PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIEURIH

jl. Cieurih no. 05 Desa Cieurih kecamatan Cipaku

E-mail : pkmcieurih10230902@gmail.com
CIAMIS
Kode pos: 46252

CHECK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

NO KELENGKAPAN RUJUKAN ADA TIDAK ADA

1. Transportasi Rujukan,
Sebutkan........................
2. Petugas kompeten yang mendampingi,
Sebutkan..................................
3. Keluarga yang mendampingi
4. Surat Persetujuan Rujukkan
5. Surat pengantar Rujukan
6. Menghubungi RS tujuan
7. Jaminan Kesehatan,
Sebutkan................................
8. Obat-obatan/ terapi
 IV line..............
 O2.................
 NGT..........
 Kateter..........
 Lain-lain...................

Ciamis, ........./........../...........
Petugas,

(............................................)