Tasikmalaya,17 Juli 2023

Lampiran : Dua lembar

Hal : Permohonan cuti kerja

Yth.

Kepala Sekolah SMA Muhammadiyah Singaparna

di

Tempat

Assalaamualaikum Wr. Wb.

Melalui surat ini ingin menyampaikan, bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Reni Meriyana, S.Pd

Jabatan : Guru Biologi

Alamat : Kp. Golacir RT/002 RW/004 Desa Cilampunghilir

Kecamatan Padakembang Kab. Tasikdmalaya

dikarenakan saya sudah melahirkan yakni pada tanggal 30 Juni 2023, dengan ini bermaksud
mengajukan permohonan izin cuti setelah melahirkan selama 3 (tiga) minggu, terhitung
dari tanggal 17 Juni s/d 5 Juli 2023. Hal ini sesuai dengan hasil pemeriksaaan, saya
lampirkan ringkasan pelayanan persalinan dari bidan.

Adapun untuk kegiatan pembelajaran selama saya cuti, akan saya kirimkan tugas
melalui petugas piket.

Demikian surat permohonan cuti ini saya sampaikan dengan sebenarnya, atas perhatian
dan kebijaksanaannya, saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya

Reni Meriyana, S.Pd.

 M

f "zr:L: 0?l'z ooo=

tBu SUAMTIKELUARCA
A
ReUt (YlaRr YnNr ,qss? tJAHYu wt

3t-^,LZ*L*Ca 8&g6o- !n-+,e'Lg z-L-6j; +jc ot'l--

JIAYAAN ulllulY)

(Nr

E5 TK 1:
!5 RUJUKAN:

DARI\H {\g+
AT TAlrKmnL4 Y4, to. dr- v gg $ndfirrlO' 14.q. lU9
;GAL LAHIR (os tlu"'r) 4t fAl't"t)
)IDIKAN
?r PT
]JAAN
Ho$ole& IPLJ
,1AT
RUMAH
Y\. CpovA ct*" oL
U t{9HruR,

)oN 6t"; *z:a.r-ac|gWf

ESMAS DOMlSlLl: P ulPEStnAS ctSA&uH,

EGISTER KOHORT IBU:
Sersalin dan lbu Nifas
lgal persalinan 19. , -b-w*3 Pukul :
c,8.xo ujt0
r kehamilan .......22.:i{.?........ uin
long persalinan Dokter umu rfi- P11l+ t< ii
-.1

persalinan
lj
ndakan ;
E
aan ibu (Pendarahan /Demam/Kejang/
ia berbau/lain-lain )t
Meninggal"
rsca persalinan :
'angan tambahan :

qkari yang sesuai

Saat Lahir
ke b

Lahir gram
....". cm
lar Kepala Ltl. 1S e--^.

Kelamin Laki- Perempuan /tidak bisa ditentukan"

lisi bayi saat lahir**:
lgera menangis [ ] Anggota gerak kebiruan
enangis beberapa saat [ ] Seluruh tubuh biru
dak menangis [ ] Kelainan bawaan:
:luruh tubuh kemerahan [ ] Meninggal
an Bayi Baru lahir "":
isiasi menyusu dini (tMD) dalam L jam pertama kelahiran bayi
rntikan Vitamin Kl
rlep mata antibiotika profilaksis
tunisasi HBO

rngan tambahan
kari yang sesuai
i tanda [d pada kolom yang sesuai