KSM ANAK

CLINICAL PATHWAY
RSU KABUPATEN SEPSIS NEONATORUM
TANGERANG
NAMA PASIEN : DPJP :
RM. : TIM :
RUANG RAWAT : DOKTER :
UMUR/TGL.LAHIR : PPJP : Biaya
BERAT BADAN : RENCANA RAWAT : Hari
TINGGI BADAN :
Hari Rawat 1 2 3 4 5
…… ……… ……… ……… ……
Hari Sakit
…… … …. …. ……
…… ……… ……… ……… ……
Tanggal
…… … …. … ……
Diagnosis Utama SEPSIS
NEONATORUM

Diagnosis Penyerta …… ……… ……… ……… ……

1. …………… …… ……. …… ……. ……
2. ……………. …. ….
3. ………………
4. ……………
Komplikasi …… ……… ……… ……… ……
1. …………………. …… ……. ……. ……. ……
2. …………………. …. ….
3. …………………
Gejala Klinis :
 Suhu tidak stabil + + /- + /- + /- + /-
 Letarghi + +/- +/- - -
/ngantuk/aktifitas + + /- +/- - -
kurang + + /- - - -
 Malas minum + +/- +/- +/- +/-
 Rewel
 Kondisi memburuk
secara cepat
 Muntah
 Diare
 Sianosis
 Perfusi berkurang
 Pucat
 Ptekie
 Ruam/sklerema
 Ikterik
 Tahipnea
 Merintih,retraksi
 Takikardi
 Hipotensi
 Kesadaran menurun
 Kejang
 Ubun-ubun
menonjol
 Kaku kuduk
Varian Klinis :
1. ……………………
2. ……………………
3. ……………………
Pemeriksaan Penunjang
 Elektrolit
 DPL
 Morfologi darah tepi
 Hitung jenis
 GD, bilirubin
 Kultur Darah
 AGD
 Lumbal fungsi
 CRP
 Foto Ro Thorax
 USG kepala
 ECHO

Varian Penunjang :
1. ……………………
2. ……………………
3. ……………………
Terapi :
Ringan: - Ampicilin
- Gentamicin
Berat : - Ampisillin
Sulbaktam
- Gentamicin

Varian Terapi :
1. ………………….
2. ………………….
Tindakan :
1. Inkubator + +
 2. Dextrose
3. Monitor BB
Varian Tindakan :
1. …………………
2. …………………
Asuhan Keperawatan :
1. +/- +/- +/- + /- + /-
Hipotermi/Hipertermi +/- +/- +/- + /- + /-
2. Pemenuhan
kebutuhan nutrisi +/- +/- +/- + /- + /-
adekuat
+/- +/- +/- + /- +/-
+ +/- +/- + /- + /-
+/- +/- +/- + /- + /-

+ +/- +/- + /- + /-
Varian Askep :
1. ……………….
2. ……………….
3.
Gizi Klinis :
1. ASI ……..kkal ……..kkal ……..kkal ……..kk
2. al

Mobilisasi (Rehabilitasi)
:
1.

EDUKASI :
1. ……………..
2. ……………….

Outcome :
1. KLINIS ;
 BB meningkat

Cara Pulang/Keluar RS
1. Sembuh
2. Pulang Atas
Permintaan sendiri
3. Rujuk
4. Meninggal
5. Dll
 JUMLAH BIAYA
Diagnosis ICD -10 Prosedure ICD 9 CM
DPJP Diagnosis 1. ……………….. 1 ………
Akhir 2. ……………….. 2 ………
3. ……………….. 3 ………
…………………….. 4. ……………….. 4 ………
PPJP/BPJP Diagnosis 1. ……………….. 1. …… 5. ……………….. 5 ………
Penyerta 2. ……………….. 2. …… 6. ……………….. 6 ………
3. ……………….. 3. …… 7. ……………….. 7 ………
………………….… 8. ……………….. 8 ………
Verifikasi Komplikasi 1. ……………….. 1. …… 9. ……………….. 9 ………
2. ……………….. 2. …… 10. ……………….. 10 ………
3. ……………….. 3. ……
……………………

TARIF INA CBG,s