PANDUAN TATALAKSANA FEBRIL

NEUTROPENI / DEMAM NETROPENI

PADA PASIEN KANKER

a Pendahuluan
a Deflnisi Operaslonal
a DeraJat Faktor Resiko
a Penatalaksanaan Diagnostik (Pemeriksaan Fisik,
Laboratorium, Radiologis, Spektrum Bakteri
Patogen)
o Penatalaksanaan Pengobatan Antlrnikroba
a Penatalaksanaan Pengobatan Lain (Growth Factor,
lmunomodulator, lrnunoglobulin)'
a Daftar Kepustakaan
o Lampiran

BALAI PENERBIT
FKUI
 z/"- ,Mn k,i
nwNbt
pRNoUAN TATALAKSANA FEBRIL
NEUTROPENI / DEMAM NETROPENI
PADA PASIEN KANKER
ts
rl:
* ( Dr. iiiLli'|ir!fii1iiD ilillilll,''
,<]
v,, rk
rtc
a Pendahuluan
rle
a Definisi Operasional n

a Derajat Faktor Resiko

n)
a Penatalaksanaan Diagnostik (Pemeriksaan Fisik, rn
Laboratorium, Radiologis, Spektrum Bakteri na
Patogen) ,t
te
a Penatalaksanaan Pengobatan Antimikroba
a Penatalaksanaan Pengobatan Lain (Growth Factor, er
lmunomodulator, lrnunoglobulin)' lrs
rn
a Daftar Kepustakaan
lu
a Lampiran
bi(
tro
(e
^Ol

rl
rrir
N
m
ritr
p
BALAI PENERBIT
;{0ilIPEDtt\l FKUI

I
 e

Hak Cipta Dilindungi Undang-llndang

D il a ra ng me m pe
rbanyak nrc ncetak d a n' m e n e rbilka n s e b a g i a n at a u
seluruh isi bukt ini'dengan cat,a dan dalam bentuk apapun juga
tanpa seiin penebitdan HOMPEDIN.

Diterbltkan pertama kall oleh :

BalaiPenerb'lt
Fakultas Kedokteran Universitas lndonesia
Jakarta,2006

Penerbitan buku lni dikelola oleh :

Balai Penerbit FKUI, Jakarta

Koordinator Penerbitan dr. Hendra Utama, Sp.FK

ISBN 979-496-367-4
Ka.rn, PeNgaNTAR

Ass.wr.wb

uji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT atas perkenanNya

dapat hadir di tengah-tengah kita "Panduan Tatalaksana Febril
Neubopenl/Demam Netropeni pada paslen kanker".
Pada awalnya berangkat dari kelnginan untuk memperoleh
pernahaman yang sama dengan tujuan tercapainya standar mlnlmal
penatalaksanaan Febril Neutropeni di lndonesla, walaupun kondisi
masingrnasing daerah di lndonesia be3itu beragam baik fasilitas
flarpun sumber daya manusia,
Tahun demi tahun berjalan, dipercepat oleh hadimya RS Kanker
Drarmais sebagai Pusat Rujukan Kanker Nasional dan terbentuknya
oganisasi Bakornas HOMPEDIN (Badan Koordinasi Nasional
Flenratologi Onkologi Medik Penyakit Dalam lndonesia), pada akhirnya
@at dilaksanakan Pertemuan Nasional Pertama tentang Febrit
Xanfiopeni di Jakarta pada bulan Juni 2002.
Pada pertemuan tersebut dicapai kesepakatan tentang standar
oiimal ruang isolasi/ seml isolasi, penggunaan Parsial Antibiotik
Oetontaminasi, definisi Febril Neutropeni, pemeriksaan laboratorium
Er mikrobiologi yang minimal, dan lainnya mengacu pada IDSA
SGlah itu juga dibahas bagaimana menggunakan antibiotika sebagai
;:pobatan empirik, anti-jamur, anti virus, dan growth factors,
pada beberapa bagian masih belum terdapat kesepahaman.
-a.pun
Dengan terbitnya Germany Guidelines 2003(AG IHO/PG HO/ASO/
dapat membantu menjawab pertanyaan yang belum dapat
pada pertemuan nasional Pertama, ditambah dengan
surveillance darl pusat-pusat -HOMPEDIN di seluruh
sebagai bahan rujukan. Akhirnya pada pertemuan nasional
di Jakarta pada Jull 2004, dapat disepakati terbitnya Panduan
Febril Neutropeni/ Demam Netropeni pada pasien kanker
tujuan :

I
-l

1, Tercapalnya persepsi dah pomahaman yang sama dan lebih bail

. bagalmanapenatalaksanaanFebrllNeutroponldllndonosla,
2. Penggunaan antiblotik yang lebih efektif, elisien, rasional yang
disesuaikan dengan kondisl setempat'
3. Menghindari percepatan terjadinya resistensi antibiotik.
4. Memperoleh data emplrlk yang dapat terus dlperbaharul setlap
tahun.

Akhir kata semoga panduan inl dapat dimanfaatkan oleh sejawat'

sejawat KHOlt^, para Intemist dan sejawat lain yang membutuhkan.
Dan tak lupa saya ucapkan terima kasih pada teman-teman
mitra farmasi yang telah memfasilitasi terbltnya panduan ini.

Jakarta, Maret 2006

Wass.wrwb

Ketua Tim PenYusun

- Dr. Dody RanuhardY SPPD KH

'(
d/s'
vrh

I
I
I
 SaUBUTAN KeTue BAKtr RNAS
HEMPEDIN

Ass.wr.wb.

ejak tahun 1957 partisipasi seorang lntemist didalam penatalak-

sanaan penyakit kanker sudah diakul di Amerika Serikat oleh
American College of Physicians. Partisipasi semakin jelas sejak diakui-
nya subspeslalisasi Onkologi Medik oleh American Board of Medical
Specialist pada tahun 1972.
Peranan seorang'ahli Onkologi Medik sangat diperlukan didalam
tjm Kanker, tidak hanya sebatas pemberian kemoterapi, tetapi yang
juga penting adalah pencegahan, deleksi, dan penanggulangan infeksi,
disa mping peran !a ln sepE-rti nutrisi, iE n sfusi da rahlF-e na n gg ula n gan
gangguan fungsi berbagai organ akibat obat, penanggulangan nyeri,
dan terminalcare.
Permasalahan infeksi bukanlah hal yang sederhana, karena
nfeksi dapat menyebabkan kegagalan pengobatan kanker, perburukan
iralitas hidup pasien, bahkan dapat menyebabkan kematian.
Sementara saat ini masih belum terdapat persepsi dan pemahaman
i?ng sama dan lebih baik bagaimana penatalaksanaan infeksi pada
pasien kanker di Indonesla.
Rasa syukur kehaCirat Allah SWT dan penghargaan saya
pada tim Penyusun Panduan Penatalaksanaan Febrit
=nrpaikan
Neropeni yang telah bekerja keras sejak tahun 2002 sampai terbitnya
Flanduan ini. Walaupun perlu dan memang suatu keharusan untuk
r.pdating secara berkala.
Semoga Panduan ini dapat dimanfaatkan oleh sejawat-sejawat
dokter KHOM, lnternist dan sejawat lain yang membutuhkan,

Jakarta, Maret 2006

wb
"'/ass.wr
Ketua Bakornas HOMPEDIN

Prof. DR. dr A. Harryanto R. SpPD-KHOM

\
 - Ttv Pei.lvuEruN
. PANDUAN TaTauaKelaNA FegR,Iu
NETRCIPIENI FADA PAEIEN KANKEFI

1. Prof. Dr, dr, A, l'larryanto R, SpPD I(HOM (Jakarta, Narasumbor)

2. Dr. Dody Ranuhardy,SpPD KHOM (Jakarta, Ketua)
3. Dr. Johan Kurnlanda, SpPD KHOM (Yogyakarta, Sekretarls)
4. Dr. Abdulmuthalib, SpPD KHOM (Jakarta)
5. DR. Dr, DJumhano Atmakuauma, SpPD Kl-lOM (Jakarta)
6. Dr. AzmlS. Kar, SpPD KHOM (Medan)
7. Prof. dr. Nuzlrwan Acang, SpPD KHOM (Padang)
- 8. Dr. Mediarty, SpPD KHOM'(Palembang)
9. Dr. Herry FadJarl, SpPD KHOM(Bandung)
10. Dr. Mika L. Toblng, SpPD KHOM (Separang)
11. Dr. AmlAsharlati,.SppO KHOM (Surabaya)
12. Dr. Fakhruddin, SpPD KHOM (Makasar)
. 13. Dr. Tjok Gde Darmayuda, SpPD KHOM (Bali)
14. Dr. BudiDarmawan M, SpPD KHOM(Malang)

,
 Papaa.R lst

Halaman

l(ila Pengantar iii

San$utan Ketua Bakornas Hompedin v
Tim Perryusun Panduan Tatalaksana Febril Netropeni pada
Pasien Kanker vi
tldtar lsi vii
t PerrCahuluan ............. 1

l- DelinisiOperasional ............. 3
3- Derafat Faktor Resiko 4
lV- PetEtalaksanaan Diagnostik (Pemeriksaan Fisik,
Laboratodum, Radiologis, Spektrum Bakteri Patogen) .. 5
Y- Penatalaksanaan Pengobatan Antimikroba I
a- Prinsip Pengobatan 8
b. Memulai dan menghentikan pengobatan 8
c. Pengobatan dengan antibiotik berdasarkan derajat
faktor resiko 9
d. Modilikasi Pengobatan ............ 13
e. Pengobatan dengan antijamur, antivirus 13

lmunomodulator lmunoglobulin) 14
Vll. DaftarKepustakaan ........... 17

Lampiran
1. lnformasl produk obat-obat antibiotik, ant'tjamur, grcwth factor
2. Klasifikasi Bakterl Patogen
3. Kriteria Ruang Sterildan Seml Steril
4. Panduan Pemberian Parsial Antibiotik Dekontaminasi (PAD)

L
L
P=rrntruLuAN

de Netropeni atau Demam Netropeni merupakan komplikasi

pp sedng terjadi pada penderita kanker yang menjalani peng-
oteEr ierrcterapi dan dapat memberikan dampak kematian yang
t 'qgil besar bagi paslen.
hhi yang terjadi dapat menyebabkan pasien jatuh ke dalam
CrqFr Ebd nebopeni, lnfekslnya tidak diketahui, pengobatan antibiotik
Gc-r crnpirik harus segera dimulai untuk mencegah progresifitas
G- yalg mengancam jiwa. Tahun 1969, NCI (National Cancer
H3, USA) melaporkan kematian 50% pasien yang mengalami
ffi'sn.a Pseudomonas auroginosa karena keterlambatan peng-
@EEt bkal infeksiyang tidak terdeteksi, maupun antiblotik yang tidak
trat lGmajuan tatalaksana FN yang baik menghasilkan angka
w es di Eropa hanya 8.7o/o sala (EORTC, 1997) .

