Lampiran I
Peraturan Menteri Kehakiman R.I.
Nomor : M.01-HC.03.01 Tahun 1987
Kepada Yth. :
Direktur Jenderal HKI
melalui Direktur Hak Cipta,
Desain Industri, Desain Tata Letak,
Sirkuit Terpadu dan Rahasia Dagang
di Jakarta
I. Pencipta 1 :
1. Nama : Dr. MU’ARIFIN, M.Pd
2. Kewarganegaraan : INDONESIA
3. Alamat : DUSUN TAMBAKREJO, DESA TAMBAKSARI, RT 006
RW 002 KEC. TAJINAN, KAB. MALANG, JAWA TIMUR 65168
4. Telepon : -
5. No. HP & E-mail : 08123368760 & muarifin.fik@um.ac.id
Pencipta 2 :
1. Nama : Dr. ARI WIBOWO KURNIAWAN, S.Pd., M.Pd
2. Kewarganegaraan : INDONESIA
3. Alamat : SUMBERMAJING KULON, DUSUN KRAJAN, RT 036 RW 009
KEC. PAGAK, KAB. MALANG, JAWA TIMUR 65168
4. Telepon : -
5. No. HP & E-mail : 081334849633 & ari.wibowo.fik@um.ac.id
Pencipta 3 :
1. Nama : FEBRITA PAULINA HEYNOEK, S.Pd., M.Pd
2. Kewarganegaraan : INDONESIA
3. Alamat : JL.SEMERU I/1066, DESA KAUMAN, RT 003, RW 001,
KEC.KLOJEN, KOTA MALANG, JAWA TIMUR 65151
4. Telepon : -
5. No. HP & E-mail : 081233371429 & febrita.paulina.fik@um.ac.id
Pencipta 4 :
1. Nama : RAMA KURNIAWAN, S.Pd., M.Pd
2. Kewarganegaraan : INDONESIA
3. Alamat : NGAYUNG, RT.004, RW.001, KEC. MADURAN,
KAB.LAMONGAN, JAWA TIMUR 62261
4. Telepon : -
5. No. HP & E-mail : 081220811582 & rama.kurniawan.fik@um.ac.id
Pencipta 5 :
1. Nama : YUSUF FERDIANSYAH
2. Kewarganegaraan : INDONESIA
3. Alamat : JL ONGGOJOYO 44 B RT 3 RW 2, CANDIRENGGO,
SINGOSARI, KABUPATEN MALANG
4. Telepon : -
5. No. HP & E-mail : 082139631198 & yusuf.ferdiansyah.1806116@students.um.ac.id
III. Kuasa :
1. Nama :
2. Kewarganegaraan :
3. Alamat :
4. Telepon :
5. No. HP & E-mail :
Adalah Pihak I selaku pencipta, dengan ini menyerahkan karya ciptaan saya kepada :
Adalah Pihak II selaku Pemegang Hak Cipta berupa Pengembangan Pembelajaran Materi Pencak
Silat Berbasis Aplikasi Untuk Guru Mata Pelajaran PJOK Sekolah Menengah Pertama (SMP) Di
Kabupaten Jember untuk didaftarkan di Direktorat Hak Cipta, Desain Industri, Desain Tata Letak dan
Sirkuit Terpadu dan Rahasia Dagang, Direktorat Jenderal Hak Kekayaan Intelektual, Kementerian
Hukum dan Hak Azasi Manusia R.I.
Demikianlah surat pengalihan hak ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PENCIPTA 2
PENCIPTA 4
PENCIPTA 5
Yusuf Ferdiansyah
NIM. 180611636579
SURAT PERNYATAAN
1. Sebagai pemohon mempunyai kewajiban untuk menyimpan asli contoh ciptaan yang dimohonkan dan harus
memberikan apabila dibutuhkan untuk kepentingan penyelesaian sengketa perdata maupun pidana sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.
2. Karya Cipta yang saya mohonkan pada Angka 1 tersebut di atas tidak pernah dan tidak sedang dalam
sengketa pidana dan/atau perdata di Pengadilan.
3. Dalam hal ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Angka 1 dan Angka 3 tersebut di atas saya / kami
langgar, maka saya / kami bersedia secara sukarela bahwa:
a. permohonan karya cipta yang saya ajukan dianggap ditarik kembali; atau
b. Karya Cipta yang telah terdaftar dalam Daftar Umum Ciptaan Direktorat Hak Cipta, Direktorat Jenderal
Hak Kekayaan Intelektual, Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia R.I dihapuskan sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Dalam hal kepemilikan Hak Cipta yang dimohonkan secara elektronik sedang dalam berperkara dan/atau sedang
dalam gugatan di Pengadilan maka status kepemilikan surat pencatatan elektronik tersebut ditangguhkan menunggu
putusan Pengadilan yang berkekuatan hukum tetap..
METERAI
10000