ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY.

S DENGAN G4P1A2 PARTUS SPONTAN DI RUANG

VERLOS KAMER
RSUD TIDAR KOTA MAGELANG
Disusun Oleh :

Hardian Dwipayana (P1337420921170)

Ayu Dyah Prastiwi (P1337420921136)
Siti Nilna Laili M (P1337420921135)

Prodi Profesi Ners

Poltekkes Kemenkes Semarang
2022
 Pengkajian
Tanggal masuk : 4 Maret 2022
Tanggal pengkajian : 4 Maret 2022

Identitas Klien Identitas Penanggung Jawab

● Nama :Ny. S ● Nama : Tn. D
● Umur :34 tahun ● Umur : 39tahun
● Alamat :Ngeponrejo, Bandongan, ● Alamat : Ngeponrejo,
Kab. Magelang Bandongan, Kab. Magelang
● Agama :Islam ● Hubungan dengan klien
● Suku bangsa :Jawa :Suami
● Status perkawinan:Menikah
● Pekerjaan :Swasta
● Pendidikan :SMA
 Data Umum Kesehatan

● TB/BB :156 cm/ 67kg

● BB sebelum hamil :59 kg
● Masalah kesehatan khusus:Tidak ada
● Obat-obatan :Tidak ada
● Alergi :Tidak ada alergi obat atau makanan
● Diet khusus :Tidak ada
● Menggunakan gigi tiruan/kaca mata/ lensa kontak/ alat bantu pendengaran
:Tidak ada
● Frekuensi BAK :6-8 kali sehari
● Frekuensi BAB :1 kali sehari pada pagi hari
● Kebiasaan waktu tidur :6-8 jam sehari, tidak ada gangguan tidur
 Data Umum Kebidanan
Kehamilan sekarang direncanakan :Ya
Status obstetric :G4P1A2 dengan usia kehamilan 39 minggu
HPHT :14 Maret 2021
Jumlah anak yang ada : 1
Riwayat Persalinan

● Mulai persalinan : Kontraksi teratur mulai jam 05.00, keluar lendir darah
jam 06.30
● Keadaan kontaksi ; 3 kali selama 10 menit lebih dari 30 detik
● Frekuensi dan kualitas DJJ : 140-145 x/menit, kualitas denyutan cukup
kuat
 Pemeriksaan Fisik
Kenaikan BB selama hamil : 8 kg
Tanda vital :
TD :122/88 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu :36,3℃
Pemeriksaan Kepala/Leher
● Kepala : Normochepali, tidak ada lesi, tidak bekas luka, tidak ada nyeri tekan
● Mata : Simetris, sklera tidak ikterik, conjungtiva tidak anemis, pupil isokor, reflek
cahaya tidak memakai alat bantu pengelihatan
● Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret
● Mulut : Simetris, mukosa bibir lembab, tidak ada gigi yang tanggal
● Telinga : Simetris, bersih, tidak ada alat bantu pendengaran
● Leher : Tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada peningkatan JVP
 Jantung
● I : tidak ada pembesaran,
tidak ada bekas luka
● P : ictus cordis teraba,
tidak ada nyeri tekan
● P : pekak
● A : tidak ada bunyi jantung
tambahan, bunyi jantung II
regular
Paru-Paru
● I : pergerakan dada
simetris, tidak ada bekas
luka
● P : tactil fremitus teraba
● P : sonor
● A : vesikuler
 Abdomen
● Leopold I : TFU 33 cm
● Leopold II : Bagian kanan ibu teraba bagian kecil tidak beraturan
(ekstremitas). Bagian kiri ibu teraba ada tahanan keras
memanjang dari atas ke bawah (punggung)
● Leopold III : Bagian bawah janin teraba bulat, keras, melinting
(kepala)
● Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP (divergen)
● Kesimpulan : TFU 33 cm, letak janin memanjang, presentasi
kepala, sikap janin fleksi, posisi janin puki
 Kala III

Tanda dan gejala : Fundus uteri berkontraksi kuat

Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi oval bulat sewaktu plasenta bergerak ke segmen bawah uterus
Darah keluar secara tiba-tiba dari introitus
Tali pusat bertambah panjang dengan majunya plasenta mendekati introitus
Plasenta lahir jam : 10.03 WIB
Cara plasenta lahir : Spontan
Karakteristik plasenta : Bentuk plasenta cakram, panjang 20 cm, lebar 15 cm, tebal 2 cm
Perdarahan : 100 cc, darah merah segar
Keadaan psikososial : Baik
Kebutuhan khusus klien : Tidak ada gangguan
Pengobatan :Oksitosin 10 uim
 KALA IV
a. Mulai jam : 10.20 WIB
a. Tanda vital : TD : 122/98 mmHg
N : 81 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,3℃
a. Keadaan uterus : Kontraksi uterus keras

a. Perdarahan : 100 cc
a. Bonding ibu dan bayi : Baik

a. Tindakan : Observasi tanda-tanda vital

 CATATAN
a. Tanggal PERSALINAN
: 4 Maret 2022

b. Nama penolong : Bidan S

c. Tempat persalinan : RSUD Tidar Kota Magelang

d. Alamat tempat : Kota Magelang

persalinan

e. Catatan : Tidak ada rujukan

 KALA I KALA II
a. Partogram melewati : Tidak a. Episiotomi : Ya
b. Pendamping pada saaat : Suami
garis waspada
persalinan
b. Masalah : Tidak ada c. Gawat janin : Tidak, DJJ 140-145 x/menit
lain d. Distosia : Tidak ada
bahu
e. Masalah : Tidak ada
lain
 KALA III BAYI BARU LAHIR
a. Lama kala III : 5 menit a. BB/PB : 3135 gram/ 48 cm
b. Pemberian oksitosin 10 uim : Ya, sesaat setelah bayi lahir
b. Lingkar kepala : 33 cm
c. Pemberian ulang oksitosin : Tidak
c. Lingkar dada : 32 cm
d. Penegangan tali pusat terkendali : Ya
d. Jenis kelamin : Laki-laki
e. Massase fundus : Ya
uteri e. Penilaian BBL : Baik, apgar score 9.10.10

f. Plasenta lahir lengkap : Ya f. Bayi lahir : Normal, tindakan : mengeringkan, menghangatkan,

g. Plasenta lahir > 30 menit : Tidak rangsang taktil, bungkus bayi dan tempatkan di sisi

h. Laserasi : Ya, derajat 2 dengan penjahitan dengan anestesi ibu, tindakan pencegahan infeksi mata

i. Atoni uteri : Tidak g. Masalah lain : Tidak ada

j. Jumlah perdarahan : 100 cc

k. Masalah lain : Tidak ada

Jam ke Waktu TD
KALA IV
Nadi Suhu TFU Kont Kdg Darah
uterus kemih keluar
1 10.16 125/85 74 36.3 TFU Keras Kosong ± 20cc
setinggi
pusat
10.20 125/85 74 2 jari Keras Kosong ± 20 cc
dibawah
pusat
10.25 125/85 74 2 jari Keras Kosong ± 15 cc
dibawah
pusat
10.35 125/85 74 2 jari Keras Kosong ± 10 cc
dibawah
pusat
2 10.50 125/85 74 36.3 2 jari Keras Kosong ± 5 cc
dibawah
pusat
11.10 125/85 74 2 jari Keras kosong ± 5 cc
dibawah
pusat
 PROGRAM TERAPI

Lidocain inj 1 amp

Oksitosin inj 1 amp
citrosol 4 tablet
Asam mefenamat 1 tablet /8 jam
TERIMAK
ASIH