KLINIK DR- EKO

Alamat:
Alamat: Jl. Medayu Setatan lV/ 15
Jl. Manukan Lo;3 K / 8 Perumahan Kosagrha
Telp. (031) 7414292 Runglut - Surabaya
Surabaya Telp. (031) 870u22

IiURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan

bahwa:

Nama
Umur
Pekerjaan

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan

Sakit untuk itu :

p^* (i ) ,
Perlu istirahat di rumah selama .. hari
rsr. .9Y.:.e-7t.*.
Y..7,. -?i.) :=1..f- :. s/d Tg L
.

Diagnosa : Cla--+tf

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

o!
Surabaya, ^r-:
Dokter Pemeriksa,
i"F*q-r
i,.ffi,id{L
rl *l>
1.,*- _J

- etr" ffit*"t-Lut
uiP:503 446/Cf:tutp.
ut43fi.6.3/2016