DAFTAR CHEKLIST PERSIAPAN RUJUKAN

RUANG TINDAKAN GAWAT DARURAT

TANGGAL :

NO RM :

NAMA :

TANGGAL LAHIR :

ALAMAT :

CHEKLIST
NO KELENGKAPAN
ADA TIDAK

1 Alat Transportasi ( Ambulanc )

2 Menghubungi RS tujuan

3 Petugas pendamping

4 Pendamping pasien
Resume Medis - Informed concent - Persetujuan RS tujuan -
5
Form monitoring selama dirujuk
6 Kartu Identitas Pasien

* KTP

* BPJS

7 Therapy yang telah diberikan :

* IVFD :…...............

* O2 :……...........

* Injeksi :….............

* Obat Suppositorial : …...............

* Obat oral : 1…..........

2….........

3…..........

Petugas

( )