} 6 BPJSKesehatan SURAT ELEGIBILITAS PESERTA ‘Badan PenyetenggaraJaminan Sesial RSUS Harapan Sehat NostP "* ; 0007R0040222v000096 TgtSEP 05/02/2022 Peserta PENERIMA PENSIUN TNI No. Kartu —-—->-0001704499416 NoMR 41369 Jns Rawat: Rinap Nama Peserta; HASANUDDIN Jns.Kunjungan : Konsultasi dokter Pertama), Prosedur tidak berkelanjutan Tol Lahir 24/10/1962 Poli perujuk —_: Sp Penyakit Dalam Jenis Kelamin = Kelas Hak Kelas 1 NoTelepon 085277944504 Kelas Rawat: Kelas 1 Sub/Spesialis Sp Penyakit Dalam . Nama DPIP = drllum Anam, Sp PD, KGEH wil 7 Petugas : MUNA Faskes Perujuk : RSUS Harapan Sehat Diagnosa Awal_ : N18.9- Chronic renal failure, unspecified Catatan, - Saya menyetujui BPIS Kesehatan menggunakan informasi medis pasienjka diperlukan ‘SEP bukan sebagai bukti penjamin peserta Cetakan Ke: 1 Tanggal Cetak: 05/02/2022 11:17 WIBBerkas Klaim Individual Pasien Pip SCMENTERIAN esenaTaN REPUBLIK INDONESIA JKN 07/02/2022 Kode Rumah Sakit 1107016 Kelas Rumah Sakit > Nama RS RS HARAPAN SEHAT Jeni Tarif ‘TARIF RS KELAS D SWASTA Nomar Peserta 001104499416 Nomor SEP ‘9007R0040222v000095 Nomor Rekam Medis : 41369 ‘Tanggal Masuk 05/02/2022 mur Tahun 59 Tanggal Keluar 07/02/2022 UUrmur Hari 21654 denis Perawatan 1 Rawat Inap Tanggal Lahir 2a/10/1962 Cara Pulang 1 Atas Persetujuan Dokter sens Kelamin 1 Laklaki Los Shar Kelas Perawatan 1 -Kelas 1 Berat Lahir Diagnosa Utama Diagnosa Sekunder 54.9 Anaemia, unspecified Prosedur 99.04 Transfusion of packed cells ADL Sub Acute - ADL Chronic Hasil Grouping INA-cBG D-4-13- _ GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE Rp_—_2,823,800.00 (RINGAN) Sub Acute : Rp 0.00 Chronic 7 Ro 0.00 ‘Special CMG - Ro 0.00 Total Tarif Ro 2,823,800.00 Generated ‘Evian 5.65202201201500 @ TOR OTT TRONS Tembari 7RUMAH SAKIT UMUM SWASTA HARAPAN SEHAT . Sisingamangaraja Desa Gampa Meulaboh Telp. 085260859947 Fax. 06557551735 Kbombuhan anda hararapern hemi INSTALASI GAWAT DARURAT Nama: Hazanu2&in NO. RM Po AL BCQ.. UMUR ga Ah. HARVTANGGAL : AG .95.@2.0% ALAMAT Cot. dora.» DOKTER bonds Mae. Anamnese : prsan diAeng Kongar belichgr- Myce Wala teal © tuk , Hypore he Fens Guu hud - prt « Vital Sign > Keadaan Umum Gos dubs * Kepala ee = Leher de, * Thorax ute Asst orf, * Abdomen focpo/ = Genetalia - + Extremitas Ge > Diagnosa Sementara Apoeg Ru, > Therapy Sm ep Neel e0 6 ~ Ap» Poncho camp fp Pemeriksaan Penunjang Petugas IGD Wf Ae ho loprsimug& 9p fey P= ML Zero%md Lon, GPhrimre Cm Dy Tn ba Ob et Me prrine/ 7 [Pron Russ fe 36 LK rag Kens of lla Apa Sep\, RUMAH SAKIT UMUM SWASTA HARAPAN SEHAT ingamangaraja Desa Gampa Meulaboh Telp. 085260859947 Fax. 06557551735 Nema/iK/Umu Hin Alamat [Arte - Dokter Yang Merawat g (cus, Tanggal Rawatan Oc. Ok c.29W,.. oP... $9... igha/Bulan/Hari ieee a F ] 7 ® Pengobatan / Therapi : L Ge < CY Kondisi Pasien Pulang : ‘Therapy Pulang : ¢ /Dokter PemetibsaNAMA __: Hasanuddin TANGGAL —_: 07/02/2022 UMUR —: 59 Tahun DOKTER =: dr.llum ALAMAT : BPJS KODE LAB. : 394 PEMERIKSAAN HASIL [| SATUAN NILAI NORMAL DARAH RUTIN Leukosit 75 10" {ae 40-110 Eritrosit 4,68 10 ju P4.50-6.50 W:4.10-5.10 Haemoglobin 9.8 gid P:13-18 W: 12-16 [Hematokrit 29.6 % 36,0-56,0 [Trombosit 232 TO yaL 150 - 450 KIMIA KLINIK [Gula Darah Sewaktu Myal 120-140, [Kolesterol Total Mgidl < 220 [Asam Urat Mydi 3,4-7,0 ANALIS : Lia selva,A.Md.Ak K.A LABORATORIUM TID tw! LIA SELVA, A.Md.AK: 085260859 g NAMA: Jailani TANGGAL — : 5/052/2022 UMUR ——: 59 Tahun DOKTER =: dr.Rivi ALAMAT : BPJS KODE LAB: : 301 PEMERIKSAAN HASIL, SATUAN NILAI NORMAL DARAH RUTIN Leukosit, 65 10yat 40-110 Eritrosit 4,05 10 (ut P:4.50-6.50 W:4.10-5.10 Haemoglobin 6.1 g/dl P:13-18 W: 12-16 |Hematokrit 30,5 Mo 36,0-56,0 [Trombosit 337 10a 150-450 KIMIA KLINIK (Gula Darah Sewaktu Mydl 120-140 [Kolesterol Total Mgidi <20 [Asam Urat My! 34-70 ANALIS : Lia selva,A.Md.Ak K.A LABORATORIUM TID Wu LIA SELVA, A.Md.AKRSUS HARAPAN SEHAT RINCIAN MEDIS Nama Pasién : HASANUDDIN No Rekam Medik: 41369 NO REG Tanggal Rawat Tanggal Pulang Meuloboh Aceh Bar 8014292 05/02/2022 2022-02-07 15:13:33 Alamat: COTDARAT Jenis Rawat : INAP Kecamatan: Sama Tiga PAP : dralurn Anam, Sp PD, KGEH Uso: L 59 Ruangan/POLI : KELAS Ill PRIA Kelas: Kelas 1 Cara Bayar : BPS TEM MEDIS TOTAL ‘AKOMODASI/KAMAR 7.350.000, BMHP 69.138 KEPERAWATAN 45.000 LABORATORIUM 140.000 OBAT-OBATAN 691.163, PELAYANAN DARAH 720.000 jerond tote 3.035.299, Terbilang