RSU.

BALI JIMBARAN RM………………

EDUKASI UNTUK PERISAPAN NAMA :
TGL. LAHIR :
ESOPHAGUS GASTRO L/P
DUODENOSCOPY (EGD) NO RM :
RUANG : TGL : JAM :
No Penjelasan Yang Dirberikan Keterangan
Ya Tidak
1 Jangan makan dan minum 6 jam sebelum tindakan, kecualai
minum obat dengan sedikit air.
2 Stop obat-obatan sebelum tindakan seperti :
1. Aspirin (5 Hari)
2. Wafatin (2 Hari)
3. Clopidogrel (2Hari)
4. Sucrafat (1 Hari)
Pemberhentian dilakukan untuk memberikan gambaran yang
offtimal saat pemeriksaan.
3 Pemeriksaan laboratorium dan faal hemostasis
1. Hemoglobin ≥ 8 g/dL
2. Fall Hemostatis (PLT,BT,CT,PPT/APTT) dalam batas normal
3. Thorax
4. EKG
4 Ada persetujuan tindakan
5 Ada keluarga yang menemani (untuk pasien rawat jalan) dan
perawat (pasien rawat inap)
Berikan tanda (V) pada kolom keterangan ila penjelasan telah diberikan dan ditulisan alasan jika
penjelasan tidak diberikan.

Pasien/penanggung jawab Perawat yang

Yang menerima penjelasan memberikan penjelasan

(……………………………………….) (……………………………………….)