Lampiran Format Winshield Survey

A. Komponen windshield survey

ELEMEN DESKRIPSI
Perumahan dan lingkungan Bangunan
Arsitektur
Halaman
Lingkungan Luas
Batas Batas daerah
Tingkat sosial ekonomi Tingkat sosial
Tingkat ekonomi
Kebiasaan Dewasa
Remaja
Anak-anak
Transportasi Jenis kendaraan
Keadaan jalan ke area komunitas
asilitas !mum Kesehatan
"ekolah
Agama
#konomi
Pusat belanja$ warung atau toko
"uku bangsa %a&oritas suku bangsa &ang ada di komunitas
Agama Agama &ang ada di area komunitas
Kesehatan dan angka kesakitan Pen&akit &ang di derita oleh warga di area komuntas
baik anak-anak$ dewasa ataupun lansia
%edia %edia apa saja &ang dimiliki oleh mas&arakat di area
komunitas tersebut'
B. Data demograi
Data dari angket ataupun statistik (berupa tabel atau gra)ik*'
C. !ng"et
Nama Kepala Keluarga # +++++++++++
Status # +++++++++++
Pe"er$aan # +++++++++++
!lamat Leng"ap # +++++++++++
,
Akademi Keperawatan Pemkab Belitung
-' KEPEND%D%K!N
Datar Nama anggota "eluarga yang tinggal &erdasar"an lamanya tinggal #
.o .ama KK /
Anggota
Keluarga
L0
P
1olongan
!mur
Hubungan
dengan KK
Pendidikan Pekerjaan
Thn usia
,'
2'
3'
4'
5'
6'
7'
--' EK'N'MI
,' Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan 8
(,* Kurang Rp' 599'999
(2* Rp' 599'999 : Rp' ,'999'999
(3* Lebih Rp' ,'999'999
2' Apakah keluarga mempun&ai tabungan8
(,* ;a$ sebesar berapa''''''
(2* Tidak
3' Berapakah pengeluaran tiap bulann&a8
(,* Kurang Rp' 599'999
(2* Rp' 599'999 : Rp' ,'999'999
(3* Lebih Rp' ,'999'999
4' Jaminan kesehatan di keluarga anda <
(,* A"K#"
(2* JP"
(3* "urat Keterangan Tidak %ampu 0 "KT%
(4* Lain-lain$ sebutkan'''''
(5* Tidak ada
---' F!K('R L-.1K!.1A.
a. PER%M!)!N
1. Jenis bangunan<
(,* Permanen
(2* .on permanen
(3* "emi permanen
2. "tatus rumah <
(,* "ewa bulanan (3* %ilik sendiri
2
Akademi Keperawatan Pemkab Belitung
(2* Kontrakan (4* Lain - lain < '''''''''''''
3. Apakah di rumah terdapat tempat pertukaran udara (jendela$ pintu$ lubang angin*8
(,* ;a
(2* Tidak
4. Apakah jendela di buka sepanjang hari8
(,* &a
(2* kadang-kadang
(3* Tidak
5. Apakah =aha&a matahari bisa masuk rumah 8
(, * ;a
( 2 * Tidak
6. Penerangan (jawaban dapat lebih dari satu)
( , * Lampu tempel
( 2 * Petromaks
( 3 * Lampu Listrik
7. Lantai rumah (jawaban dapat lebih dari satu)
(,* Tanah
(2* Papan
(3* Plester
(4* !bin
8. Binatang &ang ban&ak di sekitar rumah
(,* Lalat (3* Ke=oa (5* Burung
(2* .&amuk (4* Anjing (6* Ku=ing
b. S%M*ER !IR
1. Apakah sumber air &ang digunakan untuk masak0minum8
(,* "umur gali
(2* "ungai
(3* %ata air
(4* Ledeng
( 5 * "umur Pompa
( 6 * "umur Bor
( 7 * Lain - lain$ sebutkan < ''''''''''''''''''''''''''''''''''''
2. Apakah sumber air &ang digunakan untuk mandi$ =u=i dan kakus (%>K*
( , * "umur gali
( 2 * "ungai
( 3 * %ata air
( 4 * Ledeng
( 5 * "umur Pompa
( 6 * "umur Bor
( 7 * Lain - lain$ sebutkan < ''''''''''''''''''''''''''''''''''''
3. Kondisi tempat pen&impanan air (1entong$ bak*
3
Akademi Keperawatan Pemkab Belitung
( , * Tertutup
( 2 * Terbuka

4. Pengurasan tempat penampungan air <
( ,* Tidak pernah dilakukan
( 2 * kurang dari 5 hari
( 3 * lebih dari 5 hari
( 4 * Lain- lain sebutkan '''''''''''''''''''
5. Penggunaan air minum <
( , * Dimasak
( 2 * Tidak dimasak
6. Kualitas sumber air < (jawaban dapat lebih dari satu )
( , * Berbau
( 2 * Berasa
( 3 * Berwarna
( 4 * Tak berbau$ tak berasa$ tak berwarna
( 5 * Lain- lain$ sebutkan < '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
7. Jarak sumber air dengan tempat septi= tank <
( , * Kurang ,9 m
( 2 * Lebih ,9 m
c. PEM*%!N+!N !IR LIM*!)
