Akte t{o.

13 Tanggal fr Jqli Zg03 Badan Hukum Xo- C fsa _ tff

JI. Raya Fedes Desa P:yung Sari Kec. perles
Karavralg - Jd$,,a Barat I3loon : 0g77g0?i?OO4

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawan ini menerangkan

bahwa :

Nama

Umur 2a T*w .

Alamat e,{* prrPa o;efrq

Pekerjaan

Tinggi Badan lV uM
tserat Badan 5o 4:,.
Tekanarr Darah fao t2rr,/1€,

Dengan ini menerangkan bahwa pada saat pemeriksaan

ticjak diketemukan
kelainan / dalam keadaan sehat

Demikian surat keterangan rni ,Jibuat unruk

kepertuan .[Y\.glg Sg! fiz!{.gf J go \
J.;
LI
H

Karawarrffi L5 - o? -*_),--.-_* $
ffirti... 11

No Stp 503/1 235t55/Sip.Dufl rDpt,{pTsfrli0 i 8

*c l