EI lndonesia belum ada data nasional besarnya angka kematian

=Di Sernentara di RS Kanker Dharmais antara tahun 19991200012002
antara 12,5o/o - 38,87o. Perbedaan angka kematian yang
-yattx$
cfrD besbr ini dimungkinkan oleh karena belum ada strategi baku
Cryu*; dan tatalaksana FN di lndonesia, kondisi lingkungan, pola
lrtli dan mikroorganisme yang ada. Data sementara juga menunjuk-
ia'r bahwa tatalaksana FN pada pusat-pusat Hompedin di seluruh
lUonesia masih belum maksimal, baik karena keterbatasan fasilitas,
car dan kurangnya perhatlan dariinstitusi te-rkait.
Menghadapi kenyataan ini, pusat-pusat Hompedin dari seluruh
Honesla telah mulal mengadakan pertemuan pada bulan Junl 2OO2 di
Jdriatta untuk menyamakan persepsi menuju Panduan Tatalaksana
FN- Panduan Tatalaksana FN lni diadakan dengan tujuan ;
* 1. Terdapat pemahaman yang sama tentang tatalaksana FN pada
pasien kanker di lndonesia
2. Penggunaan antimikroba yang lebih rasionil, efektif dan efisien
pada pasien FN dan disesualkan dengan kondisisetempat
3. Mengurangl kemungkinan percepatan terjadlnya reslstensi antimikroba
4. Tersedianya data yang dapat dievaluasisetiap tahun dalam railgka pe-
mutakhlran tata laksana FN

Sebagaibahan rujukan utama, panduan ini mempergunakan hasil-hasil

Kesepakatan ierman 2OO3 (AGIHO/DGHO/ASO/DKG), Amerika 2002
(IDSA Guidelines 2002} serta data-data surveillanoe FN dari seluruh
lndonesia'

.-i_:--
 lf.
rD-Rxtsl EpeRastENAL

ifi- [kn
St *fa kiri/kanan > 38oC dua kali pengukuran dalam waktu 1

f h #u lebih(untuk tumo6did),dan 2 g7,5C (untuk keganasan

2 tmofl atau 2 38,3oC dalam 1 kali pengukuran dan tidak
raapA<an tanda-tanda non infeksi
$
2 l*fopeni
nebofil (batang dan segmen) kurang dad 500 sel/mm3 atau
irdah
Er4g tlari 1000 set/mm3 dengan kecenderungan turun menuju

L kn trak dapat diterangkan yakni deman yang tidak disertai

ffi Sinb infeksi atau tidak ditemukannya infeksi secara mikro-
frgi
{- Ibsn Kllnis terbukti infeksl, yaknl demam dan didapatkan tanda
Eir infeksi seperti pneumonia, infeksi kulit{aringan lunak, tetapi
fiUAog! tidak ditemukan patogen
li' relci terbukti secara mlkrobiologi dengan atau tanpa bakteremia,
y*i ditemukannya bakteri patogen pada tempat infeksi atau
&nukannya bakteri patogen pada kultur darah walaupun pada
E$ lnfeksl tidak ditemukan. Pengambilan kultur haruslah dapat
@<ini dan dipercaya korelasinya

ffi
. II l.
DeR.a.rar FarcroR RestKE

akni reslko perburukan keadaan sampai terjadinya ancamat

kematian pada paslen didasarkan pada jenls tumor solid atat
hematologi( tipe kemoterapl konvenslonal/intensive/agreslve, .kom6rbi
ditas, lamanya netropenl,

1. Resiko Rendah
a, Solid Tumor
b. Kemoterapi Konvensional
c. Tak ada komorbiditas
d. Netropeni berlangsung singkat5 3 hari
e. Tidak didapatkan klinis lnfeksl berat : CNS, pneumbnia berat
infeksikateter
f. Tidak didapatkan tanda-tanda sepsis atau syok
- 2. Resiko Sedang
a. Solid Tumor atau Keganasan-Hematologi
b. Kemoterapl intensive
c. Ada/Tidak ada komorbiditas
d. Netropeni berlansung 3-7 hari
e. Dldapatkan/tidak didapatkan infeksi klinis
f. Adaltidak didapatkan tanda-tanda sepsis atau syok

3. Resiko Tinggi
a. KeganasanHbmatologi
b. Kemoterapi agresif/PBSCT/BMT
' c. Ada/tidak ada komorbiditas
d. Netropeni berlangsung > 7 hari
e. Didapatkan/tidak didapatkan infeksi klinis
f. Ada/tidak didapatkan tanda-tanda sepsis atau syok
 !v..
PENeTaLAKsiAN A/AN D IAG N trI EiTI K

ncamat enpr*saan pendahuluan dilakukan sebelum pengobatan

ofld atat allru'kroba dimulai, terdiri dari :
komorbl !- Pernerl<saan Fisik
- Dlakukan setiap hari
- lGutuhan kulit dan mukosa
- Ternpat keluar kateter sentral dan perifer, serta tempat batas
grffian
- Stran pemafasan atas dan bawah
- Tr&Js urogenitalis
inia berat Affinen dan regio perianal
- fmng tekanan darah, nadi, frekuensipemafasan, dan suhu serta
Hran
2- Femeriksaan Laboratorium
a-Klrsus : Kultur mikrobiologi
- urh kultur, MO resistensi
- Faeces kultur, MO resistensi
- tlarah kultur. MO resistensi
- Srrab tenggorok, kultur MO resistensi
- Oflbnal : swab hidung, swab anal/perianal, luka
- Olakukan 1 x/minggu: untuk follow up diutamakan pada tempat
- fokalinfeksi
b. Umtrm : hematologi rutin dan kimia daraJt
- Hb, leukosit, hitung jenis, trombosit
- SGOT, SGPT,albumin,globulin, ureum, creatinin, LDH, alkali
fosfatase, gamma GT, bilirubiin, Na, K, CRP kuantitatif

IET
 - Optinonal : creatinin clearance test,'parsial tromboplastin time,
prothrombin time, fibrinogen, D dimer
- Dilakukan tiap hari (hematologl rutin) dan lxlmlnggu (kimia
darah)
- Pemeriksaan dapat dllakukan lebih sering, bila ada indikasi

c. Tata cara pengambilao sample kultur

- CNS (@gulase NegaWe Staphyloaaus) dan Corynebacteium
harus 2 kali positif pada sampel darah kultur yang terplsah.
Bila hanya 1 kali posltif berartl kontamlnasl
- lnfeksl paru, sampel harus dad BAL atau darah. Sampel dari
swab tenggorok, sputum, saliva atau mouth rinse hanya ber-
makna bila posltif pada waktu yang bersamaan dengan
terJadinya lnfiltrat paru
- Faeces kultur bermakna bila terdapat gejala infeksiabdomen dan
2 kalipositif
- Pada infeksi berhubungan dengan kateter infus, perlu positif
pada 2 tempat yakni kultur darah dan kultur tempat masuknya
infeksi
- 3. Pemedksaan Radiologis
- Foto toraks AP-Lateral
- Pemeriksaan atas lndikasi (CT Scan, MRl, USG atau lainnya)

4. Spektrum Bakteri Patogen

a, Gram Positif
- Streptococcus spp
- Staphylococcus epldermidis
- Staphylococcus aureus
Enterococcus
- Corynebacterlum
b. Gram Negatif
- E. Coli
- Pseudomonas Sp.
V"
PENETALAKEIANA/AN PEN tri E BATAN,
^A,NTIMIKRtrElA

a. Prinslp Pengobatan
Pri4sip pengobatan empirik pada Febril Netropenl/FN
1. PrompUsecepatny.a, karena cepat dan tlngginya angka kematian
2, Emplrik, yang didasarkan pada survelllance, kondisi pasien dan
kondislsetempat
3. Bacteriiidat, lebih dipllih daripada antiblotic bakteriostatik pada
keadaaan netrofil rendah
4. Broadspektrum, untuk mencakup semua bakteri potensial
patogen
Konsep pengobatan
- Monoterapi atau kombinasiterapi
- Antibiotik yang dipilih sudah diteliti dan terbukti efektif, terutama
untuk spectrum kuman pathogen
- Monoterapi hanya boleh diberikan olah team yang berpeng-
alaman, pasien diperiksa secbra regular dan monitoring ketat
untuk deteksi dinl kegagalan pengobatan, infeksi tambahan, efek
samping obat dan resistensi pathogen
- Pola Kuman dan pola resistensl. kuman terhadap antibiotic di
setiap rumah sakiUruang perawatian harus sudah ada sebelum
menentukan pilihan antibiotik

Memulai dan Menghentikan Pengobatan

Memulal pengobatan: segera memulai pemberian antimikroba dalam
ha! demam dan netropeni sesuai definisi di atas, kecuali demam
disebabkan oleh sebab bUkan infeksi atau nrikrobiologi terbukti
infeksi atau klinis atau radiologist terbUkti infeksi. Segera pula
 bila brdapat tanda infeksi paCa afebril
Itls bdapat sepsls atau septiksyok.
ffir apabila Udak terdapat:demam dan stabil
F G€sfto rcndah) atauT harl tanpa demam, setelah
IEr dad 1fi)0 se!/mms tanpa demam 2'hari (resikb

dcngan antiblotik berdasarkan deraiat faktor

.- 1. Resiko Rendah (gambar 1).

