CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT MARYAM CITRA MEDIKA

BAYI BARU LAHIR
2018

Nama Pasien : No. Rekam Medis : Tgl. Lahir : Jam:

Jenis Kelamin : Berat Lahir : gram Lingkar Kepala : cm
Diagnosis Awal : Panjang Lahir : cm Nilai Apgar :
Cara Lahir : Tgl/Jam Masuk :
Rencana Rawat : 3 Hari Lama Rawat : Kelas: Tarif Rp. Kode ICD 10: Tgl/Jam Keluar :

Aktifitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis:
Utama ……………………………. …………………………. ………………………….
Penyerta ……………………………. …………………………. ………………………….
Komplikasi ……………………………. …………………………. ………………………….
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Konsultasi ……………………………. ………………………….
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah Skrining TSH
Tindakan: Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat
……………………………..
Obat obatan: Inj. Vit. K1 1 mg IM - ……………..
Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran ……………………………. ………………………….
Febris (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
Sesak (+) / ( -) (+) (+) / ( -) (+) (+) / ( -)
Sianosis / ( -) / ( -) (+) / ( -)
Ikterus (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
Pendidikan/Rencana Perawatan bayi dan tali pusat Imunisasi Kontrol poliklinik
Pemulangan:
 Perawatan mamae
 Tentang ASI
Varians: ……………………………. …………………………….
……………………………….

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 - CM
…………………………….  Utama ……………………….. ………  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
……………………………. ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………..  ASI 99.98
Verifikasi: ………..  Injeksi obat Vitamin K1 99.2
…………………………….