.

/-
@
F,ORMUUR RUJUI(AI{ PAS|ET{ rtrF€t(st DE|{GUE (DD, DBD, DSS,EDSI

Kepada Yth,

Dinas Kesehatan Kab. Kotim

di-
Tempat

Bersama ini kami telah mem

Nama
V Jenis Kelamin (VP}
Nama Orang Tua o la *lf,rt4 ')'l
T
Nomor KTP Pasien
Alamat

Tanggal Mulai Sakit

Tanggal Masuk RS/Puskesmas
Keluar
No Hasil Pemeriksaan Klinis Ada Tidak
1 Demam .....,\e:
2 Pendarahan/ termasuk uji tourniguit .......s/-.
3 Pembesaran Hati ......!2,....
4 Syok ......9.....
Hasil Pemeriksaan
Pemerlksaaan Laboratorium
I ll
1 Hb ...[c"..r"....
2 Hematokrit ,4.:L....
3 Trombosit (jumlah per-pl) o' ^u

4 Serologi (Nsl) ..(;.J..

5 Antibody
lgG ..{.$.....
lgM r=\
Pengobatan: t 2L
Diinfus/tidak : tanggat ......0./ro.1..1.,"*........IF*:.1f.... s/d tangsal
Keadaan penderita saat pulilti: Hidup/meninggal t)
'r) Diagnosls Xllnls : DD/DBD/DSVEDS

04/,. nIL
Merawat/Memerika

....... &,r...e,,t*... :q
4.......
')coret yang tidak perlu
**| DD: Demam Dengue; OBD :Oemam Berdarah Dengue; DSS: Dengue Shock Syndrom; EDS: Expanded
Dengue Syndrome
 @,
FORMUUR RUIUf,Ail PASIEN INFEIGI DET{GUE {DD, DBD, DSS,EDSI

Kepada Yth,

Dinas Kesehatan Kab. Kotim

di-
Tempat

I'
Bersama ini kami telah
Nama 6 t'iP" Q-rit*L
Umur............b|.........
Nama Orang Tua L o0
Nomor KTP Pasien
Alamat Yaivl* e{;a k
..........Kecamatan...........-.-..-...-
Tanggal Mulai Sakit
Tanggal Masuk RS/Puskesmas
Keluar
No Hasil Pemeriksaan Klinis Ada Tidak
1 Demam
2 Pendarahan/ termasuk uji tourniguit ,,,rr2...,,.
3 Pembesaran Hati ....t^/*.....
4 Syok ....i2.......
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaaan Laboratorium
I ll
1 Hb ..14,h... ..1.4.r,1--..
2 Hematokrit 4a.,2*.. ...4a..,....
3 Trombosit fi umlah per-pl) ..ru1.., ....s.&....
4 Serologi{Nsl) ..(.*.)...
5 Antibody
lgG ..(#1.....
lgM ..f*.).".
Pengobatan i , yTz
Diinfus/tidakrtanggat ...$lr.*............tam.....1.Q;.$?.......sldtanggat
Ieadaan p€nderita saat pulAirg: Xidup/meninggal .)
"f Dlagnosls lOlnis : DO/DBD/DSS/EDS

- -4. /., *.................,2o.?h....

Doktei Yang Merawat/Memeriksa

.......&:.....H**^-. ...5.tK..:..... .. . ..
')coret yang tidak perlu
fi) DD: Demam Dengue; DBD :Demam Berdarah Dengue; DSS: Dengue Shock Syndrom; EDS: Expanded
Dengue Syndrome
 FORMUUR RUJUt(Ail PAStEt{ rtIFEtGt DEilGUE (DD, DBD, DSS,EDSI

Kepada Yth, f?iir

Dinas Kesehatan (ab. Kotim
di-
Tempat

Bersama ini kami telah

Nama Umur
?
Nama Orang Tua
D 2 o6a 1
Nomor KTP Pasien
Alamat ,.J tr '},1", x-r
RT
tofJ&".."tan................-..-.
Tanggal Mulai Sakit
Tanggal Masuk RS/Puskesmas :......
Keluar
NO Hasil Pemerikaan Klinis Ada Tidak
1 Demam ...w;...
2 Pendarahan/ termasuk uji tourniquit ....v......
3 Pembesaran Hati L./
4 Syok
't-/
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaaan Laboratorium
I il
1 Hb ...'.d.,1'f- ...!*.,G..
2 Hematokrit ..s4...... ..h.+_.....
3 Trombosit (jumlah per-pl) ....tI,.r... .7.r;........
4 Serologi (Nsl)
5 Antibody
lgG
lgM

Pengobatan, . lt
Diinfus/tidak : tangsar 9.?-/:2......'...u*....?...8:.1:......s/d tanssat
l(edaan pendedta saat pul*rg : Hldup/menlnggal .)
") Dlagnosls XllnB: DD/DBD/DSVEDS

....R. /.t *.................,20.15.....

Doktdr y'ang Merawat/M emerika

yang tidak pedu

')coret
*'! DD: Demam Dengue; DBD :Demam Berdarah Dengue; DSS: Dengue Shock Syndrom; EDS: Expanded
Dengue Syndrome
 @e
FTORMUUR RUTUXAN PASTEI{ tNFCtGt DENGUE (DD, DBD, DSS,EDSI

Kepada Yth,

Dinas Kesehatan Kab. Kotim

di-
Tempat

Bersama ini kami telah

Nama Jenis
Nama Orang Tua
,s >4 lY,'l
Nomor KTP Pasien
Alamat
RT ..0a*...nw oot
Q<-L*I-L-
.....M...11!W
Tanggal MulaiSakit
Tanggal Masuk RS/Puskesmas
Keluar
No Hasil Pemeriksaan Klinis Ada Tidak
1 Demam .....t2....
7 Pendarahan/ termasuk uji tourniquit
3 Pembesaran HaU ......(.......
4 Syok
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaaan Laboratorium
I il
1 Hb tL.x=.... ...14,+...
2 Hematokrit ...bb...... ....4.\...
3 Trombosit (jumlah per-pl) AD ...._@_.3....
4 Serologi(Ns1) ..\tr...
5 Antibody
I-l
lgG
lgM ...G4....

