KEMENTERIAN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL
POLITIK DAN PEMERINTAHAN UMUM
Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110
Telepon (021) 3450038 Faksimile. (021) 3524043 Laman : www.kemendagri.go.id

SURAT KETERANGAN PENELITIAN

NOMOR :
440.02/6491/Polpum
DASAR : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 41 Tahun 2010 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementerian Dalam Negeri (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2010 Nomor 316), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 14 Tahun 2011 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 41 Tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Dalam Negeri (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 168);
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2018 tentang Penerbitan Surat
Keterangan Penelitian.

MENIMBANG : Surat dari Lembaga Pengayom Masyarakat Peduli Kanker Nomor

20.810/LPMK/PST/2022 Perihal Permohonan Perpanjangan Izin Penelitian

NAMA : Nur Kholiq Barqiyan

ALAMAT : Banjar Melya Tengah Kaja Desa Melaya, Melaya, Jembrana, Provinsi Bali
PEKERJAAN : Ketua Umum LPMPK
JABATAN : Peneliti Utama
NOMOR TELPON : 0813 4848 6915

JUDUL : “Survey/Wawancara Mengenali dan Mendeteksi Gejala Awal Penyakit Kanker

PENELITIAN dan Tumor Beserta Penyakit Berbahaya Lainnya dan Cara Mencegah dan
Menanggulangi, agar Masyarakat Lebih Peduli Terhadap Arti Pentingnya
Kesehatan”
BIDANG : Sosial, Kesehatan
PENELITIAN
LOKASI : Provinsi se-Indonesia
PENELITIAN
WAKTU : September 2022 s.d Agustus 2023
PENELITIAN
STATUS : Baru
PENELITIAN
ANGGOTA TIM : Andi Muklis Nasir, Andi Darmawan, Fajar Dwi Tulistyanto, Wisnu Aji Eko Putranto,
PENELITIAN Muksinin, Nanang Santoso, Ageng Prayitno, Andi Idhan, Nanik Eka Ambarwati,
Hermanto, Amil Saleh

Dikeluarkan di : Jakarta
Pada Tanggal :

28 September 2022
a.n. Ditandatangani secara elektronik oleh:

. a.n. Direktur Jenderal

Politik dan Pemerintahan Umum,
Plh. Sekretaris Ditjen,

Risnandar Mahiwa,S.STP., M.Si

Pembina Tk. I (IV/b)
*ketentuan penelitian dan tembusan di halaman belakang NIP. 19830706 200210 1 002
Sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik
menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sehingga tidak diperlukan tandatangan dengan stempel basah.
 MELAKUKAN PENELITIAN, DENGAN KETENTUAN SEBAGAI BERIKUT :

1. Sebelum melakukan kegiatan penelitian harus melaporkan kedatangannya kepada Gubernur Cq. Kepala Badan
Kesatuan Bangsa dan Politik setempat dengan menunjukkan surat keterangan penelitian ini.
2. Tidak dibenarkan melakukan penelitian yang tidak sesuai/tidak ada kaitannya dengan judul penelitian dimaksud.
3. Harus mentaati sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku serta mengindahkan adat istiadat yang berlaku.
4. Peneliti harus memberikan hasil penelitian kepada Instansi dan/atau Organisasi Perangkat Daerah (OPD) yang
menerbitkan surat keterangan penelitian.
5. Apabila masa berlaku surat keterangan penelitian ini berakhir, sedangkan pelaksanaan penelitian belum selesai
perpanjangan penelitian harus diajukan kepada instansi penerbit surat keterangan penelitian.
6. Permohonan perpanjangan penelitian harus memberikan hasil penelitian terdahulu kepada instansi penerbit surat
keterangan penelitian.
7. Surat keterangan penelitian ini akan dicabut kembali dan dinyatakan tidak berlaku, apabila ternyata pemegang surat
keterangan penelitian tidak menaati/mengindahkan ketentuan-ketentuan seperti tersebut di atas.

Tembusan kepada Yth :

Kaban Kesbangpol Provinsi se-Indonesia
.......................................................................

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

DIREKTORAT JENDERAL POLITIK DAN PEMERINTAHAN UMUM