CLINICAL PATHWAY

RUMAH SAKIT
TB PARU (kasus pasien dewasa)
TAHUN 2016
Nama Pasien : Umur : BB: TB:. Nomor RM :
........................... ............. .............kg ............cm
.......................................
Diagnosa Awal: Tuberkulosis paru Kode ICD 10 : A. 70 Rencana rawat : 3-5 hari
Aktifitas pelayanan Ruang Tgl/jam Tgl/jam Lama Kelas : Tarif/hari
rawat: Masuk ... Keluar ... rawat : ............... (Rp) :
................ ............ ............ ........hari ..................
IGD + Hari Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Biaya (Rp) :
Rawat 1 .
Hari sakit:... Hari sakit:... Hari sakit:... Hari sakit:... Hari sakit :... ..................
Diagnosis
 Penyakit Utama Tuberkulosis paru
 Penyakit Penyerta ............... ............... ............... ............. ................
 Komplikasi ................ ............... ............... ............... ................
Assesmen Klinis
 Pemeriksaan Dokter:
1. Dokter jaga IGD + ....................
 Konsultasi + + + + +
1. Dokter SpP
2. Dokter SpPD ....................
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan sputum BTA + (S) + (P- S) + ....................
2. Darah lengkap + + (AL ) ....................
3. Rontgen thorax + ....................
4. Pemeriksaan Kultur BTA + ....................
dan resistensi tes * sesuai +/-
indikasi
5. Pemeriksaan Xpert ....................
MTB/Rif *sesuai indikasi +/-
6. Tes mantoux *bila perlu ....................
7. Tes fungsi hati + ....................
(SGOT/SGPT) +
8. Tes fungsi ginjal (ureum ....................
creatinin) +
9. Gula darah sewaktu* +/- ....................
10. PITC + ....................
Tindakan
1. Oksigenasi +/- +/- +/- +/- +/- ....................
2. IV line + +/- +/- +/- +/- ....................
3. Nebulasi +/- +/- +/- +/- +/- ....................
4. Injeksi + +/- +/- +/- +/- ....................
Obat-obatan
 Oksigen (bila saturasi O2<94%) ....................
 IVFD NaCl/RL/Asering ....................
 Tentukan regimen OAT ....................
Kategori 1:
-Penderita baru TB paru, sputum
BTA (+)
-Penderita TB baru,sputum BTA (-)
rontgen (+), kelainan paru luas
-Penderita TB ekstra paru berat
diterapi dengan 2RHZE/4RH – 2
RHZE/4R3H3 – 2RHZE/ 6HE
Kategori 2
- Penderita kambuh
- Penderita gagal
- Penderita after default
diterapi dengan 2RHSES/ 1 RHZE /
5RHE
2RHZES/ 1 RHZE/ 5 R3H3E3
(Sediaan obat dapat berupa KDT
atau lepasan)
 Antibiotik * (sesuai indikasi) ....................
 Mukolitik ....................
 Antipiretik * (bila demam) ....................
Nutrisi diet TKTP * + + + + ....................
(bila ada komorbid diet
menyesuaikan)
Aktivitas Rehabilitasi .
1. Bedrest + + +
2. Penyesuaian aktivitas .... ..... ..... + + ...................
Hasil (outcome)
 Kondisi umum .............. ................ ............... ............... ...............
 Pemeriksaan fisik (sesak) .............. ............... ............... ............... ...............
 Saturasi oksigen .............. ............... ............... ............... ...............
Rencana
Edukasi tentang penyakit
Persiapan pulang
Rencana kontrol poli dan/rujukan
pengambilan OAT *
Varians
 TB MDR
 TB dengan DM
 TB dengan HIV
 Drug induced Hepatitis
Jumlah Biaya ....................
Nama Perawat : Diagnosa akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD9-CM
 Utama TB Paru A 70
............................
Nama DPJP:  Penyerta

....................
Nama Pelaksana  Komplikas
Verifikasi : i
............................