Pengobatan, / )7 (
^
Diinfus/tidak : tanggal ..2/u.....'.........tam......3).:..:-D-.1..... s/d anggat
f,eadaan penderlta saat p{irg: Hldup/mmlngd .}
*| Diagnosls Xllnls : DD/DBD/DSVEDS

.......-.,20.21...
,"k /.i#B Merawat/Memeriksa
cw/>
d.., Mttt^
*)coret yang tidak perlu
*t)DD: Demam Dengue; DBD :Demam Berdarah Dengue; DSS: Dengue Shock Syndrom; EDS: Expanded
Dengue Syndrome
 ,n( 1

FIORMUUR RUIUI(AT{ PASIEil INFCIGI DE,IGUE (DD, DBD, DSS,EDSI

Kepada Yth,

Dinas Kesehatan Kab. Kotim

di-
Tempat

Bersama ini kami telah

Nama Kelamin (Ue1
Nama Orang Tua
Nomor KTP Pasien
Alamat bq Wu A?4' $<*.a*"
'"""".'r""-""" """"'
l<.ht. t<I-'.ta.--
Tanggal Mulai Sakit ?.:....,
Tanggal Masuk RS/Puskesmas
Keluar
No Hasil Pemeriksaan Klinis Ada Tidak
1 Demam .....1d'-,
2 Pendarahan/ termasuk uji tourniquit ....*{.-...
3 Pembesaran Hati L-
4 Syok ......v....
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaaan Laboratorium
I lt
1 Hb .-t.*4. .1,S,.a....
2 Hematokrit 4u,l-.. ..4.J}...
3 Trombosit (jumlah per-pl) .-Lld'-.-. ....i.!l?.....
4 Serologi (Ns1) f.r-)..... ....:1x6...
5 Antibody
lgG
lgM

Pengobatan :
Diinfus/tidak : tanggal
l(eadaan penderita saat pulang : Hldup/menintgel .)
r') Dlagnosls Xllnts : DD/DBD/DSS/EDS
/
- *91 +r................,2o1i,....
Ilokter'Yang Meramt/Memeriksa

......&.n.,...Y.r.**...:. ff-..
*)coret yang tidak perlu
*r)DD: Demam Dengue; DBD :Oemam Berdarah Dengue; DSS: Dengue Shock Syndrom; EDS: Expanded
Dengue Syndrome
 @
FORMUUR RUJUTNT PAStEt{ tt{FEl(st DEilGUE [DD, DBD, DSS,EDS]

Kepada Yth,

Dinas Kesehatan Kab. Kotirn

di-
Tempat

Bersama ini kami telah

Nama '*""'lhf .Xf..f,ifl llHt*::*,..............harirenir(eraniq{up}
Nama Oran6 Tua ,.*is:r*t**s1......:................... Tetp/Hp: ...D8.s.8...**!ffi9'.*'
Nomor KTP Pasien
Alamat ,...f*.r.:P..*!i::.. ::.:. . ...
RT.O.J.;*..Rw..,
-bl ar*-z
Tanggal Mulai Sakit
Tanggal Masuk RS/Puskesmas
Keluar
No Hasil Pemeriksaan Klinis Ada Tidak
1 Demam .....:4..
2 Pendarahan/ termasuk uji tourniguit ...t/-.......
3 Pembesaran Hati ...d-.,....
4 Syok ....12.....-
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaaan Laboratorium
I il
1 Hb ...}}nb. .,.I.k.r.*
2 Hernatokrit .....a6... ....i.k....
3 Trombosit {jumlah per-ul} .."...\2".t.. ......t.9....
4 Serologi(Nsl) ......v..".
5 Antibody
lgG ...!,fr.....
lgM ...(a)......

Pengobatan: ,fi
DiinfusAidak: tanggal 2/.t *
. ....rr,....."1.h: X...'.s/d t"nssar
l(eadaan penderib saat pdar: : Hldup/meninggal t!
r*) Illagncls Kllnls : DO/DBD/DSVEDS

I
.
- - 4. /t u """""" ",20 "'??'
Dokter Yang Meraunt/Memeriksa

.. .. .4r...Y.1.y-. 3.tt. .. . ............".

*|coret yang tidak perlu
*r|OD: Demam Dangue; OBD :Demam Berdarah Dengue; DSS: Dengue Shock Syndrom; EDS: Expandd
Dengue Syndrome
 @
FORMULTR RUTUXAI{ PAStEt{ |NFEXS| DEI{GUE (DD, D8D, DSS,EDSI

Kepada Yth,

Dinas Kesehatan Kab. Kotim

di-
Tempat

Bersama ini kami telah *"*":W:W.lwnr",:....li.............hsrile1isKeramin(r,/p)

Nama
Nama Orang Tua . !at I**:i.:"...=... rerp/Hp:.....9p...1..?_*.2..1..Q..fu.e T
Nomor KTP Pasien
Alamat
RW
IV(P. Vb'r^4
Tanggal Mulai Sakit
Tanggal Masuk RS/Puskesmas
Keluar
No Hasil Pemeriksaan Klinis Ada Tidak
1 Demam .....t-2..
2 Pendarah an/ termasuk uji tourniquit .....v.....
3 Pembesaran Hati ,,,,.Y...
4 Syok .....\-/-.-...
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaaan Laboratorium
I il
1 Hb ......1.s... ....th.h.
2 Hematokrit ....1.7"b ..4.o....
3 Trombosit (jumlah per-pl) ....c1... ..6"a......
4 Serologi(Ns1) ...w)..-.
5 Antibody
lgG
lgM

Pengobatan: - / AL
Diinfus/tidak : tangsat P. /+y.: .: .. "rrrn.....J,.8.: .2.9..:..s/d ansgat
lGadaan penderita saat puhnt: Hldup/menin3gal .)
"f Dlagnosls Xllnis : DO/DBO/DSVEDS

............,20.*3...
DokGr Yang Merawat/Memeriksa

&,r 1'yk
yang tidak perlu
'|coret
*') DD: Demam Dengue; DBD :Demam Berdarah Dengue; DSS: Dengue Shock Syndrom; EDS: Expanded
Dengue Syndrome
 @
FORMULIR RUJUXAN PASIEil INFEIGI DEI{GUE (DD, DBD, DSS,EDS}

Kepada Yth,

Dinas Kesehatan Kab. Kotim

di-
Tempat

Bersama ini kami tetah memeriksalmerawat oasien : , r't ttvrc:rv'Z,t-1-V

Nama , ....Alr-.lL9Yld,:Jtkrr.1.-.......ur..............hsri.Jenis Kqlamin (Up)
Nama orang rua ,....t1.."..ms.uf.D-!.ttn::........... retp/Hp:.......(2H..??...i.F-.*1....-Q.eh.
Nomor KTP Pasien
Alamat
(.
Tanggal Mulai Sakit n t
Tanggal Masuk RS/Puskesmas
Keluar
"b
No Hasil Pemeriksaan Klinis Ada Tidak
1 Demam ...Y'-....
2 Pendarahan/ termasuk uji tourniquit u-
3 Pembesaran Hati ......11....
4 Syok ....-.t-/-...-
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaaan Laboratorium
I il
1 Hb ..1.rr.4..... l.h.t.*.....
2 Hematokrit ...9,1*..-.. ..:)..9...._.
3 Trombosit {iumlah per-pl} ..6h.... -.=9.r....
4 Serologi(Nsl) ...(.*J....
5 Antibody
lgG
lgM

