SIMULASI PERAN LANGSUNG (SIMPEL)

PRAKTIK APOTEKER DI APOTEK

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI, UNIVERSITAS ANDALAS

FORM A.1
DAFTAR HADIR TAHAP PERSIAPAN SIMPEL

A. IDENTITAS
ANGKATAN 1 Tahun 2020
KELAS B
KELOMPOK 1

B.JADWAL PELAKSANAAN SIMPEL

HARI Juma’at
TANGGAL 28 Agustus 2020
PUKUL 13.30 – 16.00
TOPIKE KE/ NAMA KELOMPOK I / 4

No Nama Peran Tanda Tangan

1 Eureka Fadilla Susanti Apoteker
2 Aprila Haspiza Asisten Apoteker
3 Aulia Rahmi Administrator
4 Nova Wahyuni Pasien
5 - Observer

Pengesahan
Nama Dosen Pembimbing apt. Rahmi Yosmar, S. Farm, M.Farm
Tanda Tangan
 SIMULASI PERAN LANGSUNG (SIMPEL)
PRAKTIK APOTEKER DI APOTEK

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI, UNIVERSITAS ANDALAS

FORM A.2
DAFTAR HADIR TAHAP PELAKSANAAN SIMPEL

C. IDENTITAS KELOMPOK
ANGKATAN I tahun 2020
KELAS B
KELOMPOK 4
DOSEN PEMBIMBING Apt. Rahmi Yosmar, M.Farm

D. JADWAL PELAKSANAAN SIMPEL

HARI Juma’at
TANGGAL 28 Agustus 2020
PUKUL 13.30 – 16.00
TOPIKE KE/ NAMA KELOMPOK I / 4

No Nama Peran Tanda Tangan

1 Eureka Fadilla Susanti Apoteker Penanggung jawab

2 Aprila Haspiza Asisten Apoteker

3 Aulia Rahmi Administrator

4 Nova Wahyuni Pasien

5 - Observer

Kelompok Lain:
No Nama Peran Tanda Tangan Kelompok
1 Pasien

2 Observer
 SIMULASI PERAN LANGSUNG (SIMPEL)
PRAKTIK APOTEKER DI APOTEK

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI, UNIVERSITAS ANDALAS

FORM A.9
DAFTAR HADIR REVIEW KELOMPOK

A. IDENTITAS KELOMPOK
ANGKATAN I / 2020
KELAS B
KELOMPOK 4
DOSEN PEMBIMBING Apt. Rahmi Yosmar, M.Farm

B. JADWAL PELAKSANAAN DISKUSI

HARI Jum’at
TANGGAL 28 Agustus 2020
PUKUL 13.30 - 16.00

No Nama Peran Tanda Tangan

1 Eureka Fadilla Susanti Apoteker Penanggung Jawab

2 Aprila Haspiza Asisten Apoteker

3 Aulia Rahmi Administrator

4 Nova Wahyuni Pasien

5 - Observer
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrining :1 Tanggal :28/08/20
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter :Dr. Rahmi yosmar, SpJP * Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : Tidak Ada Valid, clear * Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : Tidak Ada Valid * Invalid Meragukan
Masih berlaku Kadaluwars
4. Td tgn/Paraf dokter : Tidak Ada Valid * Invalid a Meragukan
5. Tanggal penulisan : Tidak Ada Valid * Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker * Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : Ny.Nelly
Vali Invalid Meragukan
7. Umur Pasien :89 tahun
d Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin :Perempuan
* Vali
9. Berat Badan (tuliskan) :
* d * Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : * OKE * Invalid Meragukan
Valid
Valid
11. Alamat Jelas (tuliskan) :.....................................................................(Barupindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker *
Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
Lasix Furosemid Tablet 40 mg 1 x sehari 15 tab 1 x sehari
40 mg 40mg

Captopril Tablet 12,5 mg 2 x sehari 30 tab 2 x sehari

12,5 12,5
mg mg
Adalat Nifedipin Tablet 5mg 1 x 5 mg 15 tab 1 x sehari 5 mg
Alprazolam Tablet 0,5mg 1 x 0,5mg 10 tab 1 x sehari 0,5mg

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat Oral
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Captopril (2x sehari 12,5mg). Alprazolam (1x0,5mg)
15. Permintaan Cara Penyiapan Obat Lasix dikeluarkan dari racikan. Racikan ditiadakan.
16. Informasi khusus/lainnya Tidak Ada * Ada, sebutkan Lasix dikelarkan dari racikan, captopril digunakan 2 kali
sehari 12,5mg, alprazolam 1 kali sehari 0,5mg.
Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4
17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat * Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis Sesuai * Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas * Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat *
Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian *
Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter * Aturan pakai obat, dosis obat.
Ya,
* Lasix 1xsehari pagi seseudah makan, captopril 2xsehari 1 jam sebelum makan, adalat 1xsehari sesudah makan,
23. Komunikasi ke pasien Perlu
* Ditunda Ditolak
Keputusan Apoteker Ya,
perlu
Lanjut