1. Apakah rumah ini mempun&ai saluran pembuangan air limbah rumah tangga 8
( , * ;a
( 2 * Tidak
2. Jika ;a$ jenisn&a <
( , * 1ot
( 2 * "ungai
( 3 * "elokan
( 4 * Dibuang sembarangan
( 5 * Bak peresapan
( 6* Lain :lain sebutkan ''''''

3. Jika Tidak$ mengapa 8
4. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah 8
( , * Tertutup lan=ar
( 2 * Tertutup tergenang
( 3 * Terbuka lan=ar
( 4 * Terbuka tergenang
( 5 * Lain :lain sebutkan ''''''
d. PEM*%!N+!N S!MP!)
1. >ara pembuangan sampah keluarga ?
( , * Dibakar
( 2 * Ditimbun
( 3 * Di sungai

( 4 * Di sembarang tempat
( 5 * Diambil petugas
( 6 * Pada lubang sampah terbuka
( 7 * Lain :lain sebutkan ''''''
e. KEPEMILIK!N K!ND!N+ (ERN!K
1. Pemilikan kandang ternak <
( , * Ada ( 2 * Tidak
4
Akademi Keperawatan Pemkab Belitung
Jika ada$ jenis kandang ternak &ang dimiliki ? ''''''''''''''''''''''''''
2. Bila ada$ dimana letak kandang dengan rumah induk 8
( , * Diluar rumah
( 2 * %enempel rumah
( 3 * Di dalam rumah
3. Bila mempun&ai hewan ternak$ bagaimana =ara peman)aatan kotoran ternak 8
(,* Ditampung
(2* Ditimbun
( 3 * Dibuang sembarang tempat
( 4 * Lain - lain$ sebutkan < ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
f. PEM*%!N+!N K'('R!N,(IN-!
1. Tempat pembuangan tinja0 @> &ang dimiliki adalah++
( , * Leher angsa ( 3 * >emplung
( 2 * Kolam
2. Apakah @> dilengkapi septi= tank 8
( , * &a ( 2 * tidak
-A' PEL!.!N!N KESE)!(!N D!N S'SI!L
1. Pen&akit &ang diderita anggota keluarga pada tiga bulan terakhir<
( , * Batuk pilek
( 2 * TB>
( 3 * Asma
( 4 * Ti)us
( 5 * Diare
( 6 * Demam Berdarah
( 7 * Rheumatik
( B * Kulit
( C * Hipertensi 0 Tekanan Darah Tinggi 0 Bludreg
(,9 * Tidak ada
(,,* Lain-lain$ sebutkan+++++++'
2. Bila ada$ bagaimana mengatasin&a 8 (jawaban dapat lebih dari satu)
( , * Berobat ke Puskesmas
( 2 * Berobat ke R"
( 3 * Berobat ke Dokter !mum
( 4 * Berobat ke Dokter "pesialis
( 5 * Berobat ke Perawat0Bidan
( 6 * Berobat ke dukun
5
Akademi Keperawatan Pemkab Belitung
( 7 * Diobati sendiri
( B * Dibiarkan
3. Bagaimana persepsi keluarga terhadap petugas kesehatan 8
( , * Baik$ alasann&a '''''''
( 2 * Tidak baik $ alasann&a ''''''''
4. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan$ pen&uluhan0in)ormasi
kesehatan 8
( , * Tidak
( 2 * ;a$ %ateri &ang diperlukan berupa ''''''''

5. %elalui apakah keluarga menerima in)ormasi tentang kesehatan 8
( , * TA ( 4 * Radio
( 2 * Koran0majala ( 5 * Pen&uluhan di Puskesmas0Pos&andu
( 3 * #daran dari Desa ( 6 * Papan pengumuman R@'0Desa
6. >ara keluarga pergi ke sarana pela&anan kesehatan <
( , * Jalan kaki
( 2 * .aik sepeda
( 3 * .aik sepeda motor
( 4 * .aik mobil
( 5 * .aik andong
( 6 * Angkutan umum
A' M!S!L!) KESE)!(!N I*% D!N K*
a. KESE)!(!N I*% )!MIL
1. Hamil &ang sekarang$ berapa umurn&a8
( , * 9 : 3 bulan
( 2 * D 3 bulan : 6 bulan
( 3 * D 6 bulan : C bulan
( 4 * D C bulan
2. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan8
( , * ;a $ ( 2 * Tidak
3. Jika &a$ dimana 8
( , * Bidan
( 2 *Dukun
( 3 * Puskesmas
( 4 * Rumah "akit
( 5 * Dokter
( 6 * Pos&andu
6
Akademi Keperawatan Pemkab Belitung
4. Jika tidak$ alasann&a 8
( , * Tidak tahu
( 2 * Tidak pun&a bia&a
( 3 * %enganggap tidak penting
( 4 * Tidak pun&a waktu
( 5 * Lain : lain$ sebutkan +++++++++++''
5. %elakukan pemeriksaan kehamilan8
( , * kurang dari 3 kali
( 2 * lebih dari 3 kali
( 3 * Tidak pernah
6. Apakah ibu mengkonsumsi tablet besi ("ul)at )erosus* tiap hari 8
( , * ;a ( 2 * Tidak$ alasan '''''
7. Apakah Bumil melakukan senam hamil 8
( , * ;a ( 2 * Tidak
8. Jika tidak alasann&a 8
( , * Tidak tahu man)aatn&a
( 2 * Tidak sempat
( 3 * Takut akibat senam hamil
9. Apakah ibu hamil melakukan perawatan pa&udara 8
( , * ;a ( 2 * Tidak
10. Jika EtidakF alasann&a 8
( , * Tidak tahu man)aatn&a
( 2 * Tidak tahu =aran&a
( 3 * Tidak sempat
( 4 * Lain : lain$ sebutkan++++++++
11. Keluhan apa sajakah &ang -bu alami dalam kehamilan8
( , * %ual dan muntah
( 2 * Pusing$ lemas
( 3 * Kaki bengkak
( 4 * Lain-lain$ "ebutkan ''''''''''''''''''''''''''''''''''
7
Akademi Keperawatan Pemkab Belitung
12. Apa &ang dilakukan oleh -bu untuk mengatasi keluhan tersebut 8
( , * Periksa ke bidan
( 2 * Periksa ke dokter "pesialis
( 3 * %embiarkan saja
( 4 * lain-lain$ "ebutkan '''''''''''''''''''''''''''''''''''''
b. I*% P!S/! MEL!)IRK!N
1. Persalinann&a ditolong oleh ''''''''''''
( , * Dukun
( 2 * Tenaga kesehatan lain
2. Apakah A"- sudah keluar 8
( , * ;a ( 2 * Tidak
3. Jika tidak apa &ang dilakukan
( , * Dibiarkan
( 2 * Diurut
( 3 * Dipompa
( 4 * Ketenaga kesehatan
4. Apakah ada keluhan saat men&usui 8
( , * ;a ( 2 * Tidak
5. Jika &a$ jenis keluhan
( , * A"- tidak lan=ar
( 2 * Bengkak
( 3 * .&eri
( 4 * Putting le=et
( 5 * Putting tidak menonjol
( 6 * Ba&i bingung putting
( 7 * Ba&i tidak mau menetek0men&usu
( B * Lain : lain$ sebutkan +++
6. Apa &ang -bu lakukan untuk mengatasi keluhan tersebut8
( , * Periksa ke bidan
B
Akademi Keperawatan Pemkab Belitung
( 2 * Periksa ke dokter "pesialis
( 3 * %embiarkan saja
7. Apakah ibu melakukan perawatan pa&udara setelah melahirkan 8
( , * ;a ( 2 * Tidak
8. Jika tidak$ alasann&a 8
( , * Tidak tahu man)aat
( 2 * Tidak sempat
( 3 * %erasa tidak perlu
( 4 * Lain : lain$ sebutkan +++++++++++'
9. Keluhan setelah melahirkan
( , * Demam
( 2 * Pa&udara bengkak
( 4 * Kaki bengkak
( 5 * Tekanan Darah Tinggi
( 7 * Perdarahan
( B * -n)eksi
( C * Tidak ada
( ,9 * Lain : lain$ sebutkan'''''''''
10. Apa &ang -bu lakukan untuk mengatasi keluhan tersebut8
( , * Periksa ke bidan
( 2 * Periksa ke dokter "pesialis
( 3 * %embiarkan saja
c. I*% MENE(EKI 0*%(EKI1
1. Apakah ibu meneteki 8
( , * ;a $ sampai anak usia berapa'''''' ( 2 * Tidak
2. Jika &a$ berapa kali sehari 8
( , * Tiap 2 jam
( 2 * "ewaktu-waktu sesuai dengan keinginan anak
C
Akademi Keperawatan Pemkab Belitung
3. Jika tidak alasann&a 8
( , * Dilarang suami
( 2 * Buda&a
( 3 * A"- tidak lan=ar
( 4 * Kelainan putting
( 5 * "ibuk bekerja
( 6 * %enderita sakit
4. Berapa porsi makan ibu selama B!T#K- 8
( , * ;a ( 2 * Tidak
5. Apakah ibu tahu tantang A"- #ksklusi) 8
( , * ;a ( 2 * Tidak
6. Jika &a$ apakah ibu memberikan A"- #ksklusi) 8
( , * ;a ( 2 * Tidak
7. Jika tidak alasann&a 8
( , * Dilarang suami
( 2 * Buda&a
( 3 * A"- tidak lan=ar
( 4 * Kelainan papilla mamae
( 5 * "ibuk bekerja
d. KEL%!R+! *EREN/!N! 0 K* 1
1. Apakah saat ini -bu menjadi peserta KB
( , * ;a ( 2 * Tidak
2. >ara KB apa &ang dipakai 8
( , * Kondom
( 2 * "untik
( 3 * susuk
( 4 * Pil
( 5 * "piral
( 6 * Kontap0steril
( 7 * lain :lain$ sebutkan''''''
3. Jika tidak $ apakah alasann&a 8
,9
Akademi Keperawatan Pemkab Belitung
( , * Hamil
( 2 * Dilarang suami
( 3 * -ngin pun&a anak
( 4 * Takut e)ek samping
( 5 * Alasan pen&akit
4. Bila ;a$ di mana memperoleh pela&anan KB 8
( , * Puskesmas
( 2 * Pos&andu
( 3 * Praktik bidan
( 4 * Lain-lain$ sebutkan
5. Apakah Pasangan !sia "ubur putus KB 8
( , * ;a ( 2 * Tidak
6. Bila ;a$ apa alasann&a 8
( , * Tidak =o=ok
( 2 * Dilarang agama
( 3 * Dilarang suami
( 4 * -ngin pun&a anak
( 5 * Takut akibatn&a
7. Apakah ada keluhan selama ber -KB 8
( , * ;a ( 2 * Tidak
8. Jika &a$ keluhann&a adalah 8
( , * Pusing
( 2 * Haid terganggu
( 3 * %ual
( 4 * Kegemukan
( 5 * Keputihan
( 6 * Lain : lain$ sebutkan
9. Jika &a tindakan &ang sudah dilakukan
( , * Berhenti
( 2 * 1anti alat KB
( 3 * Tetap menggunakan alat kontrasepsi &ang sama
10. Peran suami terhadap alat KB
( , * %endukung
( 2 *Tidak mendukung
A-' *ayi *aru Lahir 02 3 45 )!RI 1
,' Berat badan lahir
( , * kurang 2599 gram
( 2 * 2599 : 3B99 gram
( 3 * lebih 3B99 gram
,,
Akademi Keperawatan Pemkab Belitung
2' Penolong persalinan
( , * Tenaga kesehatan
( 2 * .on tenaga kesehatan
3' Riwa&at kelahiran
( , * "pontan
( 2 * Dengan tindakan
4' Jika dengan tindakan jenis tindakan ++
( , * operasi sesar
( 2 * Ga=um0sedot
( 3 * Lain :lain sebutkan++++
5' Apakah dilakukan perawatan tali pusat
( , * ;a$ bagaimana =aran&a ''''' ( 2 * Tidak$ alasann&a''''
A--' *!.I 0 6 *%L!N 3 64 *%L!N1
,' Apakah melakukan kunjungan ke Pos&andu
( , * ;a ( 2 * Tidak
2' Jika tidak$ alasann&a
( , * Ke Puskesmas
( 2 * Ke Rumah "akit
( 3 * Ke Dokter
( 4 * Ke perawat
( 5 * Ke dukun
( 6 * Tidak dilakukan
3' Apakah ba&i mempun&ai K%" 8
( , * ;a ( 2 * Tidak
4' Jika tidak alasann&a 8
( , * Hilang
( 2 * %erasa tidak perlu
( 3 * Tidak diberi petugas
( 4 * Lain : lain$ sebutkan +++++
5' Apakah ba&i mendapat Gitamin A
( , * ;a ( 2 * Tidak
6' Jika &a$ diberikan pada usia
( , * kurang 6 bulan
( 2 * lebih 6 bulan
7' Jika tidak alasann&a
( , * Tidak diberi
( 2 * Belum =ukup umur
( 3 * Tidak tahu man)aat
B' Apakah ada anak sakit saat ini 8
( , * ;a ( 2 * Tidak
C' Jika &a$ jenisn&a
( , * -"PA 0 batuk pilek
( 2 * Diare
( 3 * >ampak
( 4 * Kulit
( 5 * lain : lain$ sebutkan++++
,9' Penanganan &ang dilakukan jika ba&i anda sakit <
,2
Akademi Keperawatan Pemkab Belitung
( , * Dibiarkan (3* Ke dukun
( 2 * Diobati sendiri (4* Ke sarana pela&anan kesehatan
A---' *!LI(! 0 6 3 7 (!)%N 1
,' Apakah melakukan kunjungan ke pos&andu8
( , * Tiap bulan
( 2 * Kadang-kadang
( 3 * Tidak pernah
2' Jika tidak$ alasann&a ''''''''''''''''''''
( , *Tidak tahu man)aat
( 2 * Tidak ada bia&a
( 3 * Tidak sempat
( 4 * %erasa tidak perlu
( 5 * lain-lain$ sebutkan ''''''''''''''''
3' Apakah balita mempun&ai K%"8
( , * ;a ( 2 * Tidak
4' Jika tidak$ alasann&a ''''''''''''''''''''
( , * Hilang
( 2 * Tidak diberi petugas kesehatan
( 3 * %erasa tidak perlu
( 4 * Lain-lain sebutkan ''''''''''''''''
5' !ntuk balita usia kurang dari 2 tahun$ apakah mendapat makanan pendamping A"-
( , * ;a ( 2 * Tidak
6' Jika tidak$ alasann&a '''''''''''''''''''''''''
( , * Tidak mau
( 2 * Tidak mampu
( 3 * -bu tidak tahu
( 4 * Buda&a 0kebiasaan
7' Apakah ada balita &ang sakit saat ini 8
( , * ;a ( 2 * Tidak
B' Jika &a$ jenisn&a
( , * -"PA 0 batuk pilek
( 2 * Diare
( 3 * >ampak
( 4 * Kulit
( 5 * lain : lain$ sebutkan++++
C' Jika &a penanganann&a
( , * Dibiarkan
( 2 * Diobati sendiri
( 3 * Ke dukun
( 4 * Ke sarana pela&anan kesehatan
-H' %SI! SEK'L!)
,' Ada berapa anak usia sekolah dalam satu keluarga8
2' Bagaimanakah pola makan anak usia sekolah dalam keluarga 8
( , * Teratur$ 3 kali sehari
( 2 * Tidak teratur
3' Apakah anak terbiasa =u=i tangan sebelum makan8
( ,* ;a
,3
Akademi Keperawatan Pemkab Belitung
(2 * Tidak$ alasann&a'''''
4' Apakah ada kebiasaan makan jajan disekolah8
( , * ;a$ apa &ang suka di beli'''' ( 2 * Tidak
5' Apakah ada anak sakit saat ini 8
( , * ;a ( 2 * Tidak
6' Jika &a$ jenisn&a
( , * -"PA 0 batuk pilek
( 2 * Diare
( 3 * >ampak
( 4 * Kulit
( 5 * lain : lain$ sebutkan++++
7' Jika &a penanganann&a
( , * Dibiarkan
( 2 * Diobati sendiri
( 3 * dukun
( 4 * Ke bidan
( 5 * Ke Puskesmas
( 6 * Ke Rumah "akit
( 7 * Ke dokter
H' REM!-!
,' Jika remaja perempuan$ sudahkah menstruasi 8
( , * ;a ( 2 * Tidak
2' Adakah keluhan saat menstruasi 8
( , * ;a$ sebutkan''''''' ( 2 * Tidak
3' Apakah akti) dalam organisasi
( , * ;a ( 2 * Tidak
4' Jika tidak alasann&a
( , * %alu
( 2 * Tidak ada waktu
( 3 * Tidak perlu
( 4 * Tidak ada wadahn&a
( 5 * Lain : lain sebutkan ++++''
5' Apakah remaja mengetahui pen&akit menular seksua8l
( , * ;a ( 2 * Tidak
6' Jika &a$ sebutkan '''''
7' Kebiasaan apa &ang sering dilakukan 8 (Jawaban lebih dari satu)
( , * %inum miras
( 2 * %enggunakan .arkoba
( 3 * Pen&alahgunaan Ibat
( 4 * Pen&alahgunaan alat kontrasepsi
( 5* Begadang
( 6* %erokok
( 7* Lain :lain$sebutkan'''''''
B' Apakah Anda mempun&ai teman dekat (Pa=ar*8
( , * ;a ( 2 * Tidak
C' Jika ;a$ apa &ang biasa Anda lakukan bersama teman dekat8
(,*Berpegangan tangan
,4
Akademi Keperawatan Pemkab Belitung
(2*Berpelukan
(3*Ber=iuman
(4*Hubungan intim
(5*Lain : lain sebutkan''''''
,9' Apakah ada remaja &ang sedang sakit 8
( , * ;a ( 2 * Tidak
,,' Jika &a$ tindakan &ang dilakukan
( , * Berobat ke sarana pela&anan kesehatan
( 2 * Diobati sendiri
( 3 * Dibiarkan
( 4 * Berobat ke dukun
H-' PERI'DE SE*EL%M *ER)EN(I )!ID , PREMEN'P!%SE
,' Apakah ada ibu &ang sudah berhenti haid 0 menopause 8
( , * ;a ( 2 * Tidak
2' Jika &a$ mulai usian&a berapa ++++++
3' Jika &a$ apakah ibu mengalami keluhan
( , * ;a ( 2 * Tidak
4' Jika &a$ jenis keluhan (Jawaban lebih dari satu)
( , * .&eri sendi
( 2 * #mosi labil0 irritabel
( 3 * Kekakuan otot
( 4 * Pandangan kabur
( 5 * Lain :lain sebutkan '''''''''''''''
5' Bila ada keluhan apa &ang dilakukan
( , * Dibiarkan
( 2 * Diobati sendiri
( 3 * Ke pela&anan kesehatan
( 4 * Ke dukun
6' Persepsi ibu setelah berhenti haid terhadap dirin&a
( , * %erasa tidak berguna ( 3 * >uriga terhadap suami
( 2 * %erasa malu0harga diri rendah ( 4 * Tidak dianggap masalah

7' Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause 0 berhenti haid 8
( , * %enolak hubungan seksual
( 2 * %elaksanakan hubungan seksual
B' Bila melaksanakan$ apakah ada keluhan n&eri selama hubungan suami istri 8 8
( , * ;a ( 2 * Tidak
H--' L!NSI!