Pengobatan: *a
Diinfus/tidak : tanggal L4'Lo s/d tanggal
Xeadaan pendedta saat : Hidup/meniqgal r!
"| Dlagnosls l0lnis : DD/DBD/DSVEDS

I
. .A..fu*................,2o ?*?.....
Dokter Yang Merawat/Memeriksa

h {\."a
')coret yang tidak perlu
S

t')DD: Demam Dengue; DBD:Demam Berdarah Dengue; DSS: Dengue Shock Syndrom; EDS: Expanded
Dengue Syndrome
 @
FORMUUR RUtU(Alt PASTEI{ tNF€t(st DEi{GUE (DD, DBD, DSS,EDSI

Kepada Yth,

Dinas Kesehatan (ab. Kotim

di-
Tempat

Bersama ini kami telah memeriksa/merawat oasien r

Nama Jd;u' Jenis Kelamin
Nama Orang Tua &i-a-.kAv*. T, L
Nomor KTP Pasien
Alamat ;.=1.t-,.:Cu; :: ::HH.h. . ..{.... .t k.fl
RT.............RW...
^.e- p/uJf,
Tanggal Mulai Sakit
Tanggal Masuk RS/Puskesmas
Keluar
No Hasil Pemeriksaan Klinis Ada Tidak
1 Demam .....14....
2 Pendarahan/ termasuk uji tourniquit t/
.J
3 Pembesaran Hati
4 Syok ....d.......
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaaan Laboratorium
I il
1 Hb ..1.q.-,.o. ...r..r.9...
2 Hematokrit 44..... .4a.....
3 Trombosit Uumlah per-pl) ...12a...., ...b.t.......
4 Seroloei(Nsl) ..(4.......
5 Antibody
lgG (x?.........
lgM .{e..-.....

Pengobatan :
Diinfusltidak : tanggal
lGadaan penderlta saat pulilg: Hiduplmerdnlgal r]
'.) Dlagno'ds Xllnls : DD/DBIyDSVEDS

A /,^ an L)
Merawat/Memeriksa

...... N.... &,4.*......... W............

')coret yang tidak perlu
r')DD: Demam Dengue; DBD :Demam Berdarah Dengue; DSS: Dengue Shock Syndrom; EDS: Expanded
Dengue Syndrome
 FIORMUIIR RUIUXAN PASIET{ TNFEI(SI DEIIGUE (DD, DBD, DSS,EDSI

Kepada Yth,

Dinas Kesehatan Kab. Kotim

di-
Tempat

Bersama ini kami telah

Nama hl Jenis Kelamin
Nama Orang Tua E ?4t'q .t a6a.
Nomor fiP Pasien oe,
Alamat L^fa

V- bchYz-'4
Tanggal Mulai Sakit
Tanggal Masuk RS/Puskesmas IL
Keluar
No Hasil Pemeriksaan Klinis Ada Tidak
1 Demam .....#....
7 Pendarahan/ termasuk uji tourniquit ....v.......
3 Pembesaran Hati \,/
4 Syok ......v......
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaaan Laboratorium
I il
1 Hb ..1,..4.. ..1.e...4,.
2 Hematokrit ..eC"..'... .a1.......
3 Trombosit (iumlah per-ul) .3ta* ..t.Q..d...,.
4 Serologi{Nsl) fl......
5 Antibody
lgG
lgM

Pengobatan : 9-22
Diinfus/tidak:tanggat .O.
lGadaan penderita saat pulang: Hldup/menintgal *l
") Dlagnosls Xllnls : DO/DBD/DSS/EDS

...4../..t.t..................,2o.?..2;...
Oof6 tane Merawat/Memeriksa

tu_
*)coret yant tidak perlu
*')DD: Demam Dengue; DBD :Demam Berdarah Dengue; DSS: Dengue Shock Syndrom; EDS: Expanded
Dengue Syndrome
 @:
FORMUUR RUJUXAT{ PASIEN IT{FEI(SI DEITGUE (DD, DBD, DS'EDSI

Kepada Yth,

Dinas Ksehatan Kab. Kotim

di-
Tempat

Bersama ini kami telah

Nama
Nama Orang Tua
Nomor KTP Pasien
Alamat |-o t7,
..........Kecamatan.............--.-..--
Tanggal Mulai Sakit :

Tanggal Masuk RSlPuskesmas :

Keluar
No Hasil Pemeriksaan Klinis Ada Tidak
1 Demam .........\*{
2 Pendarahan/ termasuk uji tourniquit \--/
3 Pembesaran Hati ......v.,...
4 Syok .....-.r2...
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaaan Laboratorium
I il
1 Hb ...14"".4. Ia,e-.
2 Hematokrit .a4..; ...b4......
3 Trombosit (jumlah per-pl) ....t.85.. .1.k4......
4 Seroloei(Ns1) .--(*Y)---
5 Antibody
lgG
lgM

Pengobatant ,nL/ 2? tl ru
Diinfus/tidak:tanggal .Y.:!/ag-.........Jam.....1..'..... s/dtanggal
lGadaan penderita saat pulang: Hlduplmeningal tl
"f Diagnosls Xllnis: DO/DD/DSVEDS

- A I / t, u...........,20..I-1...
Dokter Yang Merawat/Memeriksa

)'r YLt^^ YV
*)coret yang tidak perlu

") DD: Demam Dengue; DBD :Demam Berdarah Dengue; DSS: Dengue Shock Syndrom; EDS: Expanded
Dengue Syndrome
 FORMUUR RUJUXAN PAStEtt tNFEtGt DEtttGUE (DD, DBD, DSS,EDSI

Kepada Yth,

Dinas Kesehatan Kab. Xotim

di-
Tempat

Bersama ini kami telah

@ikA;-\"\-
Nama
Nama Orang Tua
Nomor KTP Pasien
Alamat t^-o OL.

