PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGSARI
Jl. Ki Sabalanang No.01 Telp / Fax (0231) 8820330,089615109858
Email : pkm.karangsari@cirebon.go.id Desa Karangsari Kec.Weru Kab.Cirebon Kode Pos. 45154

CEKLIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :
TANGGAL :
ALAMAT :
NO RM :
TANGGAL LAHIR :
NIK :

N CEKLIST
KELENGKAPAN RUJUKAN
O ADA TIDAK ADA
1 Transportasi rujukan : ambulan    
2 Petugas medis yang berkompeten dan    
  terlatih yang mendapingi pasien    
  Sebutkan (nama tenaga medis) :    
3 Keluarga yang mendampingi    
4 Surat persetujuan rujukan    
5 Form rujukan + resume medis    
6 Menghubungi rs tujuan    
7 Jaminan/asuransi kesehatan, sebutkan :    
8 Kobat-obat :    
  lv line    
  O2    
  Lain-lain :    
       
       
       
       

Cirebon, …………..…………20…...

Ttd Petugas

(………………………………………….)