SIMULASI PERAN LANGSUNG (SIMPEL)

PRAKTIK APOTEKER DI APOTEK

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI, UNIVERSITAS ANDALAS

FORM A.1
DAFTAR HADIR TAHAP PERSIAPAN SIMPEL

A. IDENTITAS KELOMPOK
ANGKATAN 1 tahun ajaran 2020/2021
KELAS A
KELOMPOK 1
DOSEN PEMBIMBING Dr. apt. Hansen Nasif, Sp.FRS

B. JADWAL PELAKSANAAN SIMPEL

HARI Senin
TANGGAL 21 September 2020
PUKUL 13.00-15.00
TOPIK KE / NAMA TOPIK 1 (Satu)/Tifoid

No Nama Peran Tanda Tangan

1 Mike Ratna Sari Pasien

2 Husnul Khatimah Apoteker Penanggung jawab

3 Isra Hasanah Asisten Apoteker

4 Apriliadi Syahputra Administrator

PENGESAHAN

Nama Dosen Pembimbing Dr. apt. Hansen Nasif, Sp.FRS

Tanda Tangan
 SIMULASI PERAN LANGSUNG (SIMPEL)
PRAKTIK APOTEKER DI APOTEK

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI, UNIVERSITAS ANDALAS

FORM A.2
DAFTAR HADIR TAHAP PELAKSANAAN SIMPEL

C. IDENTITAS KELOMPOK
ANGKATAN 1 tahun ajaran 2020/2021
KELAS A
KELOMPOK 1
DOSEN PEMBIMBING Dr. apt. Hansen Nasif, Sp.FRS

D. JADWAL PELAKSANAAN SIMPEL

HARI Senin
TANGGAL 21 September 2020
PUKUL 13.00-15.00
TOPIK KE / NAMA TOPIK 1 (Satu)/Tifoid

No Nama Peran Tanda Tangan

1 Mike Ratna Sari Pasien

2 Husnul Khatimah Apoteker Penanggung jawab

3 Isra Hasanah Asisten Apoteker

4 Apriliadi Syahputra Administrator

Kelompok Lain:
No Nama Peran Tanda Tangan Kelompok
1 Pasien

2 Observer
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
NAMA APOTEK : APOTEK CERIA
ALAMAT APOTEK : Limau Manis, Kec. Pauh, Kota Padang
APOTEKER : apt. Mike Ratna Sari, S.Farm

Nomor Kode Resep/Skrining : 004 Tanggal : 21 Sepember 2020

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : dr. Fatimah √ Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : Jl. Farmasia No. 212 √ Valid, clear Invalid Meragukan
padang
3. SIP Dokter : - Valid Invalid √ Meragukan
Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : ................................... √ Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan 30 Oktober 2017 Valid Invalid √ Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : Amad √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 3 tahun √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan √ OKE
9. Berat Badan : 12 kg √ Valid Invalid Meragukan
(tuliskan)
10. Tinggi Badan : ................................... Valid √ Invalid Meragukan
(tuliskan)
11. Alamat Jelas : Jl. Apel No.1 Limau Manis
(tuliskan)
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
12. Nama Nama
Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
dagang Generik
Ventolin nebulizer salbutamol Inhaller Tiap ampul DL = 2,5 mg 1 ampul 125 mg
mengandung hingga 4x/hari,
2,5 mg (basic
salbutamol pharmacology)
sulfat
Aminophilin Aminophilin Pulvis Tiap bugkus DL = 5 mg/kgBB, 10 fls 250 mg, 3x1 cth
mengandung (A to Z)
300 mg
aminophilin
Amphicillin inj Amphicillin Injeksi Tiap vial DL = 20-50 mg 1 vial 5 mg, 3x1 cth
mengandung mg/kgBB/day
1 mg (A to Z)
Amphicillin
Ranitidin Ranitidin Tablet Tiap tablet DL = 5-10 1 tab 6,25 mg, 2x1
mengandung mg/kgBB, 2x1
150 mg (A to Z)
ratidine