.Oral:
Clprolloxaclry'
'1. Monoterapi:
Lewlloxacln
+ Amoldclllln Cefplrom,
ClawlanlcAcld Cetepimle,
Cefraldime
Carbapcnem
2. Atau Duolerapi:
Cephalosporin
Generasl llUlV
+ amlnoglikoslda
atau
Amlnopenlcilin
+ Aminoglikoslda
Recvaluasl:
- Pqmerlksaan
frslk
- RoThorar

Reevaluasl:
- Pemeriksaan
tisik
- RoThorax
 2 Rcsiko Sedang (Gambar 2)

fEdcrapi : Cefplrom, Cef epime, Ceftazidime. Carbapenem

Alrr tuderapi :
- Ccdgosporin Gen llUlv + Aminoglikosida
- Aaippenhillin / Piperacilln + Amlnoglikoslda

MteJ:
rr. h Tlcq CT, Kuttur Darah, Antlgen Jamur

SaEfi: Lama terapl :

', -IadpgicfrJa atau 7 harl tanpa demam
- Oiep + Glikopeptida setelah granuloslt >

I 2. . Ghpcpfda atau
-@tem
'1000 sel/m'
2 had tanpa demam

r Bila mlkroblologl lerbukd lnfeksl

- Tcrapl Dellnhlf
:

I -L{firrAmphoterlcln B/ Penambahan GllkoPcPtlda blla

:-Car{6 'tordapat mukosltls atau lnfeksl kateter
/VorlConaZOle
Hak Gipta Dilindungi Undang-Undang

Ditanng memperbanyak, mencetak dan'menerbitkan sebagian atau

selurih isi buku lni'dengan cara dan dalam bentuk apapun iuga
tanpa selzin penerbit dan HOMPEDIN.

Diterbltkan pertama kall oleh :

BalaiPenerblt
Fakultas Kedokteran Univercitas lndonesla
Jakarta,2006

Penerbitan buku lnidikelola oleh :

Balai Penerbit FKUI, Jakarta
Koordinator Penerbitan dr, Hendra Utama, Sp.FK

rsBN 979i96-367-4
 KaTa PeNclANTAR

lau
,r'
Ass.wr.wb

uji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT atas perkenanNya

dapat hadir di tengah-tengah kita "Panduan Tatalaksana Febril
Neutropenl/Demam Netropeni pada paslen kanker".
Pada awalnya berangkat dari keinginan untuk memperoleh
pemahaman yang sama dengan tujuan tercapainya standar mlnlmal
penatalaksanaan Febril Neutropeni di lndonesia, walaupun kondisi
masing-masing daerah di lndonesia begitu beragam baik fasilitas
maupun sumber daya manusia.
Tahun demi tahun berjalan, dipercepat oleh hadirnya RS Kanker
Dharmais sebagai Pusat Rujukan Kanker Nasional dan terbentuknya
organisasi Bakornas HOMPEDIN (Badan Koordinasi Nasional
Hematologi Onkologi Medik Penyakit Dalam lndonesia), pada akhirnya
dapat dilaksanakan Pertemuan Nasional Pertama tentang Febril
NeutropenidiJakarta pada bulan Juni 2002.
Pada pertemuan tersebut dicapai kesepakatan tentang standar
minimal ruang isolasi/ semi isolasi, penggunaan Parsial Antibiotik
Dekontaminasi, definisi Febril Neutropeni, pemeriksaan laboratorium
dan mikrobiologi yang minimal, dan lainnya mengacu pada IDSA
(lnfectious Disease Society of America) 2002.
Selain itu juga dibahas bagaimana menggunakan antibiotika sebagai
pengobatan empirik, anti-jamur, anti virus, dan growth factors,
walaupun pada beberapa bagian masih belum terdapat kesepahaman.
Dengan terbitnya Germany Guidelines 2003(AGIHO/PGHO/ASO/
DKG), dapat membantu menjawab pertanyaan yang belum dapat
diselesaikan pada pertemuan nasional pertama, ditambah dengan
data{ata surveillance darl pusat-pusat -HOMPEDIN di seluruh
lndonesia sebagai bahan rujukan. Akhirnya pada pertemuan nasional
kedua di Jakarta pada Juli 2004, dapat disepakati terbitnya Panduan
Tatalaksana Febril Neutropeni/ Demam Netropeni pada pasien kanker
Cengan tujuan :
 1, Tercapalnya porsepsl dah pomahaman yang sarna dan leblh bail
. bagalmanapenataloksanaanFebrllNoutroponldllndonosla,
2. Penggunaan antiblotik yang lebih efektif, efisien, raslonal yang
disesuaikan dengan kondisl setempat.
3. Menghindari percepatan terjadinya resistensi antibiotik.
4. Memperoleh data emplrlk yang dapat terus dlperbaharul setlap
tahun.

Akhir kata semoga panduan inidapat dimanfaatkan oleh sejawat'

seJawat KHOh,l, para lntemist dan sdjawat lain yang membutuhkan.
Dan tak lupa saya ucapkan terima .kasih pada teman-teman
mitra farmasi yang telah memfasilitasi terbltnya panduan lnl.

Jakarta, Maret 2006

Wass.wrwb

^ Ketua Tim Penyusun

_ Dr. Dody Ranuhardy SpPD KH

vrh
 SIUBUTAN KeTue BAKtr RNAEi
HE MPEDI N
rr(

br Ass.wr,wb.

ejak tahun 1957 partisipasi seorang lntemist didalam penatalak-

sanaan penyakit kanker sudah diakul di Amerika Serikat oleh
American College of Physlcians. Partisipasi semakin jelas sejak diakui-
nya subspeslalisasi Onkologi Medik oleh American Board of Medical
nan Specialist pada tahun 1972.
Peranan seorang.ahli Onkologi Medik sangat dipedukan didalam
tim Kanker, tidak hanya sebatas pemberian kemoterapi, tetapi yang
iuga penting adalah pencegahan, deteksl, dan penanggulangan infeksi,
disamping peran laln sepE-rti nutrisi, [iinsfusi darahftnanggulangan
gangguan fungsi berbagai organ akibat obat, penanggulangan nyeri,
dan terminalcare.
Y{n Permasalahan infeksi bukanlah hal yang sederhana, karena
infeksi dapat menyebabkan kegagalan pengobatan kanker, perburukan
kualitas hidup pasien, bahkan dapat menyebabkan kematian.
,r- Sementara saat ini masih belum terdapat persepsi dan pemahaman
tvl yang sama dan lebih baik bagaimana penatalaksanaan infeksi pada
pasien kanker di lndonesla.
Rasa syukur kehaCirat Allah SWT dan penghargaan saya
sampaikan pada tim Penyusun Panduan Penatalaksanaan Febril
Netropeni yang telah bekerja keras sejak tahun 2002 sampai terbitnya
Panduan ini. Walaupun perlu dan memang suatu keharusan untuk
updating secara berkala.
Semoga Panduan ini dapat dimanfaatkan oleh sejawat-sejawat
dokter KHOM, lnternist dan sejawat lain yang membutuhkan.

Jakarta, Maret 2006

Wass.wr wb

Ketua Bakornas HOMPEDIN

Prof. DR. dr A. Harryanto R. SpPD-KHOM

I

- TIIvT PeNvUEIUN

NETRCTFIENI FADA PagITN KANKER

1. Prof, Dr. dr. A. l'larryanto R, SpPD I(HOM (Jakarta, Narasumbor)

2, Dr. Dody Ranuhardy,'SpPD KHOM (Jakarta, Ketuo)
3. Dr. Johan Kurnlanda, SpPD KHOM (Yogyakarta, Sekretarls)
4. Dr. Abdulmuthalib, SpPD KHOM (Jakarta)
5. DR. Dr. bJumhano Atmakuoumo, SpPD Kl'lOM (Jakarta)
6. Dr. AzmlS. Kar, SpPD KHOM (Medan)
7. Prof. dr. Nuzlrwan Acang, SpPD KHOM (Padang)
- 8. Dr. Mediarty, SpPD KHOM'(Palembang)
9. Dr. Herry Fadjarl, SpPD KHOM(Bandung)
10. Dr. Mika L. Toblng, SpPD KHOM (Semarang)
11. Dr. Aml Asharlati, PppO KHOM (Surabaya)
12. Dr. Fakhruddin, SpPD KHOM (Makasar)
- 13. Dr. TJok Gde Darmayuda, SpPD KHOM (Bali)
14. Dr. BudiDarmawan M, SpPD KHOM(Malang)
_

.J
DrrraR lsl

Halaman

l(ata Pengantar iii

Sarnbutan Ketua Bakornas Hompedin V

Tin Penyrsun Panduan Tatalaksana Febril Netropeni pada

Pasien Kanker vi
Daftar lsi vii
l. Pendahuluan 1

ll. DefinisiOperasional ............. 3

lll. Derajat Faktor Resiko 4
lV. Penatalaksanaan Diagnostik(Pemeriksaan Fisik,
Laboratorium, Radiologis, Spektrum Bakteri Patogen) .. 5
V. Penatalaksanaan Pengobatan Antimikroba 8
a. Prinsip Pengobatan 8
b. Memulai dan menghentikan pengobatan 8
c. Pengobatan dengan antibiotik berdasarkan derajat
faktor resiko 9
d. Modifikasi Pengobatan ............ 13
e. Pengobatan dengan antiJamur, antivirus 13
Vl. Penatialaksanaan Pengobatan Lain (Growfh Factor,
lmunomodulator lmunoglobulin) 14

