi risiko
seperti penyakit jantung dan diabetes.

Malang, 24 Mei 2021

a.n. Rektor
Ketua LP2M

Prof. Dr. Markus Diantoro, M.Si

NIP 196612211991031001
 SURAT PENGALIHAN HAK CIPTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Dra. Titi Mutiara Kiranawati, M.P

Alamat : Perum Pondok Bestari Indah C. 4/287 Landungsari Kec. Dau, Malang, Jawa Timur,
Kode Pos: 65151

Adalah Pihak I selaku pencipta, dengan ini menyerahkan karya ciptaan saya kepada :

Nama : Universitas Negeri Malang (UM)

Alamat : Jalan Semarang 5 Malang 65145

Adalah Pihak II selaku Pemegang Hak Cipta berupa Karya Fotografi Nilla Cordon Blue With Mashed
Sweet Corn untuk didaftarkan di Direktorat Hak Cipta, Desain Industri, Desain Tata Letak dan Sirkuit
Terpadu dan Rahasia Dagang, Direktorat Jenderal Hak Kekayaan Intelektual, Kementerian Hukum dan
Hak Azasi Manusia R.I.

Demikianlah surat pengalihan hak ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 24 Mei 2021

UNTUK DAN ATAS NAMA
UNIVERSITAS NEGERI MALANG PENCIPTA 1
a.n. Rektor
Ketua LP2M
METERAI
10.000

Prof. Dr. Markus Diantoro, M.Si Dr. Dra. Titi Mutiara Kiranawati, M.P
NIP 196612211991031001 196503231990032002

PENCIPTA 2

Millenia Elmaz Fitriasari

180543635510
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Universitas Negeri Malang
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jalan Semarang 5 Malang 65145

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Karya Cipta yang saya mohonkan :
Berupa : Karya Fotografi
Berjudul : Nilla Cordon Blue With Mashed Sweet Corn

 Tidak meniru dan tidak sama secara esensial dengan Karya Cipta milik pihak lain atau obyek kekayaan
intelektual lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 68 ayat (2);
 Bukan merupakan Ekspresi Budaya Tradisional sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38;
 Bukan merupakan Ciptaan yang tidak diketahui penciptanya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39;
 Bukan merupakan hasil karya yang tidak dilindungi Hak Cipta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 dan
42;
 Bukan merupakan Ciptaan seni lukis yang berupa logo atau tanda pembeda yang digunakan sebagai merek
dalam perdagangan barang/jasa atau digunakan sebagai lambang organisasi, badan usaha, atau badan hukum
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 dan;
 Bukan merupakan Ciptaan yang melanggar norma agama, norma susila, ketertiban umum, pertahanan dan
keamanan negara atau melanggar peraturan perundang-undangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 74
ayat (1) huruf d Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2014 tentang Hak Cipta.

2. Sebagai pemohon mempunyai kewajiban untuk menyimpan asli contoh ciptaan yang dimohonkan dan harus
memberikan apabila dibutuhkan untuk kepentingan penyelesaian sengketa perdata maupun pidana sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.

3. Karya Cipta yang saya mohonkan pada Angka 1 tersebut di atas tidak pernah dan tidak sedang dalam
sengketa pidana dan/atau perdata di Pengadilan.

4. Dalam hal ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Angka 1 dan Angka 3 tersebut di atas saya / kami
langgar, maka saya / kami bersedia secara sukarela bahwa:
a. permohonan karya cipta yang saya ajukan dianggap ditarik kembali; atau
b. Karya Cipta yang telah terdaftar dalam Daftar Umum Ciptaan Direktorat Hak Cipta, Direktorat Jenderal
Hak Kekayaan Intelektual, Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia R.I dihapuskan sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Dalam hal kepemilikan Hak Cipta yang dimohonkan secara elektronik sedang dalam berperkara dan/atau sedang
dalam gugatan di Pengadilan maka status kepemilikan surat pencatatan elektronik tersebut ditangguhkan menunggu
putusan Pengadilan yang berkekuatan hukum tetap..

Malang, 24 Mei 2021

Yang menyatakan,

METERAI
10.000

Prof. Dr. Markus Diantoro, M.Si

NIP 196612211991031001
 LAMPIRAN

KTP PENCIPTA 1

KTP PENCIPTA 2

KARYA FOTOGRAFI