\-
Tanggal MulaiSakit :
Tanggal Masuk RS/Puskesmas :
Keluar
No Hasil Pemeriksaan Klinis Ada Tidak
1 Demam .,...,!vrlri=
2 Pendarahan/ termasuk ujitourniquit
3 Pembesaran Hati .../2....-.
4 Syok
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaaan Laboratorium
I il
1 Hb ..\a.rl.lt: .\2.*.as...
2 Hematokrit ...2-.9.. ..W:e*....
3 Trombosit (jumlah per-pl) ...:.(*... ....')k^..
4 Serologi{Nsl) I

5 Antibody
lgG
lgM
t?
.w..
Pengobatan :
Diinfus/tidak : tangsat )/r*.- - ....ram,......9t .*:.....s/d anggal
lhadaan penderita saat pdting: Htdup/mening3al .!
"| Dlagnosls Kllnis : DD/DBD/DSVEDS

I
': -?/" tE-", - " - " " " " " ",2o
Ilokter-Yang Meraurat/M emeriksa
4. -

d* [Vr*
r)coret yang tidak perlu
*')DD: Demam Oengue; DBD:Dernam Berdarah Dengue; DSS: Dengue Shock Syndrom; EDS: Expanded
Dengue Syndrome
 @
FORMUUR RUJUXAIII PASIE'{ INFEIGI DEI{GUE (DD, DBD, DSS,EDSI

Kepada Yth,

Dinas Kesehatan Kab. Kotim

di-
Tempat

Bersama ini kami telah

Nama Uinur............b|..............hari Jenis Kelamin ( UP)
Nama Orang Tua Telp/Hp:
Nomor KTP Pasien 2'o 6 oolo
Alamat
nr.QP-.Q.. nw.....e3.'..
Kecarnatan.........
Tanggal MulaiSakit
Tanggal Masuk RS/Puskesmas t
Keluar
No Hasil Pemeriksaan Klinis Ada Tidak
L Demam ......Y.
2 Pendarahan/ termasuk uji tourniquit
3 Pembesaran Hati ......*,....
4 Syok
\-/
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaaan Laboratorium
I il
1 Hb ..Irb.r1..... ..14..,a....
2 Hematokrit 4++..... ..4t.......
3 Trombosit (iumlah per-trl) ah bu
""r>r\"'-'
4 Serologi (Nsl) fi4....
5 Antibody
lgG .{4.....
lgM ....@....

ffi:ffiifil; : tanggar al
tu?.?... ...Jam.....r]-., h.e-........s/d tangsar
l(eadaan penderita saat prilang : Hldup/mmlnggal')
"f Dlagnosls Kllnls : DD/DBD/DSVEDS

............,20 2>. -...

Dokter Yang Merawat/Memeriksa

lk 9nA
')coret yang tidak perlu
rr)DD: Demam Dengue; DBD :Demam Berdarah Dengue; D$5: Dengue Shock Syndrom; EDS: Expanded
Dengue Syndrome
 @
FORMULIR RUJUTAT{ PASIEil INFEXSI DEITIGUE (DD, DBD, DSS,EDSI

Kepada Yth,

Dinas Kesehatan Kab. Kotim

di-
Tempat

Bersama ini kami telah

Nama Jenis Kelamin (UP)
Nama Orang Tua
Nomor KTP Pasien
Alamat
RT.............RW
il ;;;^il".kkiia***"".*"t" n... lY.P, kb Vn
Tanggal Mulai Sakit
Tanggal Masuk RS/Puskesmas
',:h!*u&;-:---:-.---*- - - -t- - -
Keluar
No Hasil Pemeriksaan Klinis Ada Tidak
1 Demam ......€-..
2 Pendarahan/ termasuk uji tourniquit Y_.......
3 Pembesaran Hati .....12....
4 Syok ..,.-.\-2,-
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaaan Laboratorium
I il
1 Hb ..'K,.t... ...1.b,.8-
2 Hematokrit ..40........ ..4o-.--
3 Trombosit {jumlah per-pl} ....t.s..4.-.. ..t.aq......
4 Serologi (Nsl) ..(il..-... *..........
5 Antibody
lgG
lgM

Pengobatan :
: tanssat .4/.t?...........tam...11.,.S2 s/d anggat
Diinfusltidak
l(rdaen p€rdcrita saat pulang: Hldup/medngat r)
"| Dlegnosls Xllnis: DD/DU/DSVEDS
, ............,20p..x.....
Dokter Merawat/Memerika

"'\' '- '''-''-'-

.....&-.Ha"^.\.iltt
*)coret yang tidak perlu
t*)DD: Demam Dengue; DBD :Demam Berdarah Dengue; DSS: Dengue Shock Syndrom; EDS: Expanded
Dengue Syndrome
-!-\ r @
FIORMUUR RUJUXAT{ PASIEN INFEIGI DEI{GUE IDD, DBD, DSS,EDSI

Kepada Yth,

Dinas Kesehatan Kab. Kotim

di-
Tempat

Bersama ini kami telah memeriksa/merawat oasien :

Nama , &..?*&|....ly.gifurrr............br......,.......!ariJenis Ketamin (1"/p)
Nama Orang Tua
Nomor KTP Pasien :'d"Hl,;?t'ib'"'t',av'aa.'t;tptap:"'9?1)""1t9P""!-eA7
';"'l#;;:;';""
Alamat ii':,t;;""'Ap'
-
"r"'--""".l""'
RT.............RW
...................Kecarnatan..........-..........
Tanggal Mulai Sakit
Tanggal Masuk RS/Puskesmas >q
Keluar
No Hasil Pemerikaan Klinis Ada Tidak
1 Demam .....Y_.....
2 Pendarah anl termasuk uji tourniquit t-/
3 Pembesaran Hati
4 Syok .....v.....
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaaan Laboratorium
I il
1 Hb ..|,C".,.X.. LG"4.....
2 Hematokrit -4.+-.-.. .48.:......
3 Trombosit (jumlah per-pl) ..4.t...... J.t..........
4 Serologi(Nsl) [Pr.....
5 Antibody
lgG tfl.....
lgM lr.=).......

Pengobatan :
Diinfus/tidak : tangsat X/*.1). ...1am.........1):3..:.......... s/d tanssal
l(cdaan pendevita saat pulilt: Hldup/merdngal tl
r'| Diagnosls Xllnis : DO/DBD/DSS/EDS

... -t.A*...,..................,20.rs-...
Ilokter Yang Merawat/Memeriksa

......dr,,.Nr,r,a .W..............
*)coret yang tidak pedu
*r)DD: Demam Dengue; DBD :Demam Berdarah Dengue; DSS: Dengue Shock Syndrom; EDS: Expanded
Dengue Syndrome
 r-\
@
t/'
FORMUUR RUJUXAT{ PASTEN tNF€t(st DC|{GUE (DD, DBD,I}SS,EDSI

Kepada Yth,

Dlnas Kesehatan Kab. Kotim

di-
Tempat

Bersama ini kami telah pasien:

Nama Jenis Kelamin (Un;
Nama 0rang Tua
Nomor KTP Pasien ,..9.e.e.49 /Lt 6.o
Alamat vl,v d
RT.............RW...

Tanggal Mulai Sakit

Tanggal Masuk RS/Puskesmas
Keluar
No Hasil Pemeriksaan Klinis Ada Tidak
1 Demam ""1s"2"""
7 Pendarahan/ termasuk uji tourniquit ..\2.......
3 Pembesaran Hati .....t2....
4 Syok
\-/
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaaan Laboratorium
I il
1 Hb ..{,4... .J+.d.....
? Hematokrit .4Ir;.c.: .4.r.......
3 Trombosit (jumlah per-Ul) ..il.1..,'..... .{e.1........
4 Seroloei(Nsl) ..(.f)........
5 Antibody
lgG ..@.-..
lgM ...s4......