Vll. Daftar Kepustakaan 17

Lampiran
1. lnformasi produk obat-obat antibiotik, antijamur, grovvth factor
2. Klasifikasi Bakteri Patogen
3. Kriteria Ruang Sterildan SemlSteril
4. Panduan Pemberian Parsial Antibiotik Dekontaminasi (PAD)
 I

l.
PEnroaHuLUAN

ebrile Netropeni atau Demam Netropeni merupakan komplikasi

yang sering terjadi pada penderita kanker yang menjalani peng-
6atan kernoterapi dan dapat memberikan dampak kematian yang
besar bagi paslen.
=rgat
lnfeksi yang terjadi dapat menyebabkan paslen jatuh ke dalam
sepsis, septik syok dan akhirnya meninggal. Llma puluh persen pasien
derpan febril nekopeni, infeksinya tidak diketahui, pengobatan antibiotik
progresifitas
=cara empirik harus segera dimulai untuk mencegah
Lrfeksi yang mengancam jiwa. Tahun 1969, NCI (National Cancer
kts*itule, USA) melaporkan kematian 50% pasien yang mengalami
5akteremia Pseudomonas auroginosa karena keterlambatan peng-
obatan, fokal infeksiyang tidak terdeteksi, maupun antiblotik yang tidak
akurat. Kemajuan tatalaksana FN yang baik menghasilkan angka
rortalitias di Eropa hanya 8.7% saja (EORTC, 1997) .
Di lndonesia belum ada data nasional besarnya angka kematian
=N. Sementara di RS Kanker Dharmais antara tahun 19991200012002
-nrariasi antara 12,5o/o - 38,87o. Perbedaan angka kematian yang
cukup besir ini dimungkinkan oleh karena belum ada strategi baku
dagnosis dan tatalaksana FN di lndonesia, kondisi lingkungan, pola
irt'eksi dan mikroorganisme yang ada. Data sementara juga menunjuk-
kan bahwa tatalaksana FN pada pusat-pusat Hompedin di seluruh
hdonesia masih belum maksimal, baik karena keterbatasan fasilitas,
3ana dan kurangnya perhatlan dari institusi te-rkait.
Menghadapi kenyataan ini, pusahpusat Hompedin dari seluruh
lndonesla telah mulal mengadakan pertemuan pada bulan Junl 2002 di
Jakarta untuk menyamakan persepsi menuju Panduan Tatalaksana
FN. Panduan Tatalaksana FN lni diadakan dengan tujuan :
- 1. Terdapat pemahaman yang sama tentang tatalaksana FN pada
pasien kanker di lndonesla
2. Penggunaan antimikroba yang lebih rasionil, efektif dan efisien
pada pasien FN dan dlsesuaikan dengan kondisisetempat
3. Mengurangl kemungkinan percepatan terjadinya resistensi antimikroba
4. Tersedlanya data yang dapat dievaluasi setiap trahun dalam radgka pe-
mutakhiran trata laksana FN

Sebagaibahan rujukan utama, panduan ini mempergunakan hasil-hasil

Kesepakatan ierman 2003 (AGIHO/DGHO/ASO/DKG), Ameilka 2OO2
(IDSA Guidelines 2002!,, serta data-data surveillance FN darl seluruh
lndonesia

J
 t!.
Derrxlsl [f peRasrctNAL

llll- Dersn
Str aksila kiriftanan > 38oC dua kali pengukuran dalam waktu 1

l
pn eu tebih(untuk tumoisolid),dan ; g7,5C (untuk keganasan
I
lEmblogi) atau 2 38,3"C dalam 1 kali pengukuran dan tidak

I Gpatkan tanda-tanda non infeksi

2 llebopeni
idah nebofil (batang dan segmen) kurang dari 500 set/mm3 atau
brang dari 1000 sel/mm3 dengan kecenderungan turun menuju
3tD seUmms dalam 2 hari berikutnya

3- Dermm trak dapat diterangkan yakni deman yang tidak disertai

I
Erda klinis infeksi atau tidak ditemukannya infeksi secara mikro-
I birogi
I
4- Dernam Kllnis terbukti infeksl, yakni demam dan didapatkan tanda
Eis infeksl seperti pneumonia, infeksi kulitliaringan lunak, tetapi
rfcobiologi tidak ditemukan patogen
5- Heksi terbukti secara mikrobiologi dengan atau tanpa bakteremia,
yakni ditemukannya bakteri patogen pada tempat infeksi atau
dtsmukannya bakteri patogen pada kultur darah walaupun pada
bl€sa lnfeksi tidak ditemukan. Pengambilan kultur haruslah dapat
fipkini dan dipercaya korelasinya
,
- lll.
DER/q'JAT FArcTr:R REEIKtrt

aknl resiko perburukan keadaan sampai terjadinya ancamal

kematlan pada paslen didasarkan pada ienls tumor solid atat
hematologi( tipe kemotera pl konvenslonaUintenslve/a gresive, komorbi
ditas, lamanya netropenl.

1. Reslko Rendah
a. Solid Tumor
b. Kemoterapi Konvensional
c. Tak ada komorbiditas
d. Netropenl berlangsung singkat S 3 hari
e. Tldak didapatkan klinis lnfeksl berat : CNS, pneumbnia beral
infeksikateter
f. Tldak didapatkan tanda-tanda sepsis atau syok
- 2. Resiko Sedang
a. Solid Tumor atau Keganasan'Hematologi
b. Kemoteraplintensive
c. Ada/Tidak ada komorbiditas
d. Netropenl berlansung 3-7 hari
e. Dldapatkan/tidakdldapatkan infeksi klinis
f. Ada/tidak didapatkan tanda-tanda sepsis atau syok

3. Resiko Tinggi
a. KeganasanHbmatologl
b. Kemoterapi agreslf/PBSCT/BMT
' c. Ada/tidak ada komorbiditas
d. Netropenl berlangsung > 7 hari
e. Didapatkan/tidakdidapatkan infeksi klinis
f. Ada/tidak didapatkan tanda-tanda sepsis atau syok
 lY..
Fgr.r.nrel.AKsAN A/AN D tA,Ei N o sirt K

amar enrr&saan pendahuluan dilakukan sebelum pengobatan

i atat rtnikroba dimulai, terdiridari :
nprbi :. Perrirftsaan Fisik
- Dlakukan setiap hari
- lGtiluhan kulit dan mukosa
- Ternpat keluar kateter sentral dan perifer, serta tempat batas
suntikan
- Se[uran pernafasan atas dan bawah
- Traktus urogenitalis
i berat ADdomen dan regio perianal
- l&ritoring tekanan darah, nadi, frekuensipemafasan, dan suhu serta
kesadaran

L Pemeriksaan Laboratorium
a- Khusus : Kultur mikrobiologi
- Urin kultur, MO resistensi
- Faeces kultur, MO resistensi
- Darah kultur, MO resistensi
- Swab tenggorok, kultur MO resistensi
- Optional : swab hidung, swab anal/perianal, luka
- Dilakukan 1 x/minggu: untuk follow up diutamakan pada tempat
- fokal infeksi
5- Umum : hematologi rutin dan kimia daraft
- Hb, leukosit, hitung jenis, trombosit
- SGOT, SGPT,albumin,globulin, ureum, creatinin, LDH, alkali
fosfatase, gamma GT, bilirubiin, Na, K, CRP kuantitatif

IET
I
.optinonal:creatininclearancetest.parsialtromboplastintime,
prothrombin time, librinogen, D dimer
.Dilakukantiaphari(hematologlrutin)dan1x/minggu(kimia
darah)
-Pemeriksaandapatdilakukanleblhsering,bilaadaindikasi
c. Tata cara pengambilan sample kultur
- CNS (@agulase NegatMe Slaphylococcus)dan
Corynebacteium

harus2kalipositifpadasampeldarahkulturyangterpisah.
Blla hanya 1 kali posltif berartlkontamlnasl
dari
- lnfeksl paru, sampel harus dari BAL atau darah' Sampel
swabtenggorok,sputum.salivaataumouthrinsehanyaber-
makn+ bita posltif pada waktu yang bersamaan dengan
terjadinYa infiltrat Paru
dan
- Faeces kultur bermakna bila terdapat gejala infeksi abdomen
2 kaliPositlf
-Padainfeksiberhubungandengankateterinfus.perlupositif
pada2tempatyaknikulturdarahdankulturtempatmasuknya
infeksi

3. Pemeriksaan Radiologis
- Foto toraks AP-Lateral
- Pemeriksaan.atias lndikasi (GT Scan, MRl, USG atau lainnya)
4. Spektrum Bakteri Patogen
a. Gram Positif
- StrePtococcus sPP
- StaPhYlococcus ePidermidis
- StaPhylococcus aureus
Enterococcus
- Corynebacterium
b. Gram Negatif
- E. Coli
- Pseudomonas SP.
 Sp
- frygilts Sp
V.
PeNATALAKEiANAAN PEN ciclBATAN,
ANTIMIKRtrIBA

a. Prinslp Pongobatan
Pri4slp pengobatan empirik pada Febril Netropenl/FN
1. PmmpUsecepatnya, karena cepat dan tingglnya angka kematian
2. Empirik, yang didasarkan pada survelllance, kondisi pasien dan
kondislsetempat
3. BacteriSidal, lebih diplllh daripada antibiotic bakteriostatik pada
keadaaan netrofil rendah
4. Broadspektrum, untuk mencakup semua bakteri potensial
patogen
Konsep pengobatan
- Monoterapi atau kombinasiterapi
- Antibiotik yang dipilih sudah diteliti dan terbukti efektif, terutama
untuk spectrum kuman pathogen
- Monoterapl hanya boleh diberikan olah team yang berpeng-
alaman, pasien diperiksa secara regular dan monitoring ketat
untuk deteksi dinl kegagalan pengobatan, infeksi tambahan, efek
samping obat dan resistensi pathogen
- Pola Kuman dan pola resistensi. kuman terhadap antibiotic di
setiap rumah sakiUruang perawatan harus sudah ada sebelum
menentukan pilihan antibiotik

b.. Memulai dan Menghentikan Pengobatan

Memulal pengobatan: segera memulai pemberian antimikroba dalam
hal demam dan netropenl sesuai definisi di atas, kecuali demam
disebabkan oleh sebab bukan infeksl atau ntikrobiologi terbukti
infeksi atau klinis atau radiologist terbr.ikti infeksi. Segera pula
 F3ildan blla terdapat tanda infeksi paCa afebril
tEtlils bdapat sepsis atau septikslok.
GlEcan apabila Udak terdapat:demam dan stabil
(lesil<o rcndah) atau 7 harl tanpa demam, setelah
Hr dad 1000 seUmms tanpa demam 2'hari (resi(b

dengan antlblotlk berdasarkan deralat faktor

rF
'- 1. Resiko Rendah (gambar 1)

