PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA TENGGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOLOMPAR BELANG
Jl. Kismis, Desa Molompar, Kecamatan Belang
Telp: 082189923387 Email : puskesmasmolomparbelang01@gmail.com Kode Pos :95697

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :

TANGGAL LAHIR/ UMUR :

ALAMAT :

NO KELENGKAPAN CEKLIS
RUJUKAN ADA TIDAK ADA
1 Transportasi Rujukan
sebutkan……………………………..
2 Petugas yang mendampingi
berkompeten
Sebutkan …………………………
3 Keluarga yg mendampingi
4 Surat persetujuan rujukan
5 Form Rujukan + resume
6 Menghubungi RS tujuan
7 Jaminan/asuransi kesehatan
Sebutkan ………………………..
9 Obat-obatan :
I.V line ……………………………
O2…………………………………..
Lain2 ……………………………..

Molompar Belang,...................................

Ttd Petugas

(………………………………………
…)