Pengobatan:
Diinfus/tidak : tanggal 4 /, l, rrm t+. s-a- s/d anggal
lGadaan p€nderlta seet pulilt: Hlduplmerdngal t)
"f Dignoels Xllnls: DD/DBD/DSVEDS

f /,^ 2) zn L,
Merawat/Memerika

l^-tY,,,,-
')coret yang tidak pedu
r')DD: Demam Dengue; DBD :Demam Berdarah Dengue; DSS: Dengue Shock Syndrom; EDS: Expanded
Dengue Syndrome
 @
FORMUTIR RUJUf,AI{ PASIET{ INFEIGI DEilGUE (DD, DBD, DSS,EDSI

Kepada Yth,

Dinas Kesehatan Kab. Kotim

di-
Tempat

Bersama ini kami telah

Nama Umur............b|.............
Nama Orang Tua L+.u- O+urmov"ut> . Telp/H

Nomor fiP Pasien

Alamat

D.Veh
Tanggal Mulai Sakit
Tanggal Masuk RS/Puskesmas
Keluar
No Hasil Pemeriksaan Klinis Ada Tidak
1 Demam ....\2....
? Pendarahan/ termasuk uji tourniquit ...{.......
3 Pembesaran Hati .....t-(-...
4 Syok .....J....
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaaan Laboratorium
I il
1 Hb .'.llr.S., ....t1r8....
2 Hematokrit ..3.,s.,S., ..h.4..._
3 Trombosit (jumlah perlrl) ...Io.s...r. ..tl.a......
4 Serologi (Nsl)
5 Antibody
lgG
lgM

ffilflil[:;: tanggar 4/r*'j? ,s^* .. ...W...:./r..l .: s/d tanesar

lGadaan penderita saat pulflrg : Hidup/menlnggal ')
'r| Dlagnosls Kllnls : DD/DBD/DSS/EDS

s/^ -,
.........,20.J!3..
D"r^r/rh; Merawat/Memeriksa
........&-:..V..1r*....Sr.1| .
rlcoret yang tidak perlu
*r) DD: Demam Dengue; DBD:Demam Berdarah Dengue; DSS: Dengue Shock Syndrom; EDS: Expanded
Dengue Syndrome
 @
FORMUUR RUJUXAI{ PASIE'{ INFEIGI DEI{GUE (DD, DBD, DSS,EDSI

Kepada Yth,

Dinas Kesehatan Kab. Kotim

di-
Tempat

Bersama ini kami telah

Nama
Nama Orang Tua
Nomor KTP Pasien ,...I.
Alamat
\<- )
.RW
.......Kecamatan
Tanggal MulaiSakit
Tanggal Masuk RS/Puskesmas
Keluar
No Hasil Pemeriksaan Klinis Ada Tidak
1 Demam ....v-....
7 Pendarahan/ termasuk uji tourniquit ..€........
3 Pembesaran Hati
4 Syok
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaaan Laboratorium
I il
1 Hb ...t4...... ...\4.,.(-.
2 Hematokrit ...4t...-. ...4..t1*..
3 Trombosit (jumlah per-pl) ...12d..... ..4&...,.
4 Serologi(Ns1) ...{_kJ....
5 Antibody
lgG
lgM

Pengobatan:
Diinfus/tidak : tanggat ..l./,'l?..:....1.r...,...1L.:J::.... s/d tangsal
lGadaan penderita saat pul*r'j : Hldup/menlnggal 'l
'r| Diagnosis Xllnis : DD/DBD/DSS/EDS

......,20.71.....
Dokter Merawat/Memeriksa

&r.{V,tnr.. 7oA.
'lcoret yang tidak perlu
'*)DD: Demam Dengue; DBD :Demam Berdarah Dengue; DSS: Dengue Shock Syndrom; EDS: Expanded
Dengue Syndrome
 F,ORMUUR RUIUXAI{ PASIEI{ ll{FCtGl DETGUE (DD, DBD, DSS,EDSI

Kepada Yth,

Dinas Kesehatan Kab. Kotim

di-
Tempat

Bersama ini kami telah

Nama Jenis
Nama Orang Tua
Nomor KTP Pasien
Alamat
nAb.L tcb.
Rr...?4...Rw.....1..........
...........Kecamatan.....
Tanggal MulaiSakit )9
Tanggal Masuk RS/Puskesmas
Keluar
No Hasil Pemeriksaan Klinis Ada Tidak
1 Demam ......\z
7 Pendarahan/ termasuk uji tourniquit ......\,/*..
3 Pembesaran Hati ....-.{2...
4 Syok .....!_Z-..
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaaan Laboratorium
I il
1 Hb .....r9... ...t.4.....
2 Hematokrit ....b.8.... ..4t....
3 Trombosit (jumlah per-pl) .....t4.r..
4 Serologi(Ns1) ...(*)...
5 Antibody
lgG
lgM

Pengobatan
Diinfusltidak : tanggal
:
D
Xeadaan penderita saat *)
*| Dlagnosls Kllnis : DD/DBD/DSS/EDS

I
......5-1....1.+..................,20.2e....
Doktdr Yang Merawat/Memerika

b
... te.....
trA,^.
-..........
ke .
*)coret yang tidak perlu
*r) DD: Demam Dengue; DBD :Demam Berdarah Dengue; DSS: Dengue Shock Syndrom; EDS: Expanded
Dengue Syndrome
 @
FORMUUR RUJUXAN PASIE'{ II{FCI(SI DEITGUE (DD, D8D, DSS,EDSI

Kepada Yth,

Dinas Kesehatan Kab. Kotim

di-
Tempat

Bersama ini kami telah memeriksa/merawat pasien :

Nama , A'rs-..Et.r*.t,'t:........... umur..........,.b|..............hariJenis Kelamin (UP)
Nama Orang Tua ,...9n......T$-ii'.gn*i.............. rerp/Hp:. ..b.8...9.{.*..)8.c.A.d}t
Nomor KTP Pasien
Alarnat ;::V*A: P-AffiH::

Tanggal Mulai Sakit

Tanggal Masuk RS/Puskesmas
Keluar
No Hasil Pemeriksaan Klinis Ada Tidak
1 Demam ......\4..
2 Pendarahan/ termasuk uji tourniquit ....L2......
3 Pembesaran Hati ....x./-..,.
4 Syok .....\2.....
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaaan Laboratorium I il
1 Hb ..1.4., o-. .1.hL....
2 Hematokrit .4.e ...4.$....
3 Trombosit (jumlah per-pl) ..I{..s..,. ....t4-._.
4 Serologi (Nsl) ..bY*, 1...
-=v
5 Antibody
lsG
leM

Pengobatan :
Diinfus/tidak : tanggat 4 1,,#
...ram....3'):..[-D- .......... sldtansgal
lGadean pcnderita saat pul*tb: Hidup/meningal ')
.'f Dlagnosls lolnls : DD/DBo/DSVEDS