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Bila perlu, sehari tiga kali, sehari dua kali satu table
15. Permintaan Cara penyiapan Obat
16. Informasi khusus/lainnya Tidak Ada √ Ada, sebutkan Obat ventolin dimasukkan ke dalam nebulizer

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu

23. Komunikasi ke pasien √ Ya, perlu no. hp pasien

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2
sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk
Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah v Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter √ Ya, Perlu Konfirmasi ke dokter terkait tanggal penulisan resep, penngunaan
antibiotik, penggunaan rainitidin
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan
Tambahan
FORM A.4
PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)
Nama : Ahmad Kelamin - Status : L - Anak-anak
Usia : 3 Tahun Tercatat Pertama : Tgl 21 September
2020
No. Kartu : - Pekerjaan : -
Asuransi
Alamat Lengkap : Jl. Apel no. 1 Limau Manis Ras/Suku :

Kondisi umum : Keluhan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu, sebelumnya pasien batuk tanpa dahak
Pasien dan muntah. Sesak nafas disertai bunyi mengi yang timbul terutama jika udara
dingin atau terlalu banyak beraktifitas

Keadaan umum: Nampak sesak, nadi 120x/menit, pernafasan 42x/menit, suhu 37°
C
Penyakit : Asma Bronkial
umum/spec

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Laboratorium Parameter Angka Lab Angka Normal Referensi
Laboratorium

Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi
umum)
- - - - -

Riwayat Pengobatan :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
- Ibu profen - Analgesik

Riwayat Copy Resep :

Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
- -
Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn home
care
Form A.5

004 21 September 2020

Ny. Husnul apt , Isra Hasanah, S.Farm

 SIMULASI PERAN LANGSUNG (SIMPEL)
PRAKTIK APOTEKER DI APOTEK

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI, UNIVERSITAS ANDALAS

FORM A.7
DOKUMEN PELAKSANAAN KONSELING

A. IDENTITAS
ANGKATAN 1 Tahun Ajaran 2020/2021
KELAS A
KELOMPOK 1

B. JADWAL PELAKSANAAN SIMPEL

HARI Senin
TANGGAL 21 September 2020
PUKUL 13.00 s/d selesai

C. RINCIAN PELAKSANAAN KONSELING

TAHAP KEGIATAN KONSELING
1. Membuka komunikasi antara Apoteker dengan pasien
2. Menilai pemahaman pasien tentang penggunaan Obat melalui Three Prime
Questions, yaitu:
a. Apa yang disampaikan dokter tentang Obat Anda?
b. Apa yang dijelaskan oleh dokter tentang cara pemakaian Obat Anda?
c. Apa yang dijelaskan oleh dokter tentang hasil yang diharapkan setelah
Anda menerima terapi Obat tersebut?
3. Menggali informasi lebih lanjut dengan memberi kesempatan kepada pasien
untuk mengeksplorasi masalah penggunaan Obat
4. Memberikan penjelasan kepada pasien untuk menyelesaikan masalah
penggunaan Obat
5. Melakukan verifikasi akhir untuk memastikan pemahaman pasien

Apoteker mendokumentasikan konseling dengan meminta tanda tangan pasien

sebagai bukti bahwa pasien memahami informasi yang diberikan dalam
konseling.
2 CATATAN JAWABAN PASIEN (Three Prime Questions)

a. Apa yang disampaikan dokter tentang Obat Anda?

Ini merupakan obat yang digunakan untuk mengobati serangan asma
pasien

b. Apa yang dijelaskan oleh dokter tentang cara pemakaian Obat Anda?
-

c. Apa yang dijelaskan oleh dokter tentang hasil yang diharapkan setelah
Anda menerima terapi Obat tersebut?
Diharapkan setelah meminum obat ini serangan asma pasien berkurang
dan dapat beraktivitas kembali normal

3 PERTANYAAN PASIEN

4 SARAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT

1. Minumlah obat sesuai aturan pakainya

2. Hindari datang ke tempat dengan suhu dingin
3. Konsumsi buah dan sayur yang mengandung kalium untuk mencegah
hypokalemia
 SIMULASI PERAN LANGSUNG (SIMPEL)
PRAKTIK APOTEKER DI APOTEK

