Jam Ressp llasuk : ,...\2 Jam Resep S€losal : ar.

At
Vorifikasi RoseD :

1. Resep Lengkap ,/ 6. Waktu/ DurasiTepal

2. Pasien Sesuai 7. lidak ada interaksi obat
3. obat Tepat 8.'lidak ada duplikasi V
4. 0osis/Kekuatan/ 9. Tldak ada alergi/
Frekuensi Tepat \/ Kontraindikasi v

F
5. Rute Pemberian Tepat Catatan

Pengemas I
\- Yang menyerahkan

Penerima Obat dan PIO :

\^'.^
 ,L

6 DINAS KESEHATAN KOTA MAOIUN

PUSKESMAS ORO.ORO OMBO

No. 294893
Tanggal 2347-2020
sRtATt SUDAHAO - (P)
No. Rm 000921
Umur Umur 73 Tahun I Bulan 18 Had
Eerat badan 53 KS
JL OIPONEGORO 926 MADIUN LOR MANGU
MADIUN
POLI UMUM (BPJS)

FY Nifedipin€ tab 10 mg No. XX

slddl
FU Kalium diklofenak lab 50 mg No. X
s2ddl
FY Simvastatin tab 10 mg No. XV
s1ddl
R/ Allopu nol Tab 100 ms No. XV
s1dd1

R/ VastralNo. X
sldd1

Dokler

SIP : 503.21ldr.U.1/235/401 .106

{
 I|lllhr

Jam Rssep Masuk : @. Jam Roaop Sel.sel I aJ.Je

'o
Vodfka3l

/t- /t-
L Rese Len ka
2. Pasien Ses uai
6 ktu/ Durasl t v
7. Iidak ad a inteta ksi
3- Obat
obat V/
I
8. Iidak ada d ikasi
4. Dos is/Kekuatan/
9. lidak ada a
Frekuensi
Kontra indikasi
5. Ru te P mberi a n t Catatan

Pengemas: Y- Yeng monyershkan :

Penerima Obat dan plo ;

?"ni-

I
 6 DINAS KESEHATAN KOTA MADIIJN
PUSKESMAS ORGORO OMBO

No- : 294960
Tanggal : 2347-2020
: IS\XANTORO. (L)
No. Rm : 005829
Umur : Umur g Tahun 3 Eulan 10 Had
Beral badan : 65 Kg
.' JL HALMAHEFIA NO 41 A KARTOHARJO
xamoxlnJo xotl unotut't
Ruangan POLI UMUM (BPJS)
'it

FU Nifedipine tab 10 mg No' XV

s1ddl
R/ Loratadin tab 10 mg No x
s2ddl
FU Mikonazoulvliconazol kim 2%
(nitra0 No ll
S O dd 0 oles sal€P kulit

Dokier

srP : 503.217dr.u 1/235/401.106

 Jam Resep Masuk : od. r>.r

Verifikasi Rese
Jam Resep Selesai : g{. } t
1. Re
/t-
6. Waktu/ Durasi TeDat
2. Pasien Sesuai
l,/
7. Tidak ada inleraksi obat
3. Ob-.t Tepat
8. Iidak ada kasi 1,"
4. Dosis/Kekuatan/
9. lldak ada aterci/ (./-
Frekuensi Te t/ Kontraindikasi (.,,'
5. Rute Pemberian Tepat V
Pengemas: V Yang monyerahkan : \lU
.lL .

Penerima Obat dan plo :

\'+"-
No.
fi DINAS KESEHATAN KOTA MADIUN
PUSKESMAS ORO,ORO OMBO

294A97
Tanggal 23-07-2020
ADZKIYA DIAN PRAHESTY. (P)
No. Rm 014293
L,mur L,mur O Tahun 5 Butan t1 Hari
Berdl badan 6.8 Kg
JL, SRI GADING NO 7 KANIGORO KARTOHARJO
KOTA MADIUN
Ruangan POL|K.r"A (BPJS)

FU Paraselamol/Paracetamot Syr 120l5mtNo. I

s 3dd 0.75

Dokler

NIHAYATUL MILADIYAH DR
SIP : 503.21 /dr.U.1 / 160/4

(?