NRS/04/13 Rev.

DAFTAR OBAT
Diagnosa Medis :
Tanggal masuk RS : Alergi : YA/TIDAK
Ruangan/No. Bed :

HARI PARAF
NO NAMA OBAT ISI DOSIS RUTE TGL: TGL: TGL: TGL:
KE DOKTER

1
2
3
4
O
R 5
A 6
L
7

Tanda Tangan Pasien/Keluarga

Tanda Tangan Perawat

HARI PARAF
NO NAMA OBAT ISI DOSIS RUTE TGL: TGL: TGL: TGL:
KE DOKTER
1
2
3
I
N 4
J
E 5
K
6
S
I
Tanda Tangan Pasien/Keluarga

Tanda Tangan Perawat

HARI PARAF
NO NAMA OBAT ISI DOSIS RUTE TGL: TGL: TGL: TGL:
KE DOKTER
1
L
A 2
I
N 3
L
A
Tanda Tangan Pasien/Keluarga
I
N
Tanda Tangan Perawat