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI, UNIVERSITAS ANDALAS
FORM A.8
DAFTAR OBSERVASI PELAKSANAAN KONSELING OBAT

A. IDENTITAS KELOMPOK
ANGKATAN I
KELAS A
KELOMPOK I

B. JADWAL PELAKSANAAN SIMPEL

HARI SENIN
TANGGAL 21 September 2020
PUKUL 13.00 s/d selesai

A.ETIKA KOMUNIKASI NILAI

Memperkenalkan diri
Peserta tidak memberi salam (selamat pagi/ siang/ sore) dan tidak
0
memperkenalkan diri sebagai Apoteker.
Peserta hanya melakukan salah satu: memberi salam atau memperkenalkan
0,5 diri saja.
1 Peserta memberi salam dan memperkenalkan diri sebagai Apoteker. 1

Meminta waktu untuk konseling

Peserta tidak meminta waktu kepada pasien/ keluarga pasien untuk
0
konseling.
1 Peserta meminta waktu kepada pasien/ keluarga pasien untuk konseling. 1

Mengkonfirmasi penebus dan pengguna resep

Peserta tidak mengkonfirmasi penebus dan pengguna resep (untuk siapa
0
obat diberikan).
Peserta hanya mengkonfirmasi penebus atau pengguna resep (untuk siapa
0,5
obat diberikan).
Peserta mengkonfirmasi penebus dan pengguna resep (untuk siapa obat 1
1
diberikan).

B. TEKNIK KOMUNIKASI

Kejelasan suara
0 Peserta bergumam/ suara tidak jelas/ berbisik-bisik.
0,5 Suara peserta jelas didengar. 1

Kecepatan komunikasi/ bicara

 0 Peserta bicara terlalu cepat/ terlalu lambat.
0,5 Peserta terlalu banyak jeda (“Mm…”) ketika berbicara.
1 Peserta bicara dalam tempo cukup 1

Penggunaan alat peraga

0 Peserta menggunakan alat peraga tanpa menyesuaikan dengan kebutuhan.
0,5 Peserta menggunakan alat peraga sesuai dengan kebutuhan. 0.5

Body language
Peserta menunjukkan sikap tidak antusias/ tidak empati dan memasang
0
jarak terlalu jauh dengan pasien.
Peserta bersikap antusias/ empati dan menjaga jarak yang cukup dengan 0.5
0,5
pasien.

Eye contact
0 Peserta tidak menatap mata pasien selama berkomunikasi.
Peserta banyak menatap mata pasien selama berkomunikasi dan menjaga 0.5
0,5
kesejajaran pandangan mata.

Bahasa
0 Peserta menggunakan banyak istilah medis tanpa menjelaskan maknanya.
0,5 Peserta menggunakan beberapa istilah medis dan menjelaskan maknanya.
1 Peserta menggunakan bahasa yang bisa dipahami oleh pasien. 1

C. MATERI KONSULTASI

Mengajukan 3 prime questions

Peserta tidak menanyakan apa yang dokter katakan tentang obat, harapan
0
setelah menerima terapi dan cara penggunaan.
Peserta hanya menanyakan apa yang dokter katakana tentang Obat atau
0,5 harapan setelah menerima terapi atau cara penggunaan (1 dari 3
pertanyaan).
Peserta hanaya menanyakan apa yang dokter katakana tentang obat dan
1 atau harapan setelah menerima terapi atau cara penggunaan (2 dari 3
pertanyaan)
Peserta menanyakan apa yang dokter katakana tentang obat, harapan 1.5
1,5
setelah menerima terapi dan cara penggunaan.
Menjelaskan indikasi dan aturan penggunaan obat
Peserta tidak menjelaskan indikasi dan aturan pakai obat (frekuensi dan
0
waktu pemberian).
0,5 Peserta hanya menjelaskan indikasi saja.
1 Peserta menjelaskan indikasi dan frekuensi pemberian obat. 1
1,5 Peserta menjelaskan indikasi, frekuensi, dan waktu pemberian obat.

