Yangbertarda fangan di bawaF'ini ;

1. N'K
' Numberff Population tdentity
2t Nama Le,qgtap Pemolmn
Full Natre-

3. Jenis KEbmin Laki-laki/Male, perempuan I Female

sex
W
4. Tempat l-drir
Plaee of Eitlh

.
5. TanEgal Lahir
DateotB!frr
rT-l
TsiDD
r-rTr--
Thn/YYY.Y
.
4
6. Kewarganegalaan
Nattonaltfi ------ l l;T-F,) Kode Negara
7. Status Pqhydnan l-E-J Kawi;r/ Manied I s J c"rai tDivoreed
Merial Starus
B. Bldang PdErJEan
Occupafrm
IT-l
' Bank/Keuangan
BanldFinanae
[:z I xenutaian/peileuunan Il8-._l Kesehata n/so'sial
_' Foreotry/Plantation HealthlSooietv
1,3 l"Pertambangan/Energi l-5-l pariwlsata
Mining/Eneryy Tourisrn
'l-7-l pekerjaan Umum
l-lIl Transportasl/Komunikasi
_11 Kebudayaan/Pendidikan
Tmn s po ilatio n/C m m n icqiiii it.
o u
''
I I
CulturdEducation
llTz-l Lainnya (Sebutkan) .......:. j.: .
I
Others

. 9. Nbmordan?anggal
Numberand }ale af
Paspor
Passport
n-|*.l-f
--*- TSfD)
fE
BIn/MM
l-Trjr]
Thn/YYYY ''
(

Exptrad Dab ef Passport ' TglnD E-iryMM

{'t, Nomor.KITAS
KITAS Nt,nher

1 2.. Dikeluarlc.an
On
lsstted On
Tanggal
Tgyppr, ElniNtM
l-_l-rT_l
ThnffYYY
13. Diizinlran findgd di lndonesla
Permlfted to stay in lndonesia
lampai
untit
tansi,at [-I];: f-ff
trt/D*D- EfimM
r.I-rT-t
Thn/YYYY
14, Pengiku,tAArggot'd Keluarga' "*l
.Accompanad
by

dengan
Pemohon
':; 't, ft)
Relationship

Mengajukan p*mohcnan untuk merrpercreh surat Keterangan Ternpat

rnggal.

" Jakarta,
Mengetahui: pemol-on
Ka. Dlnas Kependuoukan Can penoatatan Sipil
provind DKI Jakarta Appliaant
I

. cahhh:
ullu'( arslp Dlnas Fspendudukar dan
i'ffl"lT:Im"l
**) Hanye
rencaEran.sipl.
untuk atak psmohon yang bert.siE
dtbarrah ll tahun
 SURAT' PE RNVATAAN TANGG U wG JAWAB M:UTLAK (SPTI M,I
:

KEBEN'ABA N A LAMAT,DoM:tsI[ ] .ORANG AS1N G oAl

t

Saya yang bertanda tangan di'bawah ini::

-lVama
NIK
Tempat/Tgl.Lahir
Pekerjaan
Ala.ma.t

M:enyatakan bahwa dokumen-dbkumen Or.ang Asing yang namanya tercantum dibawah ini aiblah
benar da,n alamat cjomisiii Orang Asing tersebut sesuai dengan data yang Cilaporkan sebagairnana
data dibawah ini :

Demiktan surat perr:yataan rni saya buat dengan sebenar-benernya dan

apabla dikernudian hari
telinyaia pernyataan say'a ini tidak benar, maka.saya berseciia bertanggung jawab secara penlh
sesuai
peraturan 'perundang'undangan yang berrlaku tanpa rnelibatkan.ohas-fependudukan .dan pencatatan -
Sipi! Frovinsi DKI -takar:a dan seluruh dokumen yang telah dlte!"bitkan
ak15et der! pern;eteen lni
menjadi tidak sah dan batal demi hukum

Jakarta, r c.

Saksi i,
Saya Yang Menyatakan,
c

tt
I l+++,iw;
trlt r

NIK:
\,\ .
L/ I
I

NIK:
Sa.ksi.lt,

^ \ rr. -r,

NIIK: