x RUMAH SAKIT UMUM SWASTA HARAPAN SEHAT o{\ Jl. Sisingamangaraja Desa Gampa Meulaboh ¢ a Telp. 085260859947 Fax. 06557551735 TERARAEDIIAS PERDANA, BERITA ACARA SERAH TERIMA NOMOR : 0147/RSUSHS/II/2022 Pada hari ini Selasa tanggal 08 Februari Tahun 2022, Rumah Sakit Umum Swasta Harapan Sehat mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Meulaboh untuk klaim Bulan pelayanan Desember tahun 2021 dengan rincian sebagai berikut: Berkas Pengajuan | TXT Pengajuan Jenis = a | Keterangan | Pelayanan (Jumlah| Jumlah | Jumlah| Jumlah Kasus Biaya Kasus Biaya | Rawat Inap 14 36.850.300 14 | 36.850.300 | RawatJalan| 2 | 374.600 2 374.600 | | Jumlah 16 § 37.224.900 16 | 37.224.900 Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Meulaboh sesuai dengan ketentuan yang berlaku Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Meulaboh , — Februari 2022 PihakKedua, Penerima Klaim, Verifikator NPPRULNWAUHSSYENT) WIM SWASTA HARAPAN SEHAT 3 Jl. Sisingamangaraja Desa Gampa Meulaboh ¢ a Telp. 085260859947 Fax. 06557551735 suacoaoa ci ta SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM BULAN DESEMBER 2021 NOMOR : 0147/RSUSHS/I/2021 Berikut kami Ajukan jumlah berkas Klaim Peserta JKN-KIS Bulan Pelayanan Desember tahun 2021, yaitu sebagai berikut: Berkas Pengajuan TXT Pengajuan Jenis acsesaseeeae oe | Pelayanan |Jumlah| Jumiah | Jumlah | Jumiah | Keterangan Kasus| Biaya | Kasus | Biaya eee ad ene — | RawatInap | 14 | 36.850.300 | 14 | 36.850.300 | RawatJalan| 2 | 374600 | 2 374.600 | | ges Fiat see Jumlah 16 37.224,900 16 37.224.900 eseescee ee Seer |e | = Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan KC Meulaboh sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pengajuan Klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Yang Mengajukan Berkas, Direktur Rumah Sakit Yum Swas* RUMAH SAKIT UMUM SWASTA HARAPAN SEHAT = Jl. Sisingamangaraja Desa Gampa Meulaboh ¢ a Telp. 085260859947 Fax. 06557551735 “THRAKREDUIASL PERDANA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGAJUAN KLAIM DESEMBER 2021 BIAYA PELAYANAN KESEHATAN NOMOR : 0147/RSUSHS/II/2022 | Yang bertanda tangan di bawah ini. Nama : dr. Herdianta Pegawai : RSU Swasta Harapan Sehat Jabatan : Direktur Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal | sebagai berikut 1, Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta JKN-KIS dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu. 2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Meulaboh, _ Februari 2022 Direktur Yang bertanda tanganRUMAH SAKIT UMUM SWASTA HARAPAN SEHAT x -_ JL. Sisingamangaraja Desa Gampa Meulaboh ¢ a Telp. 085260859947 Fax. 06557551735 TAAKREDITASL PEREAAMA SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) RUMAH SAKIT Nomor : 0132/RSUSHS/1/2022 Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : dr. Ikhsan Jabatan __ ; Ketua Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) RS Nama RS: RS Umum Swasta Harapan Sehat Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Menjamin kebenaran bahwa klaim pelayanan kesehatan peserta JKN- KIS bulan pelayanan Desember Tahun 2021 yang diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang Meulaboh telah mendapat pemeriksaan dari Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) RS Umum Swasta Harapan Sehat yang dibentuk berdasarkan SK Nomor 002/01.1/RSUS-HS/XI/2017 2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak sesuai dan terindikasi potensi kecurangan, maka kami bersedia melakukan Klarifikasi dan konfirmasi serta membantu menyelesaikan permasalahan tersebut dan memastikan hal serupa tidak terulang kembali. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan/tekanan dari Pihak manapun. Meulaboh, — Febmpari 2022