Menjelaskan adanya interaksi obat

0 Peserta tidak menjelaskan kemungkinan adanya interaksi obat
0,5 Peserta menjelaskan kemungkinan adanya interaksi obat. 0.5

Menjelaskan efek samping dan cara mengatasinya

0 Peserta tidak menjelaskan efek samping dan cara mengatasinya.
Peserta hanya menjelaskan salah satu efek samping saja tanpa cara 0.5
0,5
mengatasinya.
 Peserta hanya menjelaskan salah satu efek samping saja dan cara
1
mengatasinya.
1,5 Peserta menjelaskan semua efek samping dan cara mengatasinya.

Menjelaskan kepatuhan penggunaan obat sesuai petunjuk

Peserta tidak menjelaskan pentingnya kepatuhan minum obat sesuai

0
petunjuk.
Peserta menjelaskan pentingnya kepatuhan minum obat sesuai petunjuk
0,5
tanpa menjelaskan alasannya.
Pesaerta menjelaskan pentingnya kepatuhan minum obat sesuai petunjuk 1
1
beserta alasannya.
Menjelaskan cara penyimpanan
0 Peserta tidak menjelaskan cara penyimpanan obat
0,5 Peserta menjelaskan cara penyimpanan obat 0,5

Menjelaskan saran aktivitas yang perlu dilakukan dan / atau dihindari

Peserta tidak menyebutkan saran dan aktivitas yang perlu dan/ atau
0
dihindari.
0,5 Pesrta tidak meyebutkan saran aktivitas yang perlu dan/ atau dihindari. 0.5

Meminta pasien mengulangi

0 Peserta tidak meminta pasien mengulangi apa yang sudah dijelaskan
0,5 Peserta meminta pasien mengulangi apa yang sudah dijelaskan 0.5

Memberikan nomor yang dapat dihubungi

Peserta tidak memberikan nomor telp yang dapat dihubungi jika ada
0
pertanyaan lanjut.
Peserta memberikan nomor telp yang dapat dihubungi jika ada pertanyaan 0,5
0,5
lanjut.

14
NILAI AKHIR

PENGESAHAN
MIKE RATNA SARI
Nama Observer

Tanda Tangan
 SIMULASI PERAN LANGSUNG (SIMPEL)
PRAKTIK APOTEKER DI APOTEK

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI, UNIVERSITAS ANDALAS

FORM A.9
DAFTAR HADIR REVIEW KELOMPOK

A. IDENTITAS KELOMPOK
ANGKATAN 1 Tahun Ajaran 2020?2021
KELAS A
KELOMPOK I
DOSEN PEMBIMBING Dr. apt. Hansen Nasif, Sp.FRS

B. JADWAL PELAKSANAAN DISKUSI

HARI Senin
TANGGAL 31 Agustus 2020
PUKUL 13.00 s/d Selesai

No Nama Peran Tanda Tangan

1 Isra Hasanah Apoteker Penanggung Jawab

2 Apriliadi Syahputra Asisten Apoteker

3 Mike Ratna Sari Administrator

4 Husnul Khatimah Pasien

5 Husnul Khatimah Observer

 SIMULASI PERAN LANGSUNG (SIMPEL)
PRAKTIK APOTEKER DI APOTEK

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI, UNIVERSITAS ANDALAS

FORM A.10
RESUME HASIL DISKUSI KELOMPOK

A. IDENTITAS KELOMPOK
ANGKATAN 1 Apoteker Tahun 2020
KELAS A
KELOMPOK 1
DOSEN PEMBIMBING Dr. apt. Hansen Nasif, Sp.FRS

B. JADWAL PELAKSANAAN DISKUSI

HARI Senin
TANGGAL 31 Agustus 2020

RUMUSAN MASALAH

1. Penggunaan ampicillin kurang tepat indikasi

2. Dosis aminofilin melebehi dosis maximum

TINDAKAN APOTEKER (SOLUSI)

1. Disarankan kepada dokter tidak memberikan ampicillin

2. Disarankan pemberian corticosteroid (prednisone)
3. Disarankan penurunan dosis max
4. Ranitidine disarankan tidak diberikan
STUKTUR ORGANISASI APOTEK
DENAH APOTEK
 DAFTAR OBAT (HARGA) YANG TERSEDIA DI APOTEK

NO NAMA OBAT HARGA (Rp)

1 VENTOLIN 21.000
2 AMINOFILIN 700
3 PREDNISON 700
FLOW CHART ALUR PELAYANAN RESEP
 RUMUSAN HARGA JUAL APOTEK

RUMUSAN HARGA JUAL APOTEK = HPBF + 10% PPN + 30%

1. VENTOLIN = 15.000 + 1.500 + 4.500 = 21.000

2. PREDNISON = 500 + 50 + 150 = 700
3. AMINOFILIN = 500 + 50 + 150 = 700
 ETIKET OBAT

INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT CERIA
SIA. 123/x/reg.dit/2020
Kampus Unand Limau Manis
Apoteker : apt. Mike Ratna Sari, S.Farm
SIPA: 567/Apt/2020
No.004 Padang, 9 September 2020
Pro : Ahmad (3 tahun)
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT CERIA
SIA. 123/x/reg.dit/2020
Kampus Unand Limau Manis
Apoteker : apt. Mike Ratna Sari, S.Farm
SIPA: 567/Apt/2020
No.004 Padang, 9 September 2020
Pro : Ahmad (3 tahun)

4 X Sehari 1 Tablet/Kapsul 4 X Sehari 1 Tablet/Kapsul

Bungkus/Tetes/ml Bungkus/Tetes/ml
Sendok Takar 5ml Sendok Takar 5ml/15ml

SEBELUM/SESUDAH MAKAN SEBELUM/SESUDAH MAKAN

HARUS DENGAN RESEP DOKTER HARUS DENGAN RESEP DOKTER
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT CERIA
SIA. 123/x/reg.dit/2020
Kampus Unand Limau Manis
Apoteker : apt. Mike Ratna Sari, S.Farm
SIPA: 567/Apt/2020
No.004 Padang, 9 September 2020
Pro : Ahmad (3 tahun)

3 X Sehari 1 Tablet/Kapsul
Bungkus/Tetes/ml
Sendok Takar 5ml/15ml

BILA PERLU
SEBELUM/SESUDAH MAKAN
HARUS DENGAN RESEP DOKTER
 COPY RESEP

Instalasi Farmasi Rumah Sakit

SIA. 123/x/reg.dit/2015

Kampus Unand Limau Manis

Apoteker : Mike Ratna Sari, M.Farm., Apt

SIPF: 567/Apt/2015

SALINAN RESEP

No :.004 Tgl 9 september 2020

Dari Dokter : dr. Fatimah

Untuk : Amad (3 th)

R/ Ventolin no. X

Sprn det

R/ Aminofilin 60 mg

Mf. Pulv dtd no.X

S4ddpulv 1 det

R/ Prednison 2,5 mg

Mf. Pulv dtd no.X

S4ddpulv 1 det

Apoteker

PCC

apt. Isra Hasanah, M.Farm

 KWITANSI

RUMAH SAKIT CERIA

SIA. 123/x/reg.dit/2020
Kampus Unand Limau Manis
Apoteker : apt. Mike Ratna Sari, S.Farm
KWITANSI
SIPA: 032/02/2016

No. Faktur : 004 Tgl. 9 September 2020

Nama : Ahmad (3 tahun)

NO NAMA OBAT JUMLAH BIAYA OBAT

1 Ventolin 1 Rp. 21.000,00
2 Aminofilin 3 Rp. 2.100,00
3 Prednison 4 Rp. 2.100,00
5 Jasa Rp. 10.000,00
Total Rp. 35.200,00

Terbilang : Delapan puluh satu ribu lima ratus rupiah

Penerima Kasir

( ) ( )