Merawat/Memeriksa

......&-.Mr*+..-h4..,..........
*)coret yang tidak perlu
*) DD: Demam Dengue; DBD:Demam Berdarah Dengue; DSS: Dengue Shock Syndrom; EDS: Expanded
Dengue Syndrome
 ,t iflE.@
FORMULTR RUTUXA|{ PASIEil lNFEl(sl DtilGUE (DD, D8D, DSS,EDSI

Kepada Yth,

Dinas Kesehatan Kab. Kotim

di-
Tempat

Bersama ini kami telah

Nama
Nama Orang Tua
Nomor KTP Pasien
Alamat :...3!-...QH*..:b...
Rr.p-1.,.....Rw.. V-,t^Y
b.asffi
Tanggal MulaiSakit : ...
Tanggal Masuk RS/Puskesmas :...,
lb.
Keluar
No Hasil Pemeriksaan Klinis Ada Tidak
1 Demam .,,..\-/-.,
2 Pendarahan/ termasuk uji tourniquit
3 Pembesaran Hati
4 Syok .,.J*.
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaaan Laboratorium I il
1 Hb ...1o"9.. ..t.ftfr...
2 Hematokrit ..1/,.4.. ..3.{.......
3 Trombosit Uumlah per-pl) ..1.r.6-... ....8s-..'..
4 Serologi{Ns1) ...{1r......
5 Antibody
lgG
lgM

ffi:?fff:;:tanggar .d.l*'-.?..ram .?!..:.tl: :. s/dtanssar

+)
Xeadean penderita saat pulerg: Hldup/menlnSSal
r.f Dlagnosls Kllnls : DD/DBD/DSS/EDS

.a ...,20.23.....
Dokter Merawat/Memeriksa

....*r.M*x......3+ fi ........
rlcoret yang tidak perlu
r*)DD: Demam Dengue; DBD :Demam Berdarah Dengue; 055: Dengue Shock Syndrom; EDS: Expanded
Dengue Syndrome
 V9
FORMUUR RUJUt(Ail PASTEI{ tNFElGt DEI{GUE (DD, DBD, DSS,EDSI

Kepada Yth,

Dinas Kesehatan Kab. Kotim

di-
Tempat

Bersama ini kami telah

Nama
Nama Orang Tua
Nomor KTP Pasien f*t"-"
Alamat

Tanggal Mulai Sakit

Tanggal Masuk RS/Puskesmas :...
Keluar
No Hasil Pemeriksaan Klinis Ada Tidak
1 Demam ...\2......
2 Pendarahan/ termasuk uji tourniquit ..v.........
3 Pembesaran Hati ....\,/-......
4 Syok ..J.......
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaaan Laboratorium I il
1 Hb ..'lt"..2"'. 1.1,t"..-.
2 Hematokrit ...4*.... -a..fl'-""'
3 Trombosit (jumlah per-pl) ..0rh,.. -.f.6...-.
4 Serologi(Nsl) ...w-..
5 Antibody
lsG .t*/......
leM .@..
Pengobatan: F / Y7
Diinfus/tidak : tangsal ,|4.X.............san....1.1.t..!.*........ s/d unggal
l(eadaan penderita saat pulnrg: Hldup/menlngal
rl
|l) Dlagnosls Kllnts : DD/DBD/DSS/EDS

/
.....b./....t.1*...............,2o?.h.,..
Ookt4 Yans MerawaVMemeriksa
t
,\"-(s"rx,.fV^ dk-
*)coret yang tidak perlu
*.)DD: Demam Dengue; DBD:Demam Berdarah Dengue; DSS: Dengue Shock Syndrom; EDS: Expanded
Dengue Syndrome
 7sr7ry
rmrrtEnrrtEmm:Fo,EEaf
I!D.d.IUr,

Ohrlrffiffi.*afhl
*
T#
lrrarhlHdh g6
Xrr
rkHTrlr
XffimEhn ?Vabi
llrt* f'r

,9

TS llclFancrkrrffi & Tf}

L Omr *Mn.
2 I#n rumn*ciblllh* * -*k**
3 HmlS re ry.
a s tSh#n
--
Fancrtrm l"Sorab*rn I B
-
1 lt -)g"tk
t tlffi
-ffi5

, .t4tli1. *
3 trddt mlrlrf * az. *
I rr#f,btl * #

5 rilo*
F #--.

H #

hepht: # .lz-1} lo'1o

mfirr&t:tnlil qfllr{ilffi
l*rmr:r*,rlH*h*lt.l
.ttfr*D:fffiU ( t{a*,^ c )
lgHP qcTJ

#
oettrrFm/Hlgb
frF4.ff#@ffi--

lucxtt?fr
-, birn oins m ffi
gpl H UIe rtr *.*Stu r*hrd
ffi ffiolrguleo
fr;:ffi
 ErHrlnnrrmrm-Ft,n,qlEll
;cp.d.Iilr, oc,84s2

Ohrlrfi;S.i*r
dl.
r#
llrrchf hrn*ar tl
frp
rhETrr 999 Tdor
Xcr:l?EIn
fhrt
rcrB.
TilC*filtrE 03-tg -2\
Tqilrk* -
LI '.J
llo & TEt
t Drrl -,Mn*.
2 re
3 Mrrerar lfrd * \2
t-/
1 # €--
t5ftnel&rr
Fmcr*r* Liloratorlrn I I
- jJgir-
1 ll -JL3-
I Tffi A\
fr .,5n--.
3 -9.6--. -j1-
I ffir Xl$ Irsth'D #

5 rfrd
E6 .GF.

rt - ffi.

h[ffitr: 26
gffir/E:tilIil lrnEtrtl.!!-#
*rffit rrhfrlHlhrfrrt!l
slQrCs:DQr[efryB
olB
Dohrr*affcrffihrancr*r

ffiffi oD ffi affi ory B Lf,Elho*ffi u eFfi

HlE}m
 ilrr:nnnr;nxr:F,c,qla
I€Dd.TilL lo7te,
Ohhffir*.IC3r
dF
Im
lrrmehlHdlt
l-E
fErClCTrtr
XffiffEIn
h
rr--9arg--91-* hu\u ufioro
fnQn
rilJmidt*
Trgilra.d,nift*ralc
tb llChcdlranII* E IH
, DM 'L-/ ffi

2 Srffim/un*llbruh* re
3 h*aratHrt #

a * , -v-,,,.
]5fhr&rn
EnlrturaL$ortltln I n
1 r$ -J3uJ- _H-l_
, tffit *39.* ..-*.--.
3 Trcdd{lm$FrI} re +6 *.U
1 t mld$hll .tgrry.t @