.Oral:
Ciprolloxaclry'
1. Monoterapi:
Levo{loxacin
+ Amoxlclllln Cefplrom,
Clavulanlc Acld Cefepimle,
Geftazidime
Carbapcnem
2. Atau Duolerapi:
Cephalosporin
Generasl llUlV
+ amlnoglikoslda
atau
AInlnopenlcilln
+ Arninoglikosida
Reevaluasl:
- Pemerlksaan
lislk
- RoThorax

Reevaluasi:
- Pemeriksaan
lisik
- Ro Thorax
 2 Resiko Sedang (Gambar 2)

t- llmqirapt : Cefplrom, Celeplme, Ceftazidime, Carbapenem

L Alrr orroterapi:
- Ccph:rosporin Gen llUlv + Amln€tikosida
- Amhopenlcillin / Piperacilln + Amlnoglikoslda

tuftd:
t- h Tltra( CT, Xrrltur Darah, Anilgen Jamur

qdrii-
Lama terapl :
", -lriliogftosida aiau 7 hari lanpa demam
- O.i*oe + Glkopeptida setelah granuloslt >
Z - GeTrprUa atau 1000 sel/m'
-@rem 2 harl tanpa demam

Bila mikroblologl lerbuktl lnleksl :

Tcrapl De0nltlf
-
- fn{rrrr Arnpholerlcln B/ Penambahan Gllkopcptlda blla
'terdapat mukosltls atau lnfeksl kateter
lberr.loar / Vorlconazole
3. Resiko Tinggi (Gambar 3)

1. Monoterapl : Cefeplme, Cefpirom. Ceftazidime, Carbapenem

2. Atau Duolerapl :
Cephalospodn Gen llUlV + Aminoglikoslda
Nmlnopenldllin I Piperacilln + Aminogllkoslda

Reevaluasl:
PF, Ro Thorax, CT, Kultur Darah. Antlgen Jamur

- Carbapenem + Lama lerapl :

Fluconazole/ArnphoBir'oriconazole/ 7 hari tanpa demarn
llra atau setelah Carbapenem setelah graluloslt >
- Oulrrclone + Glikopeplida + 10fi) seUm'
FluconazolelAnphoB/ltra/Vorl 2 had tanpa demam

BiSa mikroblologl ierbukti lnfeksl :

Terapl tlelinitil

Eila denganllrconazole Penambahan Gllkopeplida blla

demam 72lxn, gantl dengan terdapat mukoslUs atau lnfeksl kateter
AmphoU ltra/Vorl

@
 -oi[-- -i Pengobatan (3.1 21 )
I@i Regtonen Empirik dapat dilakukan dalam hal :

1[. ffi.n*an tanda vial, seperti.tekanan darah dan ventilasi

Z ffrufnp gejala klinis baru tanpa adanya perbaikan klipis
rilEda*t sebelumnya
3- F:ahnlran tdinis yang sudah ada sebelumnya selama netropeni
rM6Etap
a. RcsEilensi patogen pada kultUr awal dalam hal tidak didapatnya
perbtan klinis
5- Tcrirftya puncak demam yang baru

)
G Bi alergiantiblotik yang diberikan
7- ,errm bukti riwayat infeksijamur sebelumnya

nngebatan ant'rJamur dan antivirus

f - Pengobatan antijamur
Srdar terapi sampal saat ini masih menggunakan fluconazole,
anpnoB atiau liposomal amphoB. Antimikotik yang baru, seperti
\fsbonazole, ltraconazole, Caspofungin dikatakan juga efektif
Erfidap blastomyces. Saat pemberian antijamur untuk resiko
*rg dimulai harike 6-8: untuk resiko tinggiT2-96 jam.
A@ta dengan flioconzole gagal dalam 72 jam, diganti dengan
Anphotl, liposomal AmphoB, Voriconazole, ltraconazole, Caspo-
ftrgin. Dalam hal gangguan funsl hati, lebih baik dipergunakan
AnrphoB atau Liposomal AmphoB. Dalam hal gangguan fungsi
gir{al dipergunakan azole.
Z Pergobatan antivirus

l Fengobatan antivirus tidak dipergunakan sebagai terapi empirik.

I*-l
Obat antivirus hanya diindikasikan bila. terdapat bukti klinis atau
laboatoris adanya penyakit virus. Obat antivirus terbaru seperti
Vdao/clovir dan Famcyclovir mempunyai absorb5i yang lebih
bak daripada acyclovir.
.l Heksi slstemik cytomegalovirus jarang didapatkan pada pasien
Etidl netropeni, kecuall yang menjalani transplantasi sumsum
[rlang atau pada pasien retinitis AIDS
tv,
PENATALAKEANAAN DICN TEAN
PENEITIBATAN LAIN
( Ei eowrn FAciro Rr, M u No Mo E, u lATo Rr
tMuELtrtauuNl

1. Growth Factor
Penggunaan Growth Factor (CSFs) Udak dlrekomondaslkan secara
ruUn pada pasien febrll atau aferbrll netropenl (IDSA 2002 dan
Guldellnes ASCO 2000). Beberapa pertimbangan dapat diberikan
secara khusus sebagal prblilaksli primer, profilaksis sekunder,
afebril netropenl, febril netropenl, leukemla akut dan MDS; sebagai
berikut:

primer
1. Profilaksis
a) Definlsi: CSFs yang diberikan sebelum kemoterapi siklus t

dilakukan
b) Panduan: secara umum tidak ada data yang
penggunaan profilaksls primer CSFs secara
primer CSFs .blsa dibedkan hanya pada Jenis
kemoterapi'yang.secara empirik terbukti memb'erikan g
3-4 neutropeni sebesar > 40%

2.Profi laksis Sekunder':

a) Definlsl:CSFs yang diberikan pada penderita yang
mengdami neutropenl pada siklus kemoterapl l,de
tujuan untuk rnencegah neutropenl pada siklus
berikutsrya l
b) Panduan:data yang mendukung penggunaan prolilaksii
sekunder sangat terbatias, sehingga Udak dlanJurkan digun!
kan. secara'rutin. Sebagal altematif .langkah pertama yang
dianjurkan pada penderita yang mengalami neutropeni bera
 rs.ql kenrcterapi sikluS I adalah reduksl dosis s/d
Zf,feng$naan CSFs sebagai prolilaksis sekunder dapat
@rttmbangkan bila netropeni berat terjadi lagi sesudah
didn-tan reduksidosis
S. Affi Neutopeni
arp Drfrisi:CSFs yang diberikan pada penderita neutropeni
lerpa demam
b ilarduan:data yang ada saat ini tidak mendukung pengguna-
m CSFs secara rutin pada penderita netropeni yang tidak
ci,fa dsertai derpan demam. Penggunaan CSFs dapat dipertirn-
dan bagkan bfla pada hari akan dimulainya kemoterapi berikutnya
fl<an penderita masih dalam kondisi neutropehi
ilder, r Denrarn Netropeni:
tagai a []efinesi:CSFs yang diberikan pada penderita yang memenuhi
triteria demam neutropeni.
ciPanduan: data yang ada saat ini mendukung anjuran agar
bsl CSFs tidak digunakan secara rutin pada penderita demam
netrropeni tanpa komplikasl.Yang dimaksud dengan demam
d<ung neuropeni tanpa komplikasi adalah demam<10 hari, ANC>
]aksis 1@uL, tidak didapatkan bukti adanya infeksi yang nyata
limen seperti pneumonia, celulitis, abses, sinusitis atau infeksi jamur
grade yang invasif dan tidak didapatkan hipotensi maupun gagal
multi organ. Penggunaan CSFs sebagai terapi dapat diper-
timbangkan pada penderita demam neutropeni dengan
hipotensi, gagal multi organ, infeksi bakteri/ jamur invasif yang
emah
rryala,ANC<100/uL atau usia penderita diatas 65 tahun.
engan
teraPi I [-eukemia akut dan MDS.
a)Pada penderita AML dan ALL,CSFs dapat segera diberikan
Baksis sesudah kemoterapl in_duksl selesai dilakukan, terutama
iguna- untuk penderita yang berusia >55 tahun.
r yang blPada penderita MDS, pemberian CSFs bermanfaat pada pen-
i berat derita dengan Neutropenla berat(neutrophil<100/mm3) atau

ffiT
 penderita dengan riwayat infeksi yang berulang.Data yang
ada saat lni tidak mendukung anjuran penggunaan jangka
panjang CSFs.

6. Dosis dan cara pemberian CSFs.

a) Usulan dosis GSFs adalah Sug/kgBB/hari untuk'G-CSF dan
GM-CSF 25Ouglm2l hari. Eskalasl dosis tidak dianjurkan. .

b) Cara pemberlan:intervena atau subkutian.

7. Lama pemberian CSFs:

a)CSFi diberikan hingga angka neutropit mencapai 1000/uL,datra
menunjukkan aman dan efektif.
b)Sebagai altematlf CSFs diberikan hingga demam dan tanda-
trand-a infeksi lain mereda

lmmunomodulator
Penggunaan lmmunornodulator tidak direkomendasikan secara
rutin pada pasien febril atau afebril netropenl karena belum ada
buktinyata.

