& 8B ppiskesenatan
Nama Pasion
No.Karu BIS.
Tol Late
Jenis Kelamin
Nose
PPK Asa SIP
‘Tenggal SUP
PK Tujsen
NUR ALUAN
5 0001118135608
ovorrara
Pecempuan
079041 121000151
Rumah Sekt Hrapen Sohat
ssrsve02t
[RSU CUT NYAK OHIEN Moulaboh
BPJS Kesehatan Cab. MEULABOH
SURAT LEGALISASI PELAYANAN
Nomor Legalsasi : 12210985426
lenis Logasasi = Ambulans
“Tingkat Pelayanan : Pelayanen RITL
PPK Penagin Rumah Sat Harapan Sehat
Keterangan
Tenggal, 18/1/2021
Lene th Sakit
Rishon, A Kod )BPS Kesehatan SURAT RUJUKAN RUMAH SAKIT
Badan Pemelergae arian Sel RSUS Harapan Sehat
Kepada Yih: RSU CUT NYAK DHIEN Meulaboh NoRujukan
INSTALASI GAWAT DARURAT
Mchon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut Asal Rumah Sakit
penderita :
Nama : NUR ALUAN Umur
No Kartu + 0001118135608 uP
Diagnosa —: R10.0- Acute abdomen Jeris Rawat
Keterongan — : MEMBUTUHKAN PENANGANAN LEBIH LANJUT
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih
: RSUS Harapan Sehat
(000700411218000009
: 47 Tahun
Perempuon
: RAWATINAP.
18 November 2021
Menpetahui
VL.VAT, WAT Dy T
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digarakan sebagaimana mestinya.
Diagnosa —: Pore EXP La feiratoing
___Alastn Rujukan: Ponanen na. bebit Lager
BPJSKesehatan — suRAT ELEGIBILITAS PESERTA
Badan PenelegaraJainan Soil RSUS Harapan Sehat
No.SEP 0007R0041121V000151*
Tgl SEP 15/11/2021 Peserta PBI(APBD)
No. Kartu : 0001118135608 No.MR 40566
Nama Peserta : NUR ALUAN InsRewat —: Rinap
yetahir 01/07/1974 Kelas KELAS Ili
Jenis Kelamin: Penjamin
No.Telepon 081360622867 Petugas 8-RESTI
Sub/Spesialis : Sp Penyakit Bedah Umum
Faskes Perujuk : RSUS Harapan Sehat
Pasien/Keluarga pasien
Diagnosa Awal ; R10.0-Acute abdomen gap
Catatan
*Saya menyetujui BPIS Kesehatan menggunakan informasi medis pasien jika diperlukan.
fEP bukan sebagai bukti penjamin peserta
"Tanggal Cetak: 15/11/2021 1002 = iBja Dese Gampa Meulaboh
Telp, 085260859947 Fax, 06597551735 ‘Teniaaoema Pesan,
SAKIT
Prlayanan Peserta BEJS Kesefate
NOMOR :]|/RSUSHS /X\/ 2099
Dari Doiter dual A Kepada Yeh
Bagian Bagian
RSU
DR
_L Neg az. Fob Abd oma, erect