DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES

PUSKESMAS BOJONGSARI
KECAMATAN LOSARI

Jl. Raya Bojongsari Kec.Losari Kab. Brebes Kode Pos 52255 No Telepon : 087831229990

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :

TANGGAL LAHIR/UMUR :

ALAMAT :

No KELENGKAPAN RUJUKAN CEKLIS

ADA TIDAK
ADA
1. Transportasi Rujukan
Sebutkan..............................

2. Petugas yang mendampingi berkompeten.

Sebutkan...............................

3. Keluarga yang mendampingi

4. Surat persetujuan rujukan
5. Surat Rujukan + resume
6. Menghubungi RS tujuan
7. Jaminan /asuransi kesehatan
Sebutkan..............................

8. Form Monitoring Rujukan

9. Obat-obatan :
I.V line..................................
O2.........................................
Lain-lain...............................

Bojongsari,..............................................20

Ttd Petugas

(........................................)