Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

LAPORAN INSIEN KESELAMATAN PASIEN
KKP-RS
(Patient Safety Incident Report)

• Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan

 bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisis penyebab dan

rekomendasi.
• Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
• Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap.
angan dikosongkan agar data dapat dianalisis. Segera kirimkan laporan ini langsung ke
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP RS).

-ATA RUMAH SAKIT"

enis Rumah Sakit$
 Pemerintah % &BRI
 Sasta

ipe RS$
 Umum
 Khusus

KapLasaiitna#sl atienmpat tidur $ ****************.... tempat tidur 
Propinsi (lokasi RS) $ ***********************
anggal Laporan Insiden di kirim ke KKP#RS$ *************

II! ATA PASIEN

Umur+ $
  # 1 bulan
  1 bulan # 1 tahun
  1 tahun # / tahun
  / tahun # 1/ tahun
   1/ tahun # 0 tahun
  0 tahun # 1/ tahun
  1/ tahun
enis kelamin
 Laki#laki
 Perempuan
Penanggung biaya pasien $
 Pribadi
 &suransi Sasta
 &SK2S Pemerintah
 Perusahaan+
anggal 3asuk RS *************am ********.

III! RINCIAN KE$AIAN

1. anggal dan 4aktu Insiden
anggal $ ***************.. am ****..........
5. Insiden $ ************************.
0. *******************************

.
***** **************************
*****.
*******************************
*****.***************
6. ipe Insiden+
 Kejadian 7yaris 8edera% K78 (7ear miss)
 Kejadian idak diharapkan%K9 (&d:erse 2:ent)
 Lain#lain ***..*****************.. (sebutkan)
/. ;rang Pertama <ang 3elaporkan Insiden+
 Karyaan$ 9okter % Peraat % Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga % Pendamping pasien
 Pengunjung
 Lain#lain ********************...... .(sebutkan)

1. Insiden terjadi pada+$

 Pasien
 Karyaan % 9okter 
 Pengunjung
 Pendamping pasien % keluarga
=. empat Insiden
Lokas kejadian ************************
>. Insiden terjadi pada pasien $ (sesuai kasus penyakit % spesialisasi)
***************************(sebutkan)
9. Unit % 9epartemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ******************. (sebutkan) 1. &kibat

Insiden erhadap Pasien+$

  Kematian
 8edera Irre:ersibel% 8edera Berat
 8edera Re:ersibel % 8edera Sedang
 8edera Ringan
 idak ada cedera
11. indakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya$
*******************************
*****.
*******************************
*****.*********************
15. indakan dilakukan oleh+$
 im$ terdiri dari ****************** (sebutkan)
 9okter 
 Peraat
 Petugas lainnya ****************** (sebutkan)
10. &pakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja Lain@+
 <a

&pabiidlaa k< a isi bagian dibaah ini
Kapan@ dan Langkah%tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama@
******************************
*****.*.
******************************
******.
******************************
***.
******************************
*****
IV! KATE&ORI INSIEN
(Untuk mengisi lihat buku pedoman pelaporan insiden keselamatan pasien) Kategori $
**************************** Komponen
Subkomponen $ *********************

V! ANALISIS PENYE(A( INSIEN

9alam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab dapat menggunakan Aaktor kontributor
(bisa pilih lebih dari 1, petunjuk pengisian lihat buku
 pedoman)
a. Aaktor 2ksternal % di luar RS
 b. Aaktor ;rganisasi dan 3anajemen
c. Aaktor Lingkungan kerja
d. Aaktor im
e. Aaktor Petugas B Kinerja B Aaktor ugas
f. Aaktor Pasién
 g. Aaktor Komunikasi

1. Aaktor penyebab langsung ( Direct%  Proximate % Immediate Cause)

*******************************
*******************************
******************************..
5. Aaktor akar penyebab masalah (underlying a root cause)
*******************************
*******************************
******************************..
0. Rekomendasi / Solusi

 7; &K&R 3&S&K&D R2K;3279&SI% S;LUSI

 7B+ $ Pilih satu jaaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran $ Baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

FORMAT LAPORAN RCA RIN&KASAN

EKSEKUTIF!

LAPORAN "

I. K2&9I&7 9&7 &KIB&7<&

II. K&I&7 RISIK; (RISK ER&9I7E)

III. L&&R B2L&K&7E K2&9I&7
IF. I3 R8&
F. KR;7;L;EIS K2&9I&7 FI.
R;; 8&US2 &7&L<SIS
FII. R2K;3279&S1
FIII. R278&7& &KSI

LAMPIRAN:

9eskripsi Aaktor yang Rekomendasi Rencana 4aktu

kejadian berkontribusi% indak Lanjut Selesai
akar masalah
D&L&3&7 U9UL

U7I K2R&$

U9UL
L&P;R&7 *******..

 7;3;R K2&9I&7$
SIS23&IK&

I. P279&DULU&7

II. RI7EK&S&7 K2&9I&7

III. 32;9&

IF. ER&9I7E K2&9I&7

V. KR;7;L;EI FI.
P23B&D&S&7
FII. A&K;R <&7E B2RK;7RIBUSI
FIII. &K&R 3&S&L&D

IG. R2K;3279&SI 9&7 R278&7& I79&K L&7U

X. P23B2L&&R&7 <&7E 9&P& 9IP2I

9&A&R PUS&K&
L&3PIR&7
CONTOH ISI LAPORAN

I. P279&DULU&7

I.1. Laporan ini merupakan laporan in:estigasi kejadian (no$ ** ) yang terjadi pada
tanggal ****. di ***.. dengan kategori ***..
I.5. .

II. RI7EK&S&7 K2&9I&7

III. 32;9&

3etoda R8& digunakan dalam menganalisis kejadian, meliput ***. 9okumen yang
dianalisis meliputi ******.
Karyaan yang diaancara meliputi ******.

Pasien%keluarga pasien yang diaancara meliputi ******. 9st

IF. ER&9I7E K2&9I&7
F. KR;7;L;EI K2&9I&7
FI. P23B&D&S&7
FII. A&K;R#A&K;R <&7E B2RK;7RIBUSI

FIII. &K&R 3&S&L&D

IG. R2K;3279&SI 9&7 R278&7& I79&KL&7U
G. P23B2L&&R&7 <&7E 9&P& 9IP2IK

9&A&R PUS&K&
L&3PIR&7