I

Lampiran I
Peraturan Menteri Kehakiman R.I.
Nomor : M.01-HC.03.01 Tahun 1987

Kepada Yth. :
Direktur Jenderal HKI
melalui Direktur Hak Cipta,
Desain Industri, Desain Tata Letak,
Sirkuit Terpadu dan Rahasia Dagang
di
Jakarta

PERMOHONAN PENDAFTARAN CIPTAAN

I. Pencipta :
1. Nama : Heryadi Amirul Falah
2. Kewarganegaraan : Indonesia
3. Alamat : jl. Kebonjayanti no 105 RT 04 RW 05 , Kiaracondong. Bandung

4. Kode Pos : 40281

5. Telepon : 0895340232041
6. No. HP & E-mail : heryadiamirul@gmail.com

1. Nama : H. Budi Mulyana, S.IP., M.Si

2. Kewarganegaraan : Indonesia
3. Alamat : jl. Budhi No 26 RT 01 RW 04 kel Pasirkaliki Kec Cimahi Utara Cimahi
4. Kode Pos : 40514
5. Telepon : 0226628125
6. No. HP & E-mail : 081573617575 & budi,mulyana@email.unikom.ac.id

II. Jenis dari judul ciptaan yang

dimohonkan : Kerjasama Indonesia-Filipina dalam menangani Illegal
Fishing Lintas Batas Negara di Laut Sulu Sulawesi Tahun
2019

III. Tanggal dan tempat di-

umumkan untuk pertama
kali di wilayah Indonesia
atau di luar wilayah Indo-
nesia : (dikosongkan dulu)

IV. Uraian ciptaan : ………………………………………………………………….

………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
 SURAT KETERANGAN
……./S-Ket/HKI/REKTOR/UNIKOM/……./2020

Rektor Universitas Komputer Indonesia (UNIKOM) dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : Heryadi Amirul Falah

NIM : 44313739
Status : Mahasiswa

2. Nama : H. Budi Mulyana, S.IP., M.Si

NIP : 41272522006
Status : Dosen

keduanya adalah benar Dosen dan Mahasiswa Universitas Komputer Indonesia (UNIKOM).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk proses registrasi Pendaftaran Hak Cipta
yang bersangkutan ke Direktorat Jenderal Kekayaan Intelektual.

Bandung, Agustus 2020

Rektor,

Prof. Dr. Ir. H. Eddy Soeryanto Soegoto, MT.

NIP. 4127.70.001
 SURAT PENGALIHAN HAK CIPTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : Heryadi Amirul Falah

Alamat : jl. Kebonjayanti no 105 RT 04 RW 05 , Kiaracondong. Bandung ……
………………………………………
2. N a m a : H. Budi Mulyana, S.IP., M.Si
Alamat : jl. Budhi No 26 RT 01 RW 04 kel Pasirkaliki Kec Cimahi Utara Cimahi
…………………………………………….

Adalah Pihak I selaku pencipta, dengan ini menyerahkan karya ciptaan saya kepada :

Nama : Universitas Komputer Indonesia

Alamat : Jl. Dipatiukur No. 112-118 Bandung

Adalah Pihak II selaku Pemegang Hak Cipta berupa Karya Tulis Skripsi untuk didaftarkan di
Direktorat Hak Cipta dan Desain Industri, Direktorat Jenderal Kekayaan Intelektual,
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia.

Demikianlah surat pengalihan hak ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, Agustus 2020

Pemegang Hak Cipta Pencipta,

Rektor,

Materai 6.000

(Prof. Dr. Ir. H. Eddy Soeryanto Soegoto, M.T.) ( Heryadi Amirul Falah )

Materai 6000
(H. Budi Mulyana, S.IP., M.Si)