CHEKLIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA . \lJaw an Burnawa.'

TGL LAHIR / UMUR : g /i /tg+z
ALAMAT :J[ Dal,lrq no tb
NO KELENGKAPAN RUJUKAN CHEKLIST

ADA TIDAK ADA

1. Transportasi Rujukan

Sebutkan , At^ brtqtl

2. Petugas yang mendampingi yang berkompeten

trtama
' lhc )uanrEa
3. Keluarga yang mendampingi

4. Surat persetuiuan ruiukan

5. Forrn ru.iukan dan resurne

6. Menghubungi RS tujuan rujukan

7. Jaminan Asuransi Kesehatan

Sebutkan : S?J9

8. Obat-obatan:

tVline : LL Jolk/i
02 ,1ll
Lain-lain :

Malang, .22 i1tl zozl

Petugas

4sJ/
( lW4' )