5 rfro*
ffi ffi

TT ffit ffi

rH*ff:
mdU:tilIil rt.
#{t!ryI#
1
.?Ure*ItrT: Dq/DryEryG WV,

07 tz
DftrrEiruffin anslt
h IL

ffiH orffirffioqrctrry$ois.hqnearr.lr
f,-lFilG
 ffiltruSrrrmmlEF,uD,q,Et
&fd.Tilr, b7041
OhrhEIdLI*r
*
Ic
tgtarhlhrilUlt pth:
ffn 22 ffir @
tEtr$rCTrl
XffiIlPhln
rh ffi
rrflmr-l*
TqrEeIJ}rsu
llo lbrlFrnaftaoffi E ffi
I Ornn ffi

2 ffia/Umua$urrle* re F#

3 SrralH # ffi

./
a * re
lHfintu
EnsftmLSorabttm I a
-
1 s
7 lldt . 4T'-
-JS.J-
3 Trodd0rdf D!t{$ -*
tt t rold{tr$ ---ESIb re
5 rfr*
sH .-----.
*. ffi.

ktrsh:
mdn:qil
mfrffiI
.1qf*CS:
1
P 11+

.iI-.,-.-9-. iq?F*.
eXrAHffiftraastcr
frr'
lsr:Xll*?rt
.1 ot L;n urrs ogo arlrr m 0ry B r* Sho*SrG * EFtd
[qFilE
 ErErrum;fr;nr:lqE,q,E
Ien d.$t 2s)6So
Ohhfr;rtImr
*
r#
trmhlSdlr
tm lr .r 23 ,, llrt
t2
,r* {ti6
taanClrqTrr
Xdrfl?Er
rhil ffi e8'

r{J*i.tt#t . ob - tv- 2o2\

TrIdk*
ilo lHhcrkmffi & IH
I Om ..rva. ffi

2 ffiUan*tculrnh* ffi ffi

3 k*clrealS *
tt * #

lil?htu
FmclfurrElrhor#tm I $
-
1 r$ --H.\-.
I r5*t *&.- -ffi
*
3 rnddtldF{} 6E-. F*

t tctoldfllltl * *
t rffoo
16 *--. tre-

rll -*. -*.

IrCptff: o8.:o
offidlEt:Hil {rrryl#
nrFrrffirrHsHlhr*lrt.l
r.lol!*il:qffisrrh
o7 12
oeilBtr#lktt
ft. \\hpon
or.+--*@#ffiffi*

-luugcFt
.a re br;n DrlE O39 frnn !ff[ Qq trl& h1t $o*$ius e eFd
HEila
 z, ?t Zj
f,ilrrrllmriEm-:FD,0LEE,
Icn d.Tilt
Ohrcffir*.ifrr
*
T#
lmrm.Htrildh
lrr
rhorqEn
xffifl?ffi
fhri Hil,'{
n...*...fi$.-eJ*
A hiltr utara
TCtlmrds*t
T{f rarc* ,m4- tL - ze 1
t-! ')
llo }ICFsmcrkrrtfrnb E rtf'
, Omn \-< ffi

2 I#tlm*qtrgl$* ffi

3 ffirallrff .*
a * e

lSftinrh
FmclftmL$raB&n I R
1 rl -tga3
7 I*t -Ak*. ,:r'1.-,
3 Troddff#o!rr0 nQ,-. *{*
a trnldfir$ Pnl;lt'l -e

3 fnfrdr
It6
rt --*.
-*ffi

EqSfr: 'L-L\ r. lL
ffi{U:til1;C #iryl{.re-*-
I*frffir: rhrsHfrrtrtl

?
-;--.J.3
..9 ,'8 0.1..
oettrmrtrailratffi
Or. ?aU(r'€tru \r6ltrd+4 5P.?D

ffiIIffiDlD ffioqruBHtl$o*ffieerrd
CqE@
 mmr: ruHlrriEmmr Fq, D, qffi
:cntYilL ;E19 Bt
hbffir*.tfrl
+
Trm
l;rrn.hf hddr
f,rr fchnh filt
hfirlTrr
fffiftPEfn
rh
rr-Arry-9!* rr,\rv
hilr,r sehbl
TICmdrt* .6
ffi

Iqrrlh*ffrlt*mnr -12- 9623 *

-tL
Ilo lhCbcrkroffi & H
t Om *
2 I*Urlln*fhml* *
3 Hsrerl{d t-/
s
ffi

a --.-!!. t/
lShefui
Fmgftm L$orab*;n I n
- -
1 r} -rk-E- ffi

Z r5ffi .-[q,]...
3 TruddffnfSF{d - 1f--. ffi

1 rd&11 re
3 ffi
ts ro5t'HrF
.da ffi-

H ^5SqHF

Hffi: B.t9
mryte:qil lrtrylffi
I*rffirr
r?HI*CI:
1
Dnr
07&
DerrBrffiil;t rlln
Pc- \Yhuon

ffiE3
f,rlFlE
rDDffi!ffi*u*rrr*dffiuapfi
 mnt nuxfit BiIr m mr FD, DD, EEol
Xep.delut,

UrcfaffiX&.Xffir
*
TaD.t
hramHH* i -{h''.
llga. lhr*-.tf,---M xffii6.h,
faenOmlTtn r \n\

I{awIlPE*n
rM U
\.^ 9 f-l
\c,( f aPr2

Tetdrftdds#t oLv
TnUdrm*fryA*snr
ib r& nd*
I Oennn @

2 rradrrsmf@ v
3 t'lr{
a s @

lHnemcrftro
Frnrskmrl"Sorffifum I fi
I t
-&F..-.
<.2 Jk"/*
7 *JVL* -Ll.L. *
Ib
3 -L13--
pnsdlS
{
5 rltr50dr
6 @d..-t

tsill -.#'

Pcqobrim: \L- Zt 20.o

OffirE*:tergd e;l-- rffH|:dd-
tffi1
I*rf;arilrrdltql:
.1trn*nr ,Wlurffw /QI/

t / .Z
tl.- t1-- 5

DottrYry t*aeWfimsttr.
1^. lL/ic-,A LeS+a r r

ffortyr;lfiPqf,
:Drmn 0cdr{r Ottr'ry 8& enfil Shod ffi CO8: En*drd
..1 m Drart Dt{C DaD
O+refry*cr
 7P/2 z 6

ffilt nu;rl m m mI FO, DD, EESI

[€D*IUt,
[XnG*lr*.rraf$. f*t
*
T@
hrsmhlStlHr ,c*
itrat Xleha*t t@
flrrr.(lrrTu.
XawnPhnn
rm r 6;o Z bovarfi lpoA t
xr-Zkary*-Z*
@-ffiD?
rildtAd{S#t 24
Tslr[dle*E/h*cslrc
!b ildFrmcrkoclffi Adi T&
I Dcnmt
7 @

3 Fcsrbcsxm ffrd
{ s --g
#

llrd Femcrereo
Frmtrftegt L$orffit n I ll
I l* :L?,a-. _yt&*.
I llffi tu. <Z -A1*
3 TrodocftlttffbDGr{t} Jp.* ;2L*
rt SGr#lllt$ a.e5iils .*8.