-3. lmmunoglobulin
Secara. empirilc immunoglobulin tidak direkomendasikan pada,
pasien febril atrau afebril netropeni. Penggunaannya hanya terbatas;
pada paslen yang sudah terbukU terdapat defisiensi immuno-,
globulin.
 AR, KEPUEITAKA,/AN

n E1nb R Dody Ranuhardy, Johan Kumtanda dkk. panduan

ffi netopeni pada pasien kanker. Bakomas Hompedin, 2004
$le- tser h Cancer patients: A continuing association. Am J Med.
!-.nHA,rrlr-26
ryG, f-sn i{B. Dnguld W. et al. Fungal infections ln cancer patients:
rtpsy!ilrryey. Eur. J. Clln. Microblol. 1'992;11:99.109.
l.data
LEI E#m il* rd cancer chemotherapy The lmpact of the dtemotherapy
{E L ffi rft brmhorna and solid tlssue mallgnancles. J Antimicrob
tanda- tS,rl (supplD):1-5
f I. *JLl, Mtchell Sk et al. Chemoprophy4ards with ciprolloxacin
5 t cz,tolr pdienE recelving paclitaxel: arandomlzed trial. Gynaecol
niLdgFG'?ZS9
f R H J. ffifiam ttIV. Chemotherapy for germ tumor: Prophylactic
irdrces the incidence of neutropenic fever. Clin Oncol R. Coll
Hrt}t62t26
W Amy. llorrclerapl antibiotic pada penderita keganasan dengan
iLE &trf 8@k4h Jakarta Antimlcrobial Updaie, April2003; 2$26
f nnmy. Pengobatan empirik lnfeksl jamur sistemik pada netropeni
H"$ocfm Perhimpunan Mikologi Klinik lndonesia. Jakarta, Juni 2002.
h D Rienslein, Kenneth M Rolston. Risk adjusted management of the
re uftgedc cancer patients. ln textbook of febrile neutropeni. Mariin
mlI. Landon.2001: 175
il" Et Id. tkE Fredlund, Eva Tomquist et al. lntra hospital spread of
rytir ,e{*silant entero@ccus faecium in Sweden. Scan. J. lnfect. Dis
rm2t23$28!
ffit tif- A Botme, O.A. Comely el al. Antimocrobial therapy of unexplained
E'L cfopeni,c patients. Guidelines of the infectious disease vorking party
F,Ot d fp Cieman Society of Hematology and Oncology (OGHO), Study
E Enterfional therapy of Unexplalned Fever, Arbelts Gemeinschaft
@ lbshahmen ln der Oncologie (ASO) of the Deutsche Krebsgessel
t E(G€erman Cancer Society). Ann Hemalol, 2003; 82 (supp.2):s105-
!0'[r
Id !. GErr J, Follalh F. Art 2'n Haufigl(eit Schener. lnfekt kompikational bel der
Umng anter leukamien. Schweiz Med. Wochenschr 1994; 124 2060-3.

I
13. Klohn TE, Amstrong D. Clrangos ln he spectrum of organlsms
bacteremia and fungemia ln immunocornpomlsed patients due to
acc€Bs devlceo. Eur J Oln. Mlcmblol. lnfec. Dle. 1990; 9:'869-972 .
14, f)ooonrallc M, Factors prodlolhrg morlallly amono lobrllo noulroponlo
patlonts lreated wlthln s cllnlcol irlal : ton yeara cxporlanco by llto
lntemational AnUmkrobial Therapy Cooperatve Group. In proceedings of
lnlemaUonal Symposlum on Febdle Neulnopenl. Brussels, Beglum 1997;
97,
15. Rolston. l(Vl. lnlecllone ln pallente wlh colld tumore. ln: Managemont
lnlocllous ln lmmunocompromlsod paUonts (Plzzo P. Glaussr MP edc),
WB Saundere oompany Ltd. 2000: 1'17-140.
10, Sohlmpll €0, Oreene WH, Young VM, Wlemlk DH, Slgnlllcance
Pgoudomonao aoruglnoca ln he pellonl leukernla or lymphoma. J. lnfoct
1974; 130 (supplJ; S2,{-3i
17, Suhendrc dkk. Endotoksemla pada penderita sepsls dengan keganasan. 1996 .

18, WalterT lfughes, Donald Armslrong, Gerald P Bodey et al. 2002, Guldelines
lho uco of anllmlcroblal agontr ln noulroporilc poilontr wlh concor, ClD,
3{:73G'751.
19. Znner SH. Charqhg epidemlology ol lnfedions In patients with neutropenia
cancer emphasls on gram posllive and reslstant bacteda. Clin. lnfect. Dis
29:490-4.
 dat antibiotik, antijamuc, dan growlh faclor

SUdococar aureus dan coagulase negative

til, $tqdoooccus hemotytic dan' nonhemotylic,
rFUEl s (Group A), Streptococcus pneumoniae,
albfre, Sfrepfococcus viridans, Enterococcus

Hrubhia ol| Enlerobacter spp, Kebsiella Spp,

t ftgnnefa moqanii, Cihobacter Spp, Senratra
l{seda Spp, Monxella atanhalis, Pseudo-
futfunonas Spp, Acinetobader calaaceticus,

grartap l2jamlv
H (sduran'nafas bawah, sepsis, pasien dengan
den lnmunocompromlsed, dan pasien intensive
- h 12tsm iv.
pada gangguan ginjal : . .

,E Dosis standard/dosis infeksi berat

f-2ldn 50%
rl-5A 25%
<5ch 25%

ffip kemungkinan hipersentivitas silang pada paslen

I Xrtadap penisilin.
ffi'fgd fiia! apabila diberikan bersama dengan loop diuretics
rtshglposUe.
rid l gram.

E gran positif: Slaphylococcus, Slrepfococcus aglactiae,

%#umspp.
'ffi grrn negatil: Kebsiella Spp, Enterobacter Spp. Proteus
t) Etmmonas Spp, Haemophilus, Legionella, E.coli, Shigella,
Sema0b, Monxell a, Acln eto baete r, Aeromonas Spp.
ry csisfien: Strep(ococcus faeclum, Nocardia asteroides,
Ttepnema pallidum
 . Dosis dan cara pemberian (iv):
' Dosis harian 2y200 mg s/d 400 mg iv. Pada infeksi beiat (misalnya:
Setikemia)3x400m9.
Cara pemberian infus intravena singkat selama + 30 menit untuk
100 mg dan 200 mg, atau 3 60 menit untuk 400 mg.
Dosis penyesuaian pada gangguan fungsiginjal dengan CCT < 20 cdm
Sff/o dosis norma!, 2 kalisehad, atau dosis normalpenuh satu kalisehari.
Pada gangguan fungsl ltepar tidak diperlukan penyesuaian dosis.
. Dosis dan cara pemberian oral :
Dosis: 2 x 500 mg - 750 mg/hari
Dosis penyesuaian pada keadaan gangguan fungsiginJaladalah bila
CCT < 20 cc/menlt, diberikan 507o dosls normal, 2 kali sehari atau
100% dosis normal, 1 kalisehari.
Obat dapat diminum tidak tergantung waktu makan.
. Perhatian :-
Tidak boleh diberikan pada.wanita hamil maupun menyusui, anak-
anak, remaJa dalam masa pertunrbuhan. Hatl-hati pada orang tua,
penderlta epilepsl, dan paslen yang pernah menderita gangguan
SSP. Pasien yang mendapat Ciproxin hldrasinya harus baik dan
hindarkan alkalinisasi urinayang berlebihan.
. Kemasan:
Tablet salut 250 mg, 500 mg, 750 mg
- Ciproxin 200: 1 botol larutan infus 100 cc mengandung 200 rng
- ciprofloxacin
- Ciproxin 400: 1 botol larutan infus 200 cc mengandung 400 mg
ciprofloxacin.

3. Fortum@(Ceftazidime)
' SPektrum
Bakteri gram positif: Stre ptococcus, P neu mococcus, Staphylococcus.
Bakteri gram negatit: E.coll, Kebsiella, Prote us, Morga nella,
Semtia, Pseudomonas ae ruginosa, Enlerobacler, Acinetobacte r..
Bakteri resisten: Enteroicoccus, Slaphylococcus MR, Legione lla,
Mycopl a sm a, Chlamydla, Li ste ria.
i Dosis dan cara pemberian :
Dosis harian 1 gram sampai dengan 6 gram per hari, iv atau im,
dibagi dalam 3-4 kali sehari.
Pada keadaan gdngguan fungsi ginjal (CCT < 50 cdm) dosis diturunkan.
 bcrsamaan pada pasien yang mendapitkan obat-
seperti Aminoglikosid.a, atau Furosemide.
pada wanita hamildan menyrsui.
:ruSfi) mg, 1 gram,2gram

)
ttE
pffi $af,)y'ococcus auteus, staphytoaans epidermis,
$mc plogpneq Slreplococcus agalactiae, Streptococcus
ET
lE gm negatif: Acinetobacter calconcelious, Cltrobacter spp,
$, Escierichla coli, Haemophilus lnf,uenzae, Kasiella
$, fEganela Morganii, Moraxetla catanhalis, Pseudomonas
rlin, SerraUa.
H -isten: Enterococcus faecalis, MRSA.
Ef 5 Etada g: Stre notrophomona s m aftophilia, Pse ud omonas
8ede rai d e s fra g i li s, dan C Io stri d i u m d ifri cil e.
- 0E drr aa pemberian :
E rffird 1 gram liag 12jam iv atau im. Pada hfeksl berat 2
gn -r fi 12pm,pada infeksi yang sangat berat dan mengancam
bzgrarn ivtiap 8 jam.
&dr penyesuaian pada gangguan ginjal :
ogr Dosis standard/ dosis pada infeksi berat
>50cdhr 100o/o
il€O cc./m 50%
t1.29 cc./m 25%-50%
5 10 cc/m 15%-25%
f n pefu penyesuaian dosis pada gangguan fungsi hali.
. RdaGan:
Iu{rdi terhadap kemungkinan terjadinya pseudomembranous
cCs.llonitoring fungsi ginjal pada pemberian bersamaan dengan
oEdat bersifat nefrotoksik seperti Amlnoglikosida dan diuretik.
. hrcn: vial500 mg, 1 gram, 2gram
1lGlssn@ (Meropenem)
. SPclfitrm
Eileri gram positif aerob: Bacillus sppi Corynebacterium diphteriae,
fuwus, lJsteda, Staphylococcus aureus, S:taphylococcus sapra
f,rylb.s, dan hamplr semua Staphylococcus lain, termasuk Staphylo-
cerrs sciurl, Slreptococcus pneumonia, Streptococcus agalactiae,
 Streptococcus pyogenes,l dan hampir semua Skeptococcus lain,
termasuk Streplococcus,viidans, Streplococcus salivalonus, dal
Streptococcus group G.
Bakteri gram negatif aerob: Acinetobacter, Aeromonas, Alkaligenes
faecalis, Bordetella, Brucella, Campylobacter, Citrobacter, Enterc
bacten Escherichia coli, Escherichia hermannli, Gardnqella, Haemo
phillus lnfluenzae, Para lnfluenza, dan ducreji, Helicobacter pylotl
Nisserip, Kabsietla pheumoniae aerogenes, ozaenae, dan oxyloca,
Moraxella, Moryanella,''Proleus mirabilis, vulgaris, dan Pennefi
Pseudomonas aeruginosa, putida, alkaligenes, Cepacia, flourescens,
Slutreri, Pse udomallel, dan acidovonns, senatia, salmonella, shigella .
Bakterl anaerob: Acllnomyces, Bacteroldes fragilis, lumigalus,
va ri a b ll is, p n e u m oi i nte s, co ag u lans, dan b actero id e s lain, p re vote I I a,
clostrldium' perfingens dan' closlridlum lain. Fusobaclerium,
Peptostrcptococcus
Bakterl resiste4:. Sten otrcphamonas maltophilia, Enlerococcus faccium,
MRSA.
. Dosis dan cara pemberian':
Dosis harian untuk lnfeksi neutropenl, septikemia, pneumonia
nosokomlat, dan perttorrltls adalah 1 gram iv tiap 8 jam. pada
menlngitis dosis 2 gram iv tiap 8 jam.
Dosls penyesuaian pada gangguan ginjal : -
CCT (cc/menit) Dosis standard
26 - 50 cc/m 100% tiap 12 jam
10 - 25 cc/m 50% tiap 12jam
< 10 cc/m 50% tiap 24 jam
Pada gangguan fungsi hati, sebaiknya monitoring kadar trans-
aminase dan bilirubin.
. Perhatlan :
Hati-hati terhadap kemungkinan sensiflvitas.silang dengan karba-
penem laln, antibiotik Beta laklam, penlcflin, dan cephalosporin.
waspadai terhadap teriadinya overgrowth bakterl resisten. Kadang-
kadang dapat dijumpal kolitis pseudomembranosa. Hati-hafi peng-
gunaan bersamaan dengan obat-obat lain yang bersifat nefrotoksik.
. Kemasan : viat500 mg, 1 gram

6. Sulperazon@ (Cefoperazone sulbactam)

. SPektrum
Bakterl gram positit : siaphyloccus aureus, staphylococcus epider-
midrs, Streplocbccus pngumoniae, Streptococcus pyogenes, Slreplo-
 $repfococcus Dela hemollticus, Steplococcus

qfr, Eflprichia coli, Kabsiella Spp, Enterobacter

q, Haemopillus inlluenzae, Proteus mirabilis,
lluganella morgani[ Providencia Spp, Serrath
,trras aeruginosa, dan Pseudomonas .lain,
erelrous, Nrssena, Bordetella, Yersinia.
Gran negatif batang (termasuk Bactereoides Spp
$pp). Gram positif dan grarn negatif kokus
ffi@odrs, Peptostreplococcus, dan Veillonela spp).
Erg (termas.uk Clostridium, Eubacterium, dan
- $eI
Ef 2ganrr-4 gram iv tiap 12lam. Dalam keadaan infeksi
(E 4d dhalkan sampal 8'gram (1:l). dibagl dalam 2
Dcb malsimum sulbactam perharl adalah 4 gram.
pada gangguan fungsl hatidan ginjal maksimum

sebagian besar diekskresikan melalui empedu.

r G @erlukan pada keadaan obstruksl biller, penyakit
E E &r pada kasus disfungsi renal bersdmaan dengan
E scbrrt
-$fiya overgrowth bakteri resisten pada penggunaan
fangka paniang. Pada penggunaan bersama-sama
sebaknya dilakukan monitoring terhadap fungsi ginJal.
! :vial l gram,2 gram

tazobactam)
tEgr.r,
positif dan gram negatif aerobik dan anerobik termasuk
oc aure,ts, Escherichia coli, Haemophillus influenzae,
Es
rEdancara pemberian:
EDEtd perhad adalah 12gram plperacillin/l,5 gram tazobactam
dalam dosis terbagi tiap 6 atau 8 jam secara intravena.
Ei*lcsi berat dosls dapat Citlngkatkan sampai l8 gram pipera-
gram tazobactam perharl dalam dosis terbagl.
tss
-T* pryesuaian pada gangguan glnjal :
 CCT (cc/menlt) Dosls
>40 12 gram / 1,5 gram/harida(am
' dosis terbagitlap6 jam
20-40 I grant / 1,0 gram/haridalam
dosis terbagl tiap 6 Jam
<20 6 gram / 0.75 gram/[aridalam
dosis terbagi tiap 8 jam
Pada gangguan fungsl hati, tak perlu penyesuaian dosis.

. Perhatlan :
Tazociq dikontraindikasikan terhadap paslen alergi terhadap Bet
laktam (termasuk Penlcillin dan Cephalosporin) dan inhibltor betl
laktamase. Hati-hati terhadap kemungklnan terjadinya koliti
pseudomembranosa yang dapat terJadl dengan berat.
Piperacillin dapat menurunkan ekskresl Methotrexate, oleh kareru
Itu perlu monitoring kadar Methotrexate untuk menghindari toksisita
obat.
. Kemasan : vial 2,25 gram (2 gram piperacillin dan 0,25 gran
tazobactam) dan vial 4,5 gr (4 gram piperacillin dan 0,5 gran
tazobastam).

Targocid@ (Teicoplanin) ._
. Spektrum
Bakteri gram positit : Staphyloccus aureus, dan Staphylococcu
koagulasi negatif (sensitif n'raupun resisten terhadap Melhicillin)
Streplococc us, Ente rococcus, Lisleria monocylogenes, micrococcus
Corynebacterium JK, dan gram positif .anerob termasuk Closlridiun
difftci II e dan P e ptococcus. Syne4grlsme bakteris idal apa bila d ikombinar
bersama Aminoglikosida terhadap Staphylococcus aureus da
Enterococcus, juga apabila dikombinasikan bersama lmipenem.
Bakteri resisten: Nocardia aste,orUes, Lactobacillus Spp, dan semui
bakterlgram negatif.
Teicoplanin tidak memperlihatkan resistensi silang dengan antibiotl
lain.
. Dosis dan cara pemberian :
a. lnfeksi sedang (kulit, sofi lissue, saluran kemih, saturan napa
bawah): loading dose 400 mg iv, 1 kali/hari
Dosis maintenance : 200 mg iv atau im, 1 kali/hari
b. lnfeksi berat (sepsis, endokarditis, sofl lrssue, tulang)
Ioading dose:400 mg iv tiap 12 jam sampai 3 dosis.
 400 mg iv atau im, 1 kali/harl
Heksi sangat berat (misalnya endokarditis
arraxi, dosis maintenance dapat ditingkatkan

pada keadaan gangguan fungsi ginial :

Ea pcrEna penggunaan Teicoplanin, tak perlu penye-

te{ perls,unaan Teicoplanin, dosis disesuaikan sbb:

6en[: 50% dosis
<lorhenit :30% dosis
E r.p kernungkinan hlpersensitivitas silang terhadap

Fngka panjang, dapat menyebabkan overyrowth

I bE[i gL{al, bila dipergunakan bersama.sama obat

rh ncffioksk (Am inoglikoslda,'Cis platin, Am photericin
RrcemHe).
:*l4(Xlgram

)
!,, : hvasive aspergillosis dan terapi infeksi jamur
fb 1q dsebabkan oleh Scedosporium aplospermum dan
tm
r,Ehaa pernberian :
lECqfrgBErl2iam (hari 1) dilanjutkan dengan 4 mgkg9Bll?
'h,L-
LE secara oral'200 mg tiap 12 jam (BB > 40 kg) atau 100
illh tz'pn (BB < 40 kg). Dosis oraldapat ditingkatkan dari200
piI 3fi) mg iap 12jam (BB > 40 kg) atau dari 100 mg
# t50 nrg ia912jam (BB < 40 kg).
-r1 dan perhatian :
EfrE[i hepar pada awal dan selama terapivfend. Vfend dapat
akbat fatal pada janin, jika diberikan pada wanita hamil
D! Pengpnaan pada wanita menyusui tidak dianjurkan.
lf,lL tsh 6entan pada pasien denga n intoleransl galaktosa.
m Ddtn dengan gangguan ginjal (CeT < 50 cc/m) sebaiknya
peparat ora!, karena dapat terjadiakumulasi SBECD yang
pelarut vfend iv.
ol : Tablet 200 mg, injeksl iv 200 mg/vlal
' -10. Neupogen@ (Filtgrastim/GCsF)
' o lndikasi : mengurangi lamanya netropenia dan insidens febril
Netropenia pada pasien dengan penyakit Non myeloid -llalignancy
yang dlobati dengan kemoterapi/sitotoksik.
. Dosis dan cam pemberian:
Dosls 5 p gr/kgBB, sekali sehari, subkutan atau infus intravena
jangka pendek, diencerkan dalam larutan glukosa 5%, diberikan
' dalam waktu lebih dari 30 menit.
Dosis permulaan Neupogen tidak boleh diberikan kurang dari 24 iam
setelah dan sebelum kemoterapi sitotoksik.
Dosis peqhari Neupogen harus terus diteruskan sampai medik
Neutropll yang dilnglnkan dllewatl, dan jumlah netropil kembali pada
batas-batas normal.
Dosis dapat ditingkatkan dengan kenaikan 5 mca/kg pada tiap siklus
- kemoterapi.
. Pefiatian:
Keamanan dan khasiat pemberian Neupogen pada pasien-pasien
dengan Mlelodlsplasla, lekeumia mieloid akut, atiau lekeumia mieloid
kronik belum dapat diketahul dengan pasti. Karena . a,tanya
kemungkinan pertumbuhan tumor. penggunaan Neupogen pada
keganasan yang berslfat mieloid harus hati-hati.
' Penelitian penggunaan Neupogen pada penderita kegagalan fungsj
glnial dan kegagalan fungsl hati berat, belum dilakukan dan karena
- itu penggunaarinya pada penderita initidak dianjurkan.
Keamanan penggunaan Neupogen pada wanita hamildan menyusui
belum dibuktikan oleh karena itu tidak .dianjurkan pada pasien-
pasien tersebut.
. Kemasan : vlal 0,3 mg/ 0,5 cc syringe
 Scta.lactam Antib iotics

