I

Lampiran I
Peraturan Menteri Kehakiman R.I.
Nomor : M.01-HC.03.01 Tahun 1987

Kepada Yth. :
Direktur Jenderal HKI
melalui Direktur Hak Cipta,
Desain Industri, Desain Tata Letak,
Sirkuit Terpadu dan Rahasia Dagang
di
Jakarta

PERMOHONAN PENDAFTARAN CIPTAAN

I. Pencipta :
1. Nama : 1. Ana Setyowati, S.SiT, M.Tr. Keb
2. Restiana Kartika Mantasti Hapsari, S.SiT.,M.Kes
2. Kewarganegaraan : INDONESIA
3. Alamat : PERUM BUMIREJO DAMAI BLOK C9 NO2
RT 04 RW 20 KELURAHAN PRINGREJO PEKALONGAN
4. Telepon : -
5. No. HP & E-mail : 085876558078 anena.nenaza@gmail.com

II. Pemegang Hak Cipta :

1.Nama : LPPM Akademi Kebidanan Harapan Ibu pekalongan
2. Kewarganegaraan : INDONESIA
3. Alamat : JL. MANUNGGAL GG 2 NO 5-6 PADUKUHAN KRATON
PEKALONGAN JAWA TENGAH,
4. Telepon : (0285)4416108
5. No. HP & E-mail : 085102998866 akbidharapanibupekl@yahoo.co.id

III. Kuasa :
1. Nama : -
2. Kewarganegaraan : -
3. Alamat : -
4. Telepon : -
5. No. HP & E-mail : -

IV. Jenis dari judul ciptaan yang

dimohonkan : Video Pembelajaran Pertolongan Persalinan Metode Bracht

V. Tanggal dan tempat di-

umumkan untuk pertama
kali di wilayah Indonesia
atau di luar wilayah Indo-
nesia : Pekalongan, 15 Januari 2024

VI Uraian ciptaan : Persalinan letak sungsang adalah letak bayi sesuai dengan
sumbu badan ibu, kepala berada pada fundus uteri
sedangkan bokong merupakan bagian terbawah di dalam
panggul ibu. Persalinan letak sungsang bukanlah merupakan
suatu kondisi yang berbahaya, namun terdapat resiko apabila
bayi dilahirkan secara normal atau pervaginam. Penanganan
persalinan sungsang membutuhkan penanganan yang tepat
dan cepat, karena untuk menghindari resiko yang terjadi
pada bayi. Teknik persalinan sungsang pervaginam dapat
dilakukan secara spontan atau dengan metode bracht. Video
pembelajaran pertolongan persalinan metode bracht sangat
membantu mahasiswa dalam pembelajaran praktikum.
Video ini karya dari Ana Setyowati, S.SiT, M.Tr. Keb,
Restiana Kartika Mantasti Hapsari, S.SiT, M.Kes dan Indrias
Setia Yani yang dipersembahkan untuk seluruh mahasiswa
kebidanan

Pekalongan, 15 Januari 2024

Tanda Tangan :
Nama Lengkap : Ana Setyowati, S.SiT, M.Tr.Keb
 SURAT PENGALIHAN HAK CIPTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ana Setyowati, S.SiT, M.Tr. Keb

Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Peruma Bumirejo Damai Blok C9 No2 RT 04 RW 20
Pekalongan- Jawa Tengah
2. Nama : Restiana Kartika Mantasti Hapsari, S.SiT.,M.Kes
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Manunggal Gg 5 No 2 Padukuhan Kraton Pekalongan
Jawa Tengah
3. Nama : Indrias Setia Yani
Kewarganegaraan :
Alamat :

Adalah Pihak I selaku pencipta, dengan ini menyerahkan karya ciptaan saya
kepada:

Nama : LPPM Akademi Kebidanan Harapan Ibu

Pekalongan
Kewarganegaraan : INDONESIA
Alamat : Jl. Manunggal Gg 2 No 5-6 Padukuhan Kraton
Kota Pekalongan
Telepon : 085102998866

Adalah Pihak II selaku Pemegang Hak Cipta berupa Video “Video Pembelajaran
Pertolongan Persalinan Metode Bracht“ untuk didaftarkan di Direktorat Hak Cipta,
Desain Industri, Desain Tata Letak dan Sirkuit Terpadu dan Rahasia Dagang,
Direktorat Jenderal Hak Kekayaan Intelektual, Kementerian Hukum dan Hak Azasi
Manusia R.I.
Demikianlah surat pengalihan hak ini kami buat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pekalongan, Januari 2024

Pemegang Hak Cipta Pencipta
Ketua LPPM
Materai
10000

(Hilda Prajayanti, S.SiT.,M.Kes) (Ana Setyowati, S.SiT, M.Tr. Keb)

(Restiana Kartika Mantasti Hapsari,

S.SiT.,M.Kes)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : LPPM AKADEMI KEBIDANAN HARAPAN IBU
PEKALONGAN
ERI Kewarganegaraan : INDONESIA
Alamat : Jl. MANUNGGAL GG 2 NO 5-6 PADUKUHAN KRATON KOTA
PEKALONGAN

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Karya Cipta yang saya mohonkan:
Berupa : Video
Berjudul : Pembelajaran Pertolongan Persalinan Metode Bracht
Uraian : Persalinan letak sungsang adalah letak bayi sesuai dengan sumbu badan ibu, kepala
berada pada fundus uteri sedangkan bokong merupakan bagian terbawah di dalam
panggul ibu. Persalinan letak sungsang bukanlah merupakan suatu kondisi yang
berbahaya, namun terdapat resiko apabila bayi dilahirkan secara normal atau
pervaginam. Penanganan persalinan sungsang membutuhkan penanganan yang tepat
dan cepat, karena untuk menghindari resiko yang terjadi pada bayi. Teknik persalinan
sungsang pervaginam dapat dilakukan secara spontan atau dengan metode bracht.
Video pembelajaran pertolongan persalinan metode bracht sangat membantu
mahasiswa dalam pembelajaran praktikum. Video ini karya dari Ana Setyowati, S.SiT,
M.Tr. Keb, Restiana Kartika Mantasti Hapsari, S.SiT, M.Kes dan Indrias Setia Yani
yang dipersembahkan untuk seluruh mahasiswa kebidanan.

Tidak meniru Karya Cipta atau Karya Intelektual milik pihak lain; dan

2. Karya Cipta yang saya mohonkan pada Angka 1 tersebut di atas :tidak pernah dan tidak
sedang dalam sengketa Pidana dan / atau Perdata di Peradilan;

3. Dalam hal ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Angka 1 dan Angka 2 tersebut di atas
saya / kami langgar, maka saya / kami bersedia secara sukarela bahwa :
a. permohonan karya cipta yang saya ajukan dianggap ditarik kembali; atau
b. Karya Cipta yang telah terdaftar dalam Daftar Umum Ciptaan Direktorat Hak Cipta,
Direktorat Jenderal Hak Kekayaan Intelektual, Kementerian Hukum Dan Hak Asasi
Manusia R.I. dihapuskan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini saya / kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagimana mestinya.

Pekalongan, Januari 2024

Yang menyatakan,
Ketua LPPM

Materai
10000

(Hilda Prajayanti, S.SiT, M.Kes)