6 BPJSKesehatan SURAT ELEGIBILITAS PESERTA denen Jinn Soil RSUS Harapan Sehat (VAR Nosep = 0007R0040322v000382 Toi SeP +: 17/03/2022 pases PBI (APBD) NO. Kartu (0001118207395 NoMR 41910 Ins Rawat Rinap Nama Peserta : MUJANTO Ins Kunjungan : Konsultasi dokter (Pertama), Prosedur tidak berkelanjutan Tol Lahir 02/04/1970 Poliperujuk —: Sp Penyakit Bedah Umum Jenis Kelamin sb Kelas Hak Kelas 3 No.Telepon (085277464477 Kelas Rawat: Kelas 3 SubjSpesiais Sp Penyakit Bedah Umum Nama DIP: drSaid Fuadi, Med (Surg),Sp.B ai Petugas BKK! Faskes Perujuk ; RSUS Harapan Sehat Diagnosa Awal ; 186.1 - Scrotal varices Catatan “Sayama Kean menue noras mcs psn ta Pasion eltigppatien —- Cetakan Ke:1 Tanggal Cetak: 17/03/2022 21:45 WIBKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA aKN ¢@ Berkas Klaim Individual Pasien 18/03/2022 Kode Rumah Sokt 1107016 Kelas Rumah Sake: Nama RS RS HARAPAN SEHAT Seni Tarif TARIF RS KELAS D SWASTA Nomor Peserta 0001118207395 Nomor SEP 0007R0040322v000382 Nomar Rekam Medis : 41910 Tenggal Masuk —: 17/03/2022 mur Tahun 5 TanggalKelver 18/03/2022 Umur Hari 218977 JenisPerawatan 1 Rawat Inap Tanggal Lahr 02/04/1870, cara Pulang 1 - tas Persetujuan Dokter Jens Kelamia 21 Lakbakl tos 2 Dhar Kelas Perewatan 3- Kelas 3 erat Lahir a= Diagnose Utama 45.9. Orchitis epididymitis and epididymo-orchitis without abscess Diagnosa Sekunder : Prosedur : ADL Sub Acute : ADL Chronic - Hasil Grouping INA-CBG. \V-4-11-I _PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) Rp 2,493,700.00 Sub Actes = : Ro 0.00 Chronic : : Ro 0.00 Special CMG - : Ro 0.00 Total Tarif Rp 2,493,700.00 “Generated E-xinem 5,65 202203091609 © 2022 03-26 11aEA Tambor ty?RUMAH SAKIT UMUM SWASTA HARAPAN SEHAT JL. Sisingamangaraja Desa Gampa Meulaboh Telp. 085260859947 Fax. 06557551735 Keébembuhans anda havarapan hamé INSTALASI GAWAT DARURAT. nama: MuyCanty, NO.RM. AIGI2.. umur BLA narvrancoaL + Ran, (7/03/22. avamat : Rundeng DOKTER rade, 2a. Anamnese PaSI@ Aatzins dongas kelubar Degeicty di rcro hes len Geek A than yl. Pajotar Uresaleas Wkoes Rwhal ) eye (4) - > Keadaan Umum =: CM * Kepala :Dhh- * Leher Dba, * Thorax i Dhea * Abdomen sforstalnte (Fy + Genetalia :Scrohulw 2 MT 1n + Extremitas Uden et > Diagnosa Sementara : VaNikolee\ 9) orchi hy oan on RL 20 Gh : > Therapy if Peceriacone Vaerrqten — leq. Ronde VALS, TNS Neeratee V4 15 Pemeriksaan Penunjang Petugas 1G Ciwh fede leo de. eid Fad (ohRUMAH SAKIT UMUM SWASTA HARAPAN SEHAT J. Sisingamangaraja Desa Gampa Meulaboh Telp. 085260859947 Fax. 06887551735 NamallK/Umur uyauto ve...2.)..-Tahun/Bulaw/Ha Alamat ae ee Dokter Yang Merawat ak OE Tanggal Rawatan Fan. ol hin Anamnesa: xe we Bt per £2 Pemeriksaan Fis 1 Penunjang : Cet ea eget ees Cuenta { Diayoosa : rel Jey | Pengobatan / Ther: pe BB Pe eh Pogo Yio, Gomer 722, PBety~ = a Y Kondisi Pasien Pulang : rd ‘Therapy Pulang: EE eae xO | ae ee ae t0e Pometiksa- Oe ‘BpisKesenatate SURAT RENCANA RAWAT INAP | So RSUS Harapan Sehat Miohon emerisam dan Penanganan Lebih Lanjuit ‘oo07R0040322K000331 iia aia INONOUUGAAEAOHR , Tgftahir 5 1970-04-02 (51) Jenis Kelamin 2k RM = 41910 Dianosa Rencana Inap 2022.03.17 Demiklan Ass bartuannya, diueapkar bunyak tetima kextRSUS HARAPAN SEHAT RINCIAN MEDIS NO REG : 8015252 Nama Pasien : MUJIANTO Tanggal Rawat: 17/03/2022 No Rekam Mecik: 41910 Tanggal Puiong : 2022-03-18 09:37: Alamat: RUNDENG Jenis Rawat : INAP Kecamatan : OPJP : droid Fuadi, M.Ked (Surg) $9.8 Usa: L$ Ruangon/POLI : KELAS i PRIA Kelas : Kelas 3 Cara Bayar : BPIS TEM MEDIS| ToraL "AKOMODASI/KAMAR "960.000 BMaP canta KEPERAWATAN 45.000 OBAT-OBATAN 268.004 Grand Total: 1.264.509 Terbilang