Ptenoxypenlclllins Penlcillinase-reslstant
(cd penicillins) penlcillins
(antistaphylococcbt
penlcillins)

Penkjllin V Oxacillin
Cloxacillin
Dlcloxacillin
Methlcillin
Nafcillin

Galboxypenlcllllns Ureldopenlcllllns
(extended spectrum
penlcllllns)
Carbenicillin' Azlocillin'
Tizrcillin' Mezlocillin
Piperacillin'

Ccphalosporlns ll Cephalosporlns ll/lV

(f generatlon) 13t/4th generation)

Cefamandole Cefotaxime
Cefuroxime Ceflriaxone
Cefonicid Ceftrizoxime
Ccforanide Ceftazidime'
Cefoxitin Cefoperazone'
Cefmetazole Moxalactam
Cefotetan Cefepime'
Cefuroxime axetil Cefixime
Loracarbef Cefpodoximo proxetil
Cefpirom'

Carbapenems Betatactamase inhibitor

Clawlanic acid
Sulbactam
Tazobactam

ffitas antiPseudomonas
 Other.Substance Classes
t
Amlnoglycosldes Tetracyclines Fluoroqulnolones
Streptomycin Tehacycllne Norlloxacin
Gentamydn Orytehacydine Ofloxacln
Tobramydn Methaqlcllne Enoxacln
Netilmydn Dorcpllne Clprolloxacln
Amlkacln Mlnocycline Lomefloxacin
Pefloxacin
.Sparfloxacin
GaUlloxacin
Modfloxacin

Llncosamlnes lUlacrolldes/Iealides GlycopopUdes

- Clindamycln Erythromycin Vancomycin

Llncomycln Sphamycln Teicoplanin
Claltlhrcmpin
Azlthromycln

Nitrolmldazoles Azoles Polyenes

' Metsonldazole Ketoconazole

Omidazols Miconazole
- Thidazole Fluconazole
Itraconazole
Vorlconazole
 { r 5 nf. terdiri dari 2 ruang yang dipisahkan
R ang I untuk tidur penderita, ruang ll
rsrg persiapan tenaga medis sebelum

hrnan/m!:1
ruang tersedia fasilitas air bcrsih yang

- - t aifow
kqnunikasi intercom dua arah yang
arqg yang berada di dalam ruang dan di luar
;q bentgas wajib menggunakan topi, masker,
da sarung kaki yang steril
sagala berkala
El slrl harus tersedia pada senter yang akan
dengan cangkok sumsum fulang

ffi
-tsnrarg steril, tanpa harus ada pembagian ruang
llng ktrnan/mr: 10
yang mengalir
-bersh
, Eggurrkan laminair air flow
ltsf-urggunakan topi. masker dan sarung tangan; baju
fi --rlrlEakwajib
fi|bts Cftntg secara berkala
--I rtt k senter yang akan menggunakan kemotcrapi
r-.
gcrtu dlperhatikan selama bekerja di ruang isolasl
rll mFE&n alat pelindung: topi, masker dan baru mengguna-
filgar
|ffi, ilrchd dalam botol-botol kecil untuk membasuh tangan
G, kertas/handuk yang sekali pakai (penggunaan
ffi tEE s.rna berulang kali tidak dibenarkan)
ril hdzran png diberikan kepada penderita adalah makanan .

U-acdr
n Dffi menginginkan buah bcrkulit, kulitnya harus dikupas
Lampiran 4

Panduan Pemberian Parsial Antibiotik DekontaminaSi

A Tuiuan : Menghilangkan kuman gram (-) aerob lang potencialfatal di

saluran cema

B. Eglkas!:
. Pengobatan kemoterapiya^ng akan menyebabkan neutropenia be
yaitu neutrophil < 100/mmo (< 0,1 x 10'neutrophil/l) selama lebih
minggu (kemoterapi agresif dan stem cell transplantation).
. Keadaan (penyakit) dengan neutropenia berat seperti di ati
misalnya pada severe aplastic anemia.
. Pengobatan yang menyebabkan kerusakan berat selaput lend
(mukosa) saluran cema (severe mucosltis)
. Diterapkan cara PAD (Partial Antibiotic Decontamination)

C. Cara pemberian:
PAD (Partial Antibiotic Decontamination) diberikan 1 minggu sebelu
kemoterapl atau secepatnya sebelum kemoterapi.
Obat yang dipakai unUk PAD adalah anlibiotik )ang non absorbable atiau sel
absorbable

Nornydlt r 25O rp/had arphohe**rB 200 mg/lab 1x2 hbihari dan

+ Polrmyxh B dau E 1 r 1000.(X)0E/tnri arpholhefth B gaqle/tab. lsap

' Piperddic acid 2 x 100 rBihad (4r100rP=lxlml)

Jika nada irvenbiltasi kuman selelah delontuinasl yarp baik lidak ada bahai granrnegalive aerob
- : Dc
Neo.rydn ditr,w*an'i r 125 npihal &n Ocr*r potyrnnh A &[rninkan { r 50.000Etrari.

2. Can 2: jika lidak lahan can I ledalu

Banyak muaU munlah dan tdak aleryi
Sulla, dapal dlpakai. Coffitorazole otal 2 r 2
tab/had (@ 10080 tng) Nyslatin 1 x I lab oraUturi
Jila ool (tarana rrunlah)
lak blsa dan { r I cc kumuAumur/harl
Cotrimoxazoh iv : 2 r 2 ampub /luri
(@ am/80 tng) iv

3. Cara 3:fika alegi Sulla ;

Ciprotloxacin 2 r 500 rp orautEti(iv hanya jika Ea pada iilenbisai Edapat cardiJa ablznJpr
lak b'sa oral kaena munlah) yarg Eak ,c*'En bttradap lLsErole: bobh dipal
FIrEzobl@trg,ttati
Jla bdapataspaglfils (franenlqrs FurBi) dbei
ArphoEin B M05- ir€rgB&tnd
ahJ
lhaconazole oral solution

(Aspe€ilou! tlnbul biasanya paaa natopenia 3 rnirpg'rebh abu prpguuan brtkcteroll atau pada i
'lrdud;m tatena [dak rernN korndit abu pada sefb derpan COPO)

L
 mungkin lerutama habis makan atau minum
: Povidone lodine kumur (bila terlalu iritasi
-tp0( NaClfisiologis)
Ealrerial :1 kali per minggu (lihat Bab
Diagrodif). Bila seluruh kultur tersebut di atas 3
,tcgalire maka inventarisasi bikterial dapat
PA[) dileruskan
u 2 r berturut-turut negative untuk staphylococcus
nr Nasal saja dapat dihentikan
mfit (+) untuk streptococcus viridans diberikan :
I r 1frrta unilhari atau penicilline G i.v.
penkllline : cefamandole 6 x 1 gram
r.Baderial poor food'
: trunkan dosis Neomycin & Polymixin B spt
etfah dekontaminasil 1 minggu ada Staph aureus
:llliocine salep 4x sehari selama 5 hari.
shampoo (axilla dan badan)
t srdida pada oral : amphotericin B 4-6 x10 mg tab
{,6x lal l nI arnphotericin tetes (suspensi)
D- & candida gada feses : naikkan dosis sampai 1000
[EEf4 fru 5t2 amphotericin B tetes (suspensi)
E r- lrggi panas tebih dari 3 hari : diberikan fluconazol
tlqc*I\r
Errril yarB persis^ten: dibericiprofloxacin 2x500 mg oral
Eialdtinja>10./g:teruskanPADdanjanganturunkan
0 - aeruginosa atau gram (-) aerob : jika kultur (+)
&750m9

- E-: - silern cell hansplantasi

- tcmoterapi dengan kemungkinan mucositis berat
(misahya kemoterapidosis tinggiMTX dan Ara-C dosis
6tt99i)
- lffipoflaxb:
o &l iftt benzy4penicilline E: i.v. selama 2 minggu dimulai setelah
Ei Erathir pemberian kemoterapi atau hari ke-7 protokol kemo-
yang panjang
- -iLdergi penicillin : 4-6x1000 mg/hari cefamandol lv
- 3 anEliotik yang sudah diberikan bersamaan efektif thd
fcpbcoccus : tak usah diberi penicillin lagl

,Es 0rd oneumococcus:

Atsautologus transplantasi stem cell
 Pasion dgn'tBl diberikan selama 12 bulan
Pasien tanpa TBldiberikan selama 6 bulan
Splenektomi
Cara: Pneumovax 0,5 ml subkutan/lM
Atau pomborlan ponlcllllrt V 4x 250rng/harl oral
Jika penlclllln alergi : orylhrornycln 4x50Omg/harl
G. Penceoahan pneumocvstls carlnll :
indikasl : - semua transplantasistem cell
' kemotorapl ln[onslvo :
. MACOP.B
- Fludarobln
- penggunoan kortlkosterold dosls tinggldan waklu yg lama

cora : - 1xl tablot 400/00 mO cotrlmoxazol dlmulol4 mlnggu

pongolroton lntonslve otou lroneplantusl etom coll
l. terapldllanJutkan sampalcellCD4 > 200x106/ L
ii. pada pasien yg atergi sulfa : pentamidine spray 1xl
mhggu 300m9