& 82 ‘prsskesenatan Nama Pasien No-Kert BPS To. Lane esis Ketan Nos PPK Asal SIP “Tanggal SIP PPK Tujan SYAMSIARNI ‘000004221088 saoen9s? Perompuan ‘000720087121v000159 ‘Rumah Saki Harapan Sehat sartsa021 RSU CUT NYAK DHIEN Meuiaboh BPUS Kesehatan Cab. MEULABOH SURAT LEGALISAS! PELAYANAN Nomor Legals! = 12240986052 Jevis Logaieast : Ambul Tinghat Pelayanan = Pelayanan ATL PPK Penagih ‘Rumah Saki Harapan Sehat “Tenggal, 1671172021 Legatgator Rumah Saki (Ris RAAVURITA Ma Keb)a a & BPJS Kesehatan ‘SURAT RUJUKAN RUMAH SAKIT ‘Badan Penyelenggara Jaminan Sosial RSUS Harapan Sehat Kepada Yth RSU CUT NYAK DHIEN Meulaboh No.Rujukon + 0007R00411218000007 INSTALAS| GAWAT DARURAT l TT ‘Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut Asal Rumah Sakit : RSUS Harapan Sehat penderita : Nama : SYAMSIARNI Umur —: 64 Tahun No Kartu +: 0000004221088 uP Perempuan Diagnosa + $72- Fracture of femur Jenis Rawat : RAWAT INAP Keterangon _: MEMERLUKAN PENANGANAN LEBIH LANJUT 16 November 2021 Mggetohui Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih 7Gj) BRJSKesenalaf — SURAT ELEGIBILITAS PESERTA ‘Badan Penyelenggare Jaminan Sosial i RSUS Harapan Sehat No.séP +; 0007R0041121v000153 Potensi PRB Tgl SEP 2 14ry2021 Peserta : PENERIMA PENSIUN PNS No. Kartu ‘0000004221088 NoMR 40654 Nama Peserta_: SYAMSIARNI JnsRawat = Rinap Yof tahir : 16/08/1957 Kelas KELAS | Jenis Kelamin : P Penjamin No.Telepon —_: 085277552493 Petugas : 8-RESTI Sub/Spesialis : Sp Panyakit Saraf Faskes Perujuk : RSUS Harapan Sehat Pasien/Keluarga pasien Diagnosa Awal_: MS4.59-Low back pain, site unspecified Catatan : < —_—— - “Saya menyetujui BPIS Kesehatan menggunakan informasi medis pasien jika dipertukan. ‘SEP*bukan sebagai bukti penjamin peserta Tanggal Cetak: 15/11/2021 1434 = WIBSaya yang bertanda tangan dibawah ini Nama ~ Jabatan SLEUL, precawtogs: oo Instansi RSE MOTO, SA Bat Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai pasien darurat Nama iene Umur mAdiee, No. Kartu Peserta > €0Q20042:2/098)... LY Alamat Ujeqneate, Pekerjaan eee le ‘No Hp Pasien OOS-2... ERTS... MES. Demikian surat pemyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. ings ET Rete Fae (PUP b UA Alasan Rujukan’ ° jasan Ruj Bek fenegens lenny Jn Orrhopnent Aan Mure foto Meulaboh, 6... 4. 222¢... ‘Yang membuat pernyataan - YHOYANAN SYAHPUTAX SEN. Kes. PA oe “4aso0315IP D SP.NV20 Seis New yea* RUMAH SAKIT UMUM SWASTA HARAPAN SEHAT G ’ JI. Sisingamangaraja Desa Gampa Meulaboh Telp. 085260859947 Fax. 06557551735 reo rn SURAT RUJUKAN ANTAR RUMAH SAKIT Pelayanan Peserta BPIS Keschatan ows Dore yan _ NOMOR:.90...2K1../2021 kept ih ae be lp, AL pa Bogian ‘SIP 44600G/S12.D-Sp.N‘2019 Bagian Ofth 2 pomal> ‘Spesialis Neurologi/ Syaraf RSU ae , TS Yh Motion pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita, Nama SYomstaca! Umur ALS No BPIS 000Q0Y 121088. Pekerjaan - enciein PMS ‘Alamat Ujerg, faet Diagnose u Pemeriksaan yang telah dilakukan Piagnose It Mek Pree peau keen _ ” : m Therapy yang telah diberikan Th: tufel Rt 20 panes pidtine 1/10) Oh Og epiison 3x) ray. Ravn : - Geeeprntin (xB00~> WN eijercine a/R) BOF Gorcaints” Mies Keterngan fin empaarn Se} ‘Aas perolongan TS kami mengueapkan terima kash sertamohon informasi selanjutnya dari TS atas penderia erst Dokter RSUSHS es MDYAANSYAFEUTEA, SEN Ms ‘SIP: 446/009/SIP D Sp.N/2019 ‘Spesials Neurologi / Syaraf Mengetahui BPIS, Keluarga Pasien= i RUMAH SAKIT UMUM SWASTA HARAPAN SEHAT G JI. Sisingamangaraja Desa Gampa Meulaboh ay Telp. 085260859947 Fax. 06557551735 smiparonie SURAT PERINTAH TUGAS NO. JO /RSUHS/SPT/Kep.Dir/2021 Direktur Rumah Sakit Umum Swasta Harapan Sehat Kabupaten Aceh barat Dengan ini menugaskan Nama “ze NIP Pangkat / Gol Jabatan copie No, Mobil Ambulance Tujuan Ke Reda 0 ppestnbol, arak /KM ‘Nama Pasien /No. Askeskin ‘Alamat Pasien ‘Tanggal Berangkat U6 M22 Tanggal Kembali Le. tou Pendamping Medis Demikian untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya, dengan catatan sepulang dari tugas harus melaporkan kembali, terima kasih, ‘Pengemudi Ambulance Dikeluarkan — : Meulaboh ATER PadaTanggal : 76 -77-2e2 Direktur RSUSH Kab, Aceh Barat