DINAS KESEHATAN KOTA CIMAHI

PUSKESMAS PADASUKA
JI. Kebon Manggu No. 352 TELP. 022-6621701 Kel. Padasuka - Cimahi 40526

Kepada Laboratorium : ........................................ .

PERMOHONAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama

Usia

Alamat

Mohon pemeriksaan sebagai berikut :

1. Laboratorium
a. Darah:
/i Hematologi Lengkap
o
I
Golongan Darah
SGOT
0
j/ SGPT
jlf' Ureum
)lf" Kreatinin
Asam Urat *
;ef Glukosa Puasa*
JI Glukosa 2 JPP
?' LDL Cholesterol
¢ HDL Cholesterol
ff' Trigliserida*

b. Urine:
o Pemeriksaan lainnya : ...................................... .
0
;t Urine Lengkap
o Tes Kehamilan (Test Pack) Q
o Pemeriksaan lainnya : ...................................... .

2. Jantung
/> EKG dilengkapi dengan tulisan penilafan dan lampiran hasrl cetakannya

3. Pencitraan Radiologi
/ Rontgen Thorax PA

angmeminta

. ~-ERLENI OKTADlA&_ I

o Hasil dikirim ke Dokter SIP. 44S.11140/Dln\1cs /T M ~!P ,

/b. Hasil diambil oleh Pasien ...' ...................... )