5 Ail{Soq
16
tsti -.-#..

Pafob#t:
Dilrfirrod*:qIS - t7 -L7 ( I rfdtrtpt@r
trtffifrL: DqrEqrq/cDo

*e-.--.?'*-*JO**
Ir&rYrf mcr*$fancrror
qJ iner trS-tC',j^ i :V A
D(t
rlurrfmtH(grtl
..1 m Dcsr DrG otD :ormrn lfis1|; oqg 6e hnnf sho.r ffi eL ena*d
O4l*$*xr
 )aLlg )t
ffinc tr rtftr fxnr re ffir FD, Ef,E), llsi[ool
feg.efit
mtil;.fttgIS.Igltn
dl-
TctF
hrennHffi Htnsrtctilsr/hcrmPdqr: .
*ffiff
.,-

itam
*rmrOnn3Ttn
faflwllP&t
AM r\ 9,,, ,ro\ h,-tlo
nr.ak**-€,;L* neuF
T.4IelrAddS.*tt
Trf,lnl tia*n$/hs*rslts f 2o2

fb IFesctk solhts lde nd*

\//
1 trcrmr --.La*-
2 hadrrhm/ lrmu* ut Bilnililrf '\Z**
3 fttt*ccrgr iS
1 $,ok ffi #

lHhcrftrrt
Fsnskerm Lrborffirtt I fi
1 r* -.r"5.1-. *k*
I lleuffi *4L* :-"4*.
3 -..;;,-. *-94*
tt gcr#ltlrll
5 rmeody
rt
frtfr

Ptqot*t: 'zj lt.t6

Ofm#UO*:untlil o\ -(L tG
,dtrct'---
Irrhfraarnrrt
.1uf*ffi: lr.xrtffi1
Dqtrqrle*E
CsT ^ tt
Irdor Y*rf ltGtlGnicrttct$Iir
pr
fnaosiq rcq. 5t? A
'folayr;tHprtfi
ol g& Ormmr DGryC DID..trrmrn !;ffir DG166; Ee eafl'G Sfiocf ffi S: Eryaft]
OlrqlrS@smr
 mr;nfimrilIFmIrE,qr,qffi
Icp.d.lllt
"31JC|6
hhffiS.ffir
*
Icrlt
tr*rnrhf hddh
fa.r {v6
rk(}iltTt
llffiIl?ffi
rh*
h.r\v
rilCmddg
T'Uilraa*rqA*rnro .V 12- 2023

llo lhclFrmcrboffi E ffi

, Omn ,,Y--.
I mnfHn*dHrh* re ffi
l-/
3 HsenlS ffi - q---.
I *
!5htu -.J/.,.
rc

Fmsftmlr0reb*ilr I s
1 IG -IAJ'*
I rh*t , zl,;--
bZ
3 Tpddfi;thr!r{r} *
4 tcrslojltlr.$ * #

3 rfroO
ffi - **c

tr -EI- ffi

heffi: 02
Orfrr/U:ql
Stffir:l*:Hhr*t1
*ltr*D:fmfqrtEr pHF

olD )
eXrCffirffirllrffi.tftt
h.
tucgtt?rt rffi Oqre EI$ hfp $o*$rtuq B?r'd
1 m il;i atllt m m 3tr*
illEilEB
 ilHrnm;HfHffFlq,qffi
:e.d.IUr, 2rg6 E
firhffiIA*frr
*
Tm
brrnrhlhd* u
tffi
hOanfTrn
XffiIlilIB
h rt
rf}.

T{rilm{Natdt
T{ililh* - 2c9
llo lhCflnrkrtffi * TH
t Om *€k
\-/ ffi

2 fffim/Un*rturr$C* re ffi

3 kilcrer llrff
{ s €€-
lHRnckrn
ffi
(--

hclfosrLdor#m I s
1 s --E'OL -g*7-.
I tlu*t -. 4t--.
3 ToddfhrEsldil -nL-
--P -. -ss*
4 {nd$ re

5 f6o0
Il5 --
-ffiBE E*FA

rill -NEtIgHT #.

heilfin:
fimryet:af rriryl--
sltnn:IqEf*silcrlH/hr-t1
tu
DHr

&}lrt*rrGfrfams*r
Dr. Urtra

ffiEIffi Dre ffi !ff onq s.* nrr lro*ffi * epd

tl;Fffi
 mrl pDrErEE
rcg.d.Tilt 384N74
Ohrfcffif*.I*r
*
tr*
trrranhtffi*lt
trn Irhfr
far*OrqTrn
TffiTjIPEIn
rh*
r*lilmfit.Ht
Idrar*ffih*mnl
IID llCFaqkalhb & n&
t 9m .* ffi

2 naffirdurln*utrsrh*
3 S;alS tV--
s
ffi

1 re *LZ*
lH?Enrrtrm
Frnclftm L*oratuhn I s
1 il _rad- --lzs*
e llffi -.?tr .
--2**
3 Troddfir#DtFdl rf l_. ---E-
4 J&t ilbrl t+\
.--5.4- *
5 llfisdr
E6 ffi-.{a @*-.

H
helffi:
mrtlLt:El|t rr- 2,oo #{Efel#
;Ecilfrrhtd1
rltrffi:DqpryryE pHp

olv
Derl|{lrffmilfrr*lr
pc. tlfhq

ry*Xlffi D ffi !** o* rr.ft *.r $o* geq ro eFd

HEilc
 f,ilrrrnlprr Fq,D,qlq
:cfd.filL s7>72
Ohrfsffi;IdLI*r
*
T*
tlrcmrhlffidl l*:
frrn
rkUrqTe
tffi:l?;*n Lo@re{-
h
E? EOt
rCJ*i{tff 03-
TuflHHfrrftmnr
ib ihilFrndfraXhb & l-/ TH
I Dsn * ffi

2 ffin/ts*l-r*rtbn$c* re * L-/

3 Saralld y'---.
1 * # . nlr/ n..
lUhnrftm
FmgiEmL$orarUn -
I R
1 ts _VA- -Ja{-
z tffi *b3- --fl*
3 fr#c!+rll .. tr-. -3t*
+ tGmld{Xdt} re

3 rftoo
ffi ffia

H
FrCph: cts-D-2\ tl,09
ffiryU:tqjil r/dE11*@
stHlCH:ffiU racrlHlhrfirt.t
I*fffir:

^,
,--.ol-r-*q .& lz.
DerErrffi*trilb
Pn Heru

ffi xIffi r {m !ffr Hr ur orfF rrd gr&q u eFd

ilrt=EFn