Anda di halaman 1dari 6
& 8B ppiskesenatan Nama Pasion No.Karu BIS. Tol Late Jenis Kelamin Nose PPK Asa SIP ‘Tenggal SUP PK Tujsen NUR ALUAN 5 0001118135608 ovorrara Pecempuan 079041 121000151 Rumah Sekt Hrapen Sohat ssrsve02t [RSU CUT NYAK OHIEN Moulaboh BPJS Kesehatan Cab. MEULABOH SURAT LEGALISASI PELAYANAN Nomor Legalsasi : 12210985426 lenis Logasasi = Ambulans “Tingkat Pelayanan : Pelayanen RITL PPK Penagin Rumah Sat Harapan Sehat Keterangan Tenggal, 18/1/2021 Lene th Sakit Rishon, A Kod ) BPS Kesehatan SURAT RUJUKAN RUMAH SAKIT Badan Pemelergae arian Sel RSUS Harapan Sehat Kepada Yih: RSU CUT NYAK DHIEN Meulaboh NoRujukan INSTALASI GAWAT DARURAT Mchon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut Asal Rumah Sakit penderita : Nama : NUR ALUAN Umur No Kartu + 0001118135608 uP Diagnosa —: R10.0- Acute abdomen Jeris Rawat Keterongan — : MEMBUTUHKAN PENANGANAN LEBIH LANJUT Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih : RSUS Harapan Sehat (000700411218000009 : 47 Tahun Perempuon : RAWATINAP. 18 November 2021 Menpetahui VL. VAT, WAT Dy T Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digarakan sebagaimana mestinya. Diagnosa —: Pore EXP La feiratoing ___Alastn Rujukan: Ponanen na. bebit Lager BPJSKesehatan — suRAT ELEGIBILITAS PESERTA Badan PenelegaraJainan Soil RSUS Harapan Sehat No.SEP 0007R0041121V000151* Tgl SEP 15/11/2021 Peserta PBI(APBD) No. Kartu : 0001118135608 No.MR 40566 Nama Peserta : NUR ALUAN InsRewat —: Rinap yetahir 01/07/1974 Kelas KELAS Ili Jenis Kelamin: Penjamin No.Telepon 081360622867 Petugas 8-RESTI Sub/Spesialis : Sp Penyakit Bedah Umum Faskes Perujuk : RSUS Harapan Sehat Pasien/Keluarga pasien Diagnosa Awal ; R10.0-Acute abdomen gap Catatan *Saya menyetujui BPIS Kesehatan menggunakan informasi medis pasien jika diperlukan. fEP bukan sebagai bukti penjamin peserta "Tanggal Cetak: 15/11/2021 1002 = iB ja Dese Gampa Meulaboh Telp, 085260859947 Fax, 06597551735 ‘Teniaaoema Pesan, SAKIT Prlayanan Peserta BEJS Kesefate NOMOR :]|/RSUSHS /X\/ 2099 Dari Doiter dual A Kepada Yeh Bagian Bagian RSU DR _L Neg az. Fob Abd oma, erect

Anda mungkin juga menyukai