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada Tidak
* ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah * Ada / Tdk Pernah Tdk ada
Tdk
*
masalah Tidak sesuai
*
 26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien * Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter * Ya,
30. Komunikasi ke pasien * Perlu
Ya,
perlu
Keputusan Apoteker Ditunda Ditolak
* Lanjut
Catatan Aturan pakai captopril disesuaikan dengan riwayat penggunaan sebelumnya 2xsehari 12,5mg, lasix tab dalam
Tambahan racikan dikeluarkan sehingga tidak ada racikan didalam resep, dosis alprazolam 0,5 mg untuk sekali sehari.

Form A.4
Form A.5

INFORM CONSENT
NO. IC: 1 Tanggal: 28/8/2020

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari apoteker berupa
penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang akan
saya/keluarga gunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut diatas dan akan meminta konsultasi
jika kondisi memerlukannya termasuk untuk monitoring, kunjungan (home visite) dan atau tindakan-
tindakan asuhan kefarmasian lain yang di pandang perlu sesuai pertimbangan apoteker.

Paien/keluarga, Apoteker

Nova Apt. Eureka Fadillah S, S.Farm

 SIMULASI PERAN LANGSUNG (SIMPEL)
PRAKTIK APOTEKER DI APOTEK

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI, UNIVERSITAS ANDALAS

FORM A.7
DOKUMEN PELAKSANAAN KONSELING

A. IDENTITAS
ANGKATAN 1 Tahun 2020
KELAS B
KELOMPOK 4

B. JADWAL PELAKSANAAN SIMPEL

HARI Jumat
TANGGAL 28 agustus 2020
PUKUL 13.30 – 16.00

C. RINCIAN PELAKSANAAN KONSELING

1 TAHAP KEGIATAN KONSELING
1. Membuka komunikasi antara Apoteker dengan pasien
2. Menilai pemahaman pasien tentang penggunaan Obat melalui Three
Prime Questions, yaitu:
a. Apa yang disampaikan dokter tentang Obat Anda?
b. Apa yang dijelaskan oleh dokter tentang cara pemakaian Obat Anda?
c. Apa yang dijelaskan oleh dokter tentang hasil yang diharapkan
setelah Anda menerima terapi Obat tersebut?
3. Menggali informasi lebih lanjut dengan memberi kesempatan kepada
pasien untuk mengeksplorasi masalah penggunaan Obat
4. Memberikan penjelasan kepada pasien untuk menyelesaikan masalah
penggunaan Obat
5. Melakukan verifikasi akhir untuk memastikan pemahaman pasien

Apoteker mendokumentasikan konseling dengan meminta tanda tangan pasien

sebagai bukti bahwa pasien memahami informasi yang diberikan dalam
konseling.
2 CATATAN JAWABAN PASIEN (Three Prime Questions)

a.AApa yang disampaikan dokter tentang Obat Anda?

 Obat yang diresepkan untuk mengobati Hipertensi dan gangguan
gelisah

b.Apa yang dijelaskan oleh dokter tentang cara pemakaian Obat Anda?
 Lasix diminum 1 kali sehari 1 tab, captopril diminum 1 kali sehari 1
tab, adalat diminum 1 kali sehari 1 tab, Racikan gangguan gelisah
diminum 1 kali sehari.

c. Apa yang dijelaskan oleh dokter tentang hasil yang diharapkan setelah
Anda menerima terapi Obat tersebut?
 Dengan menggunakan obat ini, akan mengontrol tekanan darah Ny.
Nelly dan menghilangkan kecemasan.

3 PERTANYAAN PASIEN
Bagaimana cara minum obat-obat ini:
 Lasix diminum sekali sehari di pagi hari sesudah makan
 Captopril diminum 2 kali sehari 1 jam sebelum makan
 Adalat diminum sekali sehari sesudah makan, ikuti jam minum obat
sebelumnya.
 Alprazolam diminum sekali sehari sesudah makan dimalam hari.

4 SARAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT

1. Mengonsumsi obat secara teratur, dan ikuti aturan petunjuk.
2. Istirahat yang cukup
3. Mengatur pola makan
4. Menghindari stress
5. Mengontrol tekanan dan gula darah secara teratur.