,' Apakah lansia saat ini menderita pen&akit 8
( , * ;a ( 2 * Tidak
2' Jika &a$ apa jenis pen&akitn&a
( , * Pen&akit gula
( 2 * Rheumatik
( 3 * Hipertensi 0 Tekanan Darah Tinggi
( 4 * Isteoporosis 0 Tulang keropos
( 5 * "troke
( 6 * Pen&akit jantung
( 7 * TB>
,5
Akademi Keperawatan Pemkab Belitung
( B * Pen&akit LiGer 0 hati
(C* Asma
(,9* Pen&akit kulit
(,2* Lain :lain$sebutkan +++++'
3' Dengan adan&a pen&akit$ sebutkan apa &ang dilakukan <
( , * Berobat ke sarana pela&anan kesehatan
( 2 * berobat ke dukun
( 3 * diobati sendiri$ sebutkan++++
( 4 * tidak diobati
4' Apakah Lansia rutin periksa kesehatann&a 8
( , * ;a ( 2 * Tidak
5' Bila &a$ kemana 8
( , * Pos&andu
( 2 * Bidan0perawat
( 3 * Puskesmas
( 4 * Rumah sakit
( 5 * Dokter
( 6 * Dukun
( 7 * lain : lain sebutkan+++++++'
6' Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari 8
( , * %andiri
( 2 * Dengan bantuan minimal
( 3 * Dengan bantuan penuh
7' Perilaku hidup &ang tidak sehat pada Lansia
( , * %erokok
( 2 * %inum minuman keras
( 3 * %engkonsumsi han&a makanan tertentu
( 4 * Tidak mandi
( 5 * Lain : lain$ sebutkan ++++++++'
B' Apakah Lansia &ang beresiko terkena pen&akit 8
( , * ;a ( 2 * Tidak
C' Jika &a$ sebutkan
( , * Lansia dengan pen&akit
( 2 * Lansia umur D 79 tahun$ hidup sendiri
H---' Kesehatan -iwa
,' Apakah anda sering sakit kepala 8
(1);a (2* Tidak
2' Apakah anda kurang na)su makan 8
(,*;a (2* Tidak
3' Apakah anda tidur tidak n&en&ak 8
(,* ;a (2* Tidak
4' Apakah anda mudah takut 8
(,*;a (2* Tidak
5' Apakah anda merasa =emas$ tegang$ atau khawatir 8
(,*;a (2* Tidak
6' Apakah tangan anda gemetar 8
(,*;a (2* Tidak
,6
Akademi Keperawatan Pemkab Belitung
7' Apakah pen=ernaan anda sering terganggu 8
(,*;a (2* Tidak
B' Apakah anda sulit berpikir jernih 8
(,*;a (2* Tidak
C' Apakah anda merasa tidak bahagia 8
(,*;a (2* Tidak
,9' Apakah anda lebih sering menangis dari biasan&a 8
(,*;a (2* Tidak
,,' Apakah anda sulit menikmati kegiatan sehari-hari 8
(,*;a (2* Tidak
,2' Apakah anda sulit mengambil keputusan 8
(,*;a (2* Tidak
,3' Apakah anda sering sakit kepala 8
(,*;a (2* Tidak
,4' Apakah anda tidak mampu berperan akti) dalam kegiatan sehari-hari 8
(,*;a (2* Tidak
,5' Apakah anda kehilangan minat atau gairah 8
(,* ;a (2* Tidak
,6' Apakah anda merasa tidak berharga8
(,*;a (2* Tidak
,7' Apakah anda berpikir untuk bunuh diri 8
(,*;a (2* Tidak
,B' Apakah anda selalu merasa lelah 8
(,*;a (2* Tidak
,C' Apakah anda merasa tidak n&aman di perut 8
(,*;a (2* Tidak
29' Apakah anda merasa tidak n&aman di perut 8
(,*;a (2* Tidak
2,' Apakah anda sering menggunakan alkohol0Jat terlarang dari biasan&a 8
(,*;a (2* Tidak
22' Apakah anda merasa seseorang bermaksud men=elakai anda 8
(,* ;a (2* Tidak
23' Apakah anda merasa ada sesuatu &ang mengganggu pikiran anda 8
(,*;a (2* Tidak
24' Apakah anda merasa mendengar suara-suara &ang tidak didengar orang lain 8
(,*;a (2* Tidak
25' Apakah anda mengalami mimpi ben=ana atau seakan-akan ben=ana itu mun=ul kembali 8
(,*;a (2* Tidak
26' Apakah anda menghindari berbagai kegiatan$ tempat$ orang atau pikiran &ang
mengingatkan akan ben=ana tersebut 8
(,*;a (2* Tidak
,7
Akademi Keperawatan Pemkab Belitung
27' Apakah anda kurang tertarik terhadap teman-teman atau kegiatan sehari-hari 8
(,*;a (2* Tidak
2B' Apakah anda merasa sangat sedih bila berada dalam situasi &ang mengingatkan akan
ben=ana tersebut 8
(,*;a (2* Tidak
2C' Apakah anda sulit mengha&ati atau mengeluarkan perasaan8
(,*;a (2* Tidak
,B
Akademi Keperawatan Pemkab Belitung