SIMULASI PERAN LANGSUNG (SIMPEL)

PRAKTIK APOTEKER DI APOTEK

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI, UNIVERSITAS ANDALAS
 FORM A.9
DAFTAR HADIR REVIEW KELOMPOK

A. IDENTITAS KELOMPOK
ANGKATAN I / 2020
KELAS B
KELOMPOK 4
DOSEN PEMBIMBING Apt. Rahmi Yosmar, M.Farm

B. JADWAL PELAKSANAAN DISKUSI

HARI Jum’at
TANGGAL 28 Agustus 2020
PUKUL 13.30 - 16.00

No Nama Peran Tanda Tangan

1 Eureka Fadilla Susanti Apoteker Penanggung Jawab

2 Aprila Haspiza Asisten Apoteker

3 Aulia Rahmi Administrator

4 Nova Wahyuni Pasien

5 - Observer
 SIMULASI PERAN LANGSUNG (SIMPEL)
PRAKTIK APOTEKER DI APOTEK

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI, UNIVERSITAS ANDALAS

FORM A.10
RESUME HASIL DISKUSI KELOMPOK

A. IDENTITAS KELOMPOK
ANGKATAN 1 Tahun 2020
KELAS B
KELOMPOK 4
DOSEN PEMBIMBING Rahmi yosmar, M.Farm, Apt

B. JADWAL PELAKSANAAN DISKUSI

HARI Jum’at
TANGGAL 28 Agustus 2020

RUMUSAN KHUSUS

Pasien mengalami hipertensi berdasarkan hasil pemeriksaan pasien TD 189/110 mmHg

dan dari riwayat pengobatan mengkonsumsi captopril 2 kali sehari dan adalat 1 kali
sehari.
Pasien mengalami stres, gelisah dan tidak nyaman dengan kondisi tubuhnya.
Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes dan sedang mengkonsumisi glidabet.
Pasien mendapatkan obat lasix double dosis.
Pasien mendapatkan terapi captopril 1 kali sehari
Dosis obat tidak dicantumkan

TINDAKAN KHUSUS (SOLUSI)

Disarankan kepada dokter untuk memberikan dosis captopril 2 kali sehari 12,5mg
Disarankan kepada dokter untuk mengeluarkan lasix dari racikan dengan alprazolam.
Disarankan kepada dokter untuk memberikan dosis alprazolam 0,5 mg sekali sehari.
Penggunaan obat dalam resep:
Lasix digunakan di pagi hari 1 kali sehari sesudah makan
Captopril digunakan 1 jam sebelum makan, karna absorpsinya akan menurun dengan
adanya maknan.
Adalat digunakan sekali dalam sehari sesudah makan.
Alprazolam diminum 1 kali dalam sehari sesudah makan dimalam hari
Literature : AHFS 2011
IONI BPOM
 1. STRUKTUR ORGANISASI APOTEK

Pemilik Sarana Apotek

Apoteker Penanggung Jawab

(APJ)

Apoteker Pendamping (APING)

Assistent Apoteker Bag. Administrasi

(Kasir)
 2. DENAH BANGUNAN/RUANG APOTEK

3
2
4

Keterangan :
1. Ruang Tunggu
2. Ruang Konseling
3. Ruang Pelayanan Resep
4. Ruang Compounding dan Dispensing
 3. HARGA JUAL APOTEK

Rumus Harga Jual Apotek (HJA) = Harga modal + 10% (PPN) + 20% (Mark up)

1. Lasix = 7000/tab + 10% + 20% = 9.240/tab

15 tablet = 138.600,.
2. Captopril 12,5mg = 100/tab + 10% + 20% = 132/tab
30 tablet = 3960,.
3. Adalat = 5.000/tab + 10% + 20% = 6.600
15 tablet = 99.000,.
4. Alprazolam = 6.000/tab +10% + 20% = 7.920
10 tablet = 79.200,.

Total = Rp. 320.760,

 3. FLOW CHART ALUR PELAYANAN RESEP

Resep

Resep diberi nomor

Skrinning Resep (Administratif,

Farmasetik dan Klinis)

Lengkap Tidak lengkap

Penyiapan obat
Hubungi dokter
dan pemberian
etiket

Penyerahan obat Obat diperiksa kembali

disertai pemberian oleh apoteker (nama,
informasi obat jenis dan penandaan)
 KARTU STOK
APOTEK KELOMPOK 4
Jl. Limau Manis, Padang
SIA No: 449/32/BPPT/V/2020
Apoteker: Apt, Eurika Fadillah Susanti, S.Farm
No. SP: KP.01.01.1.0244

Nama Produk: Lasix Tab 40 mg

Kode Produk:01
Tgl Keterangan Masuk Keluar Sisa
27/8/2020 10 blister 4 blister 6 blister

Nama Produk: Captopril tab 12,5 mg

Kode Produk:02
Tgl Keterangan Masuk Keluar Sisa
27/8/2020 10 ppn 6 ppn 4 ppn

Nama Produk: Adalat tab 5 mg

Kode Produk:03
Tgl Keterangan Masuk Keluar Sisa
27/8/2020 10 ppn 6 ppn 4 ppn

Nama Produk: Alprazolam 0,5 mg

Kode Produk:04
Tgl Keterangan Masuk Keluar Sisa
27/8/2020 10 ppn 5 ppn 5 ppn
 APOTEK Kelompok 4
Jl. Maju No. 26 Padang
Telp. (0751) 226111
A.P.A : Limau Manis, Padang, Telp. 23589
Apoteker : apt. Eureks, S. Farm 
S.I.A : 025/APOTEK/2023
S.I.P.A : 015/12/2022
 
SALINAN RESEP

Dokter : dr. Rahmi Yosmar, Sp. JP

No. Resep :7
Tanggal: 28 agustus 2020
Nama Pasien : Ny Nelly
Umur: 89 tahun
R/ Lasix 40 mg tab XV
Ssddt1 det
R/ Catopril 12,5 tab XXX

sbddt1 det
R/Adalat 5 mg tab XV
ssddt1 det

R/ Alprazolam 0,5 mg tab X

Ssddt1
det

Pcc

apt. Eureka S. Farm 

RESUME OBAT DIARE

Kep/ Gol Indikasi Contoh Efek Keterangan
Obat (bentuk samping (dosis,
sediaan interaksi, dll)
dan
dosis)
Golongan ansietas, campuran Tablet 0,5 mg Kebingungan, Interaksi:
Benzodiazepi ansietas-depresi,
dan gangguan panik hiperaktif, mudah
n marah,  Meningkatkan
(pemakaian jangka
(Alprazolam) pendek). dan halusinasi, efek samping obat
jantung berdebar, alprazolam, bila
nyeri dada digunakan
bersama
fluvoxamine, fluox
etine, diltiazem,
erythromycin,
cimetidine,
propofol, morfin,
lorazepam,
zolpidem, dan
doxylamine.
 Meningkatkan
efek samping
obat digoxin.
 Menurunkan
efektivitas obat
alprazolam, bila
digunakan
bersama obat-
obatan anti-kejang,
seperti
carbamazepine
dan phenytoin.

Dosis :Untuk ansietas:

Udema karena ganggu Tablet 40 mg,
Furosemid an jantung, sirosis hati,
gangguan ginjal, hipert
ensi ringan/sedang
Captopril hipertensi berat
dosis dimulai dengan
0,75-1,5 mg sehari,
diberikan dalam dosis
terbagi. Untuk gangguan
panik: 0,5-1 mg diberikan
menjelang tidur atau 0,5
mg 3x sehari. Pada pasien
usia lanjut: 0,5 sampai
0,75 mg sehari diberikan
dalam dosis terbagi. Anak
tidak direkomendasikan.
Gangguan saraf pus Dewasa 1-2 kali sehari (ISO
at, gangguan hematol 50 : 230)
ogi, dan penyakit gin
jal.
12,5 mg proteinurea pada 6,25mg-12,5 mg 1-4 kali seha
 hingga sedang, gagal penderita penyakit ri (AHFS).
jantung yang tidak ginjal, hipotensi,
cukup responsif ruam, pruritis
dengan diuretik dan
digitalis
CCB Hipertensi, angina Tablet 5mg, 10 mg Pusing, sakit kepala, Dosis tunggal atau sehari 3x
pectoris flushing, letargi, 5-10 mg
takikardia
KWITANSI

APOTEK KELOMPOK 4
Jl. Limau Manis, Padang KWITANSI

No.Faktur : 01 Nama Apoteker : Apt. Eureka Fadilla, M.Farm,

Nama Alamat : Andi Tanggal : 28 Agustus 2020
: 24 tahun

Nama Obat/ Resep Jumlah Biaya Obat

Lasix 15 tab
Rp 138.600
Captopril 12,5 30 tab Rp. 3.960
Adalat 15 tab Rp. 99.000
Alprazolam 10 tab Rp. 79.200

Penerima K Terbilang : Sembilan belas ribu rupiah Total : Rp.320.760,.

a Potongan :760,.
si
r
Grand Total : Rp. 320.000,.
( Nova